Introduction de Michel Lecornu :
Sous-directeur de la CPAM de Metz,
37ème promotion du CNESSS

La reconfiguration du réseau est-elle un clapotis de surface ou une lame de fond ?

Est-ce un raz-de-marée qui balayera à tout jamais nos nobles métiers de managers et nous portera, et nous déposera, jusque sur des cimes insoupçonnées ?

En relisant les interventions de nos collègues, je cherchais frénétiquement la cause de ces évolutions programmées : progrès pour certains, révolution pour d'autres, fin du monde (ou plutôt d'un monde, le leur) pour ces derniers.

Ressortirions-nous la guillotine pour "découper" les derniers barons ? Ou bien est-elle déjà dressée sur la place du marché (avec un grand M).

Pour en revenir à la cause, sans aucune certitude sur le marché, je pense avoir trouvé la bête, gambadant déjà depuis quelques années parmi nous : la COG : organisme génétiquement contrôlé.

Plus sérieusement maintenant, nous nous sommes réunis pour réfléchir en cœur, et avant de passer la parole à nos collègues, nous entendrons certainement tout au long du débat ce mélodieux refrain : Rationalisation, processus, productivité, bonnes pratiques, échanges d'expérience, économies d'échelle, régionalisation, mutualisation de moyens, objectifs, efficacité, efficience, client, certification, complexe de Bruxelles…

À nous, peut-être, d'aider les décideurs, les vrais, en plaçant les bons curseurs aux bons endroits. Régionaliser quand c'est pertinent, efficace, nécessaire et privilégier la proximité pour les mêmes raisons.

En conclusion, à nous de définir enfin les mots qui conviendront le mieux à nos métiers d'agents de direction et à leur devenir.

Bon sens, clairvoyance, responsabilité, anticipation, précisions, guidance, gouvernance, …, raréfaction, extinction ?

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Intervention de Jean-François Hut
Directeur adjoint de la CAF de la Marne
(31ème promotion du CNESSS)

Introduction :

Quand on voit le sujet, on se dit que la politique de mutualisation est, en effet, un sujet qui va avoir dans la vie des caisses une importance croissante. C'est un domaine en constante évolution. Et hautement stratégique et politique. Aussi, convient-il dès à présent de rappeler qu'il ne s'agit ici que de la vision d'un directeur adjoint de base sur le sujet, sans prétention de faire le tour du problème. Ce que je vous présente ici c'est ce que j'en vois, ce qui semble se dessiner, ainsi que quelques réflexions qui, comme l'on dit, n'engagent que leur auteur…

Ceci étant posé, on peut y aller et considérer que c'est une dimension qui a tendance à être de plus en plus présente dans la stratégie de la Caisse nationale des allocations familiales, et partant, dans les stratégies des caisses.

Il est intéressant de regarder ce qui s'en dit dans les conventions d'objectifs et de gestion qui lient l'Etat à la CNAF et la CNAF aux caisses de base et de noter l'évolution des termes.

Prenons en effet la COG 2001-2004 : on y trouve deux références à la mutualisation :

Dans l'introduction :

"Cette convention porte une série d'exigences : celles de l'efficience et de l'opérationnalité. La rationalisation des processus de production, le développement des outils informatiques autour de la maîtrise de la relation de service, la valorisation des bonnes pratiques, le partage entre les caisses de certaines compétences, doivent permettre de dégager la productivité nécessaire pour améliorer la qualité de service à l'allocataire."

Et dans le chapitre "Accompagner les CAF dans une dynamique de la qualité et de la performance" :

Mutualiser les expertises et les bonnes pratiques entre les CAF.

"En complément des initiatives déjà prises par les organismes pour mettre en commun certaines expertises, la CNAF finance des emplois prélevés sur le quota de remplacements prévus au titre de l'aménagement et de la réduction du temps de travail afin :

• d'aider au déploiement des modèles, des outils et des bonnes pratiques référencées autour des processus fondamentaux de gestion,
• de mieux couvrir certaines expertises : gestion immobilière, gestion des marchés, audit, statistiques, etc…"

Changement de décor avec les travaux préliminaires de la COG 2005-2009 : dans une note de la CNAF présentant les "grands dossiers susceptibles d'être approfondis", on trouve un chapitre "l'organisation des fonctions et des territoires des CAF", où sont évoquées les économies d'échelle de la branche, les changements pour un meilleur fonctionnement en réseau : rapprochement entre CAF, mutualisation de moyens, fonctions communes.

On voit donc, d'une COG à l'autre, une notable évolution. En résumé, dans la COG 2001-2004, la mutualisation est présentée de façon "soft" : c'est essentiellement une ardente obligation, plutôt théorique et un domaine sur lequel nous reviendrons, le partage entre les caisses de postes financés par la CNAF dans des domaines très particuliers. Dans la future COG, c'est beaucoup plus directif, avec en toile de fond la question du regroupement des caisses, voire leur fusion, débat qui ne sera pas sans conséquence sur la façon d'exercer notre futur métier.

Ce décor étant planté, je situerai mon intervention sur deux aspects :

1. Quelle est la traduction concrète de la mutualisation dans une caisse dite "de base" ?
   Et pour cela, je ne peux qu'évoquer le cas que je connais le mieux, à savoir la CAF de Reims. Il n'a pas valeur d'exemplarité en la matière. C'est une caisse comme les autres mais elle a l'avantage d'être la mienne…
2. Quelles sont les perspectives de cette évolution prévisible en matière d'activité sur les agents de direction ?

Premier point donc :
Qu'est-ce que concrètement la mutualisation dans une caisse de base ?
La mutualisation, une idée qui fait son chemin.

Je dirais que si le terme est nouveau, l'idée qui la sous-tend est loin d'être une idée neuve.

Terme nouveau car en regardant dans "le petit Robert", pour savoir un peu de quoi il s'agit, on a la surprise de voir que ce terme n'est apparemment pas français. On a le "mutualisme". On a la "mutualité", le "mutisme" et la "mutinerie". On cherche en vain la "mutualisation".

Alors faute de mieux, on peut proposer que la mutualisation soit le fait de faire passer un risque ou une dépense à la charge d'une mutualité ou d'une collectivité.

Et dans cette conception, c'est loin d'être une idée neuve.

1. La mutualisation n'est pas une idée neuve :

Je passerai assez vite sur le premier point mais qui est quand même tout à fait fondamental. Pour moi, la première source de mutualisation, c'est bien la caisse nationale. Pourquoi ? Parce qu'en termes de politique ou de législation, elle joue un rôle directif central et que chaque caisse n'est pas amenée à reprendre le Journal Officiel pour se dire comment diable elle va pouvoir appliquer le dernier décret en date.

Dans cette conception, le système informatique joue, lui aussi, un rôle central. Personne ne dispose de la compétence pour créer les applications qui vont permettre de mettre en œuvre ledit dernier décret en date. Et donc pour nous, l'une des principales sources de mutualisation, c'est pour nous le CERTI de Valenciennes.

Autre domaine important, en termes de charges de gestion, les trois caisses de Reims (CPAM, URSSAF, CAF) sont gérées pour une union immobilière qui prend en charge les dépenses de notre bâtiment commun (chauffage, entretien, etc…) ainsi que certaines charges communes : depuis très longtemps, par exemple, les marchés style assurances sont mutualisés entre les trois organismes et les dépenses réparties en millièmes.

2. La mutualisation est un concept qui s'est étendu ces dernières années :

Sous l'impulsion de la CNAF : un certain nombre de postes ont été mutualisés, soit au niveau du pôle Picardie-Marne-Ardennes (un des sous-groupes du CERTI de Valenciennes), soit directement dans les caisses : dans le premier cas, ce sont des postes tels que les statistiques, l'informatique ou encore la gestion immobilière qui font l'objet d'un regroupement autour de la CAF d'Amiens. Dans le second cas, par exemple, la CAF de Reims possède des correspondants pour certaines applications (comptables ou gestion des ressources humaines) financés pour partie par le pôle pour faire des formations communes.

Sous l'impulsion des caisses : ce sont, par exemple, les impératifs de formation de techniciens liés à la mise en place de la RTT (VADEMACAF). Nous avons à ce niveau un bel exemple de rationalisation des coûts et de mutualisation réussie. La CAF de Reims a expérimenté une première session seule, qui lui a valu des coûts énormes en termes de temps consacré par les cadres à cette formation. En mutualisation les formateurs avec les CAF de Picardie, les coûts se sont avérés nettement supportables pour une formation en tous points identiques.

3. La mutualisation est un concept qui a, dès à présent, de belles perspectives pratiques :

Et ceci pour de multiples raisons :

Tout d'abord, l'amélioration des techniques liées aux contraintes en termes de COG : Reims va bientôt expérimenter la liquidation à distance avec les CAF des Ardennes, liquidation déjà réalisée en test entre Nanterre et Creil. Ce qui permettra une aide inter-caisses directe en cas de stock important dans l'un ou l'autre des organismes (pour mémoire, la liquidation des minima sociaux en moins de 10 jours et du reste des pièces en moins de 21 jours est un objectif central de l'actuelle COG).

Ensuite, l'amélioration des techniques liées au service rendu aux usagers : de même, est rendue possible la consultation à distance des fichiers ce qui constitue pour nous une raison importante de rapprochement avec Charleville (nous avons, en effet, beaucoup d'allocataires frontaliers).

Ensuite, et toujours la logique de coût : en ce sens, nous envisageons par exemple la mutualisation des différents matériels d'imprimerie, cette fois avec la CPAM et l'URSSAF de Reims. De même, est prévu un rapprochement avec la CAF de Charleville, dans le cadre des mutualisations des pratiques, de la communication, du contrôle interne ou encore de la formation.

Donc en résumé, la mutualisation n'est pas à mon sens une idée neuve. Elle a seulement tendance à s'accélérer grâce à l'amélioration des techniques et sous la double contrainte d'un service aux usagers plus exigeant et de considérations budgétaires plus prégnantes.

Alors, la question maintenant se pose de savoir ce que tout cela va donner à terme et quelles seront les incidences sur la façon future d'exercer notre métier d'agent de direction. Je dirais, en ces temps d'adoption de la constitution européenne que nous nous trouvons un peu dans la situation des états membres : nous savons que l'union est inéluctable si nous voulons survivre mais nous savons que l'union nous fera perdre à terme la plupart de nos prérogatives et de notre marge d'indépendance, c'est ce que j'appellerais le "complexe de Bruxelles".

La mutualisation : le "complexe de Bruxelles" :

Première idée : la mutualisation est, on l'a vu, largement inévitable : le développement des techniques, notamment Internet, les pressions économiques impliquant toujours plus de rentabilité, les exigences de nos allocataires et une certaine idée de l'efficacité nous y poussent. Nous allons donc être amenés, de plus en plus, à mettre en commun des moyens humains et matériels.

Deuxième idée : il convient de ne pas oublier qu'à côté de la mutualisation, d'autres regroupements se font jour : autour du Conseil général à la suite de la loi sur la décentralisation conférant à celui-ci la gestion du RMI et avec, peut-être, à terme une visée sur l'action sociale des CAF. Inversement, autour des CAF, le transfert des allocataires de la Poste au 1er juillet en fournit un bon exemple. Autour des CERTI, pour tout ce qui concerne l'informatique. En d'autres termes, la mutualisation est un élément parmi d'autres des réformes de structure qui s'annoncent et qui auront une traduction concrète sur la façon d'exercer notre travail d'agent de direction.

Troisième idée : au-delà de toutes ces questions, c'est avant tout la question du pouvoir qui est en jeu, liée à la question du niveau de structure optimal permettant d'assurer au mieux notre mission de service public. Et l’on en revient à l'Europe : nous avons aussi nos souverainistes qui penchent pour le niveau local, nos confédérés qui penchent pour une délégation limitée des compétences là où c'est utile et nos fédéralistes qui penchent pour une union la plus large possible des caisses, voire dans certains cas, leur fusion.

Sur un plan pratique, en termes d'évolution de nos métiers, il semble à peu près sûr que certaines compétences actuelles vont disparaître : c'est le cas, principalement, de l'informatique qui va être (et est déjà en grande partie) regroupée autour des pôles et des CERTI.

De même, au niveau des caisses, il semble à peu près acquis que, malgré les difficultés politiques que ce mouvement implique, les caisses infra départementales sont à terme condamnées. Peut-être que certaines toutes petites caisses subiront le même sort. Mais a priori, en l'état actuel des choses, il ne semble pas que cela aille guère plus loin. Mais, je peux me tromper.

Nous aurons donc à terme des caisses probablement assez différentes. Moins nombreuses, structurées différemment mais peut-être pas forcément plus grosses. Tout dépend des compétences et des allocataires qui leur seront finalement dévolus.

Pour finir, je voudrais vous lire, en avant-première, une lettre que le directeur de la Caisse centralisée des allocations familiales enverra dans 20 ans à un allocataire :

"Madame,

J'ai bien reçu votre lettre du 21 juin 2024. Vous y formulez un certain nombre de remarques quant à la gestion de votre dossier auxquelles il convient de répondre.

Sachez, en premier lieu, que bien qu'allocataire de Reims, votre dossier, s'agissant d'aide personnalisée au logement, a été traité à Perpignan. J'alerte, bien évidemment, le chef de service de cette ville afin de savoir pour quelles raisons votre dossier n'a pas été traité dans les trois jours, ainsi que le stipule la COG 2025-2029.

S'agissant de votre remarque pertinente vis-à-vis de l'impossibilité de nous joindre par téléphone, il est à craindre en effet que notre serveur national décentralisé en Malaisie n'ait connu quelques dysfonctionnements, je vous assure, mineurs.

Il n'en est, malheureusement, pas de même pour notre camion itinérant destiné à vous fournir un accueil personnalisé. Ayant eu un accident à son départ de Strasbourg, celui-ci ne sera probablement disponible dans un délai de deux mois. Nous nous excusons bien évidemment de cette indisponibilité temporaire.

Tout en vous rappelant que notre organisme remettra prochainement à votre disposition un service en ligne sur Internet vous permettant de consulter 24 heures/24 votre dossier pour la modique somme de deux nouveaux euros.

Je vous prie d'agréer, Madame, l'expression de ma considération distinguée.

Signé : le directeur de CNAF SA."

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Intervention d’Alain Guiot
Directeur des URSSAF de Meurthe-et-Moselle et de Meuse
(13ème promotion du CNESSS)

Introduction :

L'idée de "reconfiguration du réseau" dans la branche recouvrement a beaucoup évolué entre les premières COG et aujourd'hui. À l’origine, le projet de l'ACOSS était de promouvoir une coopération régionale entre URSSAF en fonction des besoins rencontrés par les organismes. Actuellement, le projet de branche de l'ACOSS a réellement évolué vers un développement de la mutualisation dont l'objectif serait de parvenir à une rationalisation de l'activité des URSSAF : "la rationalisation est le moteur de l'efficience" est-il, en effet, affirmé dans un document national du 8 juin dernier présentant le nouveau dispositif de recouvrement. La mutualisation, entendue comme partage de fonctions et de tâches entre plusieurs organismes, peut se réaliser sur toutes sortes d'activités et ce, sans référence à un cadre géographique délimité. Par conséquent, la mutualisation aurait pour effet de faire passer le réseau de 105 à 30 URSSAF en tant qu'interlocuteurs de l'ACOSS ; les autres organismes deviendraient alors des agences locales.

Par ailleurs, une nouvelle gouvernance est en train de se mettre en place dans l'institution, notamment en termes de nomination par l'échelon national des cadres dirigeants, et cela se traduira nécessairement sur les rémunérations et les métiers des agents de direction. Même si l'ACOSS reste évasive en la matière, elle profite de situations locales pour créer de fait une nouvelle gouvernance et contourner les réticences des conseils d'administration de voir disparaître les spécificités de leur organisme.

La Protection Sociale, dans son ensemble, est arrivée à un tournant historique impliquant que les organismes prennent leur destin en main et le fassent savoir. Il en va de la survie même de notre système de protection sociale.

Présentation de l'expérience de mutualisation entre les URSSAF de Meurthe-et-Moselle et de Meuse :

Le point de départ du projet de mutualisation entre ces deux URSSAF date de 1998. À l’époque, l'URSSAF de la Meuse pâtissait d'un ensemble de handicaps :

• la faiblesse de son activité la pénalisait fortement en termes de coût de gestion (coût point activité) et l'URSSAF se voyait régulièrement amputée au niveau de ses crédits de référence,
• l'URSSAF participait à une union immobilière dans laquelle elle ne bénéficiait pas de locaux adaptés à ses missions,
• enfin, l'URSSAF avait des difficultés à recruter des directeurs et a vécu de nombreuses années de direction par intérim.

En 1998, cette situation a eu pour conséquence d'entraver fortement l'organisme dans sa fonction contrôle des entreprises, à une époque où l'ACOSS souhaitait insuffler un nouvel élan à cette activité. Devant les difficultés de l'URSSAF de la Meuse à réaliser cette mission, une première initiative en matière de mutualisation entre Nancy et Bar-le-Duc a été réalisée au niveau du contrôle des entreprises dans le cadre d'un plan de contrôle commun.

Second acte de mutualisation, la fonction LAD/GED de Nancy a été transposée à Bar-le-Duc afin de pallier les difficultés de cette petite URSSAF à mettre en place ce support à forte dimension technologique. Cette nouvelle initiative de mutualisation avait même été inscrite en annexe du CPG des organismes.

La mise en commun de moyens a également été développée par la création de postes mutualisés régionaux dans certaines fonctions à portée transversale (statistiques, communication, etc…) permettant aux différents organismes de la région de travailler ensemble sur certains sujets. Fin 2001, une charte de coopération inter-organismes a même été proposée aux conseils d'administration en vue de mettre en place des socles de travail commun.

Mais c'est le départ en retraite de B. Bossard qui a réellement permis de faire aboutir cette mutualisation. Après une première vacance de poste infructueuse, l'ACOSS a, en effet, appuyé la candidature du directeur de l'URSSAF de Meurthe-et-Moselle à la direction de l'URSSAF de la Meuse. Le conseil d'administration a accepté cette candidature dans le cadre d'une coopération entre les deux organismes, laquelle donnait des garanties en termes de maintien des structures existantes en Meuse, de conservation de l'emploi, de mise en œuvre d'un projet immobilier et de la conservation d'un pôle de compétences et d'accueil dans le département.

Le président de l'ACOSS et le DRASS sont intervenus pour appuyer cette initiative. Hormis FO et la CGT, les organisations syndicales ont soutenu ce projet qui apportait des solutions réelles aux problèmes rencontrés quotidiennement à l'URSSAF de Bar-le-Duc. L'ensemble des mesures inhérentes à cette coopération inter-organismes a été acté dans le CPG 2002 :

• le projet immobilier est sur le point d'aboutir,
• le contrôle est mené de manière commune avec un accent sur le travail illégal,
• les fonctions logistiques, informatiques, ressources humaines, sont mutualisées.

Enfin, Stéphane Dagas a été nommé sous-directeur à l'URSSAF de la Meuse.

Conclusion :

Les esprits semblent désormais apaisés et la confiance rétablie quant aux conséquences de ce projet de mutualisation, sous la vigilance des organisations syndicales. Un comité de suivi et de coordination a été créé au sein des conseils d'administration.

Questions / réponses :

Michel Lecornu : "La taille critique des organismes serait-elle l'élément déclencheur de ces mutualisations ?"

Dominique Clément : "Certes, mais la volonté locale reste indispensable pour faire aboutir de tels projets."

Alain Guiot :  "En cas de difficultés rencontrées par les URSSAF dans la réalisation de leurs missions, la caisse nationale va pointer les carences et impulser un rapprochement entre organismes. Rappelons que 8 URSSAF ont déjà fusionné ou sont en phase de fusionner : Belfort et Montbéliard, Lens et Saint-Quentin, Beauvais et Creil, Douai et Arras."

Stéphane Dagas : "Ces projets de mutualisation permettront de maintenir des compétences, voire de créer des compétences nouvelles à un échelon local. Absorber ou faire vivre, nous ne sommes pas dans le même registre."

Dominique Clément : "Ce mouvement de mutualisation permettra peut-être de créer de nouveaux espaces attractifs pour les agents de direction et donc par voie de conséquence pour les élèves du CNESSS."

 

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Intervention de Jean-Pierre Vélicitat
Sous-directeur de la CPAM des Vosges
(41ème promotion du CNESSS)

À la lumière des deux précédents exposés, la première réflexion qui me vient c'est que le projet de l'assurance maladie est sensiblement différent de celui de la branche recouvrement ou de celui de la branche famille. On se trouve, en effet, ici en face d'un vrai projet politique qui ne concerne pas uniquement des modes de fonctionnement qui seraient rationalisés grâce à ce qu'on appelle la mutualisation mais à un projet qui tend à mettre en place un réel pilotage régional pour l'assurance maladie.

La deuxième chose qui me vient à l'esprit en vous écoutant est que, pour ce qui concerne la Caisse nationale de l'assurance maladie, ce projet ne me semble pas issu d'une stratégie nationale qui serait destinée à conduire les organismes locaux dans des voies tenues secrètes menant immanquablement à la mutualisation et à la fusion des caisses locales. L'existence de ce plan machiavélique est pourtant tenue par certains comme une vérité et continue d'agiter des fantasmes qui ne sont pas loin de rappeler ceux qui étaient apparus lors de la mise en place du projet SESAM-VITALE. Alors que la redéfinition des champs de responsabilités au sein de l'assurance maladie a pour objet d'accroître la cohérence du réseau et sa capacité à assumer ses missions et non de remettre en cause la pertinence des différents niveaux ou structures qui le composent au niveau local, qu'il s'agisse des CRAM ou des autres organismes.

En l'occurrence, le plan n'est qu'une tentative, ma foi fort intelligente, de s'adapter à des conditions extérieures mouvantes et incertaines. Trois faisceaux de raisons ont amené, à mon sens, la Caisse nationale a proposé à son conseil d'administration au mois d'octobre 2001 le chantier de la reconfiguration du réseau.

La première de ces raisons tient à l'adoption des ordonnances au mois d'avril 1996 qui firent suite à l'annonce de ce que l'on a appelé le "plan Juppé". Ces ordonnances, par l'introduction des Unions régionales des caisses d'assurance maladie (URCAM) d'une part et en créant les Agences régionales de l'hospitalisation (ARH) d'autre part, ont consacré le niveau régional comme acteur de la politique de santé publique au niveau national. Or, la branche maladie du régime général n'a aucun relais de gestion au niveau régional.

La deuxième raison tient à l'impérieuse nécessité de faire la preuve de la qualité de notre travail. En 1999, le directeur de la Caisse nationale proposait "le plan stratégique de l'assurance maladie" destiné à remodeler profondément les règles de prise en charge des soins. Dans ce plan, les professionnels de santé étaient fortement invités à faire la preuve de la qualité de leurs soins et à entrer dans des démarches d'évaluation. Ce faisant, l'assurance maladie ne pouvait rester à l'écart de ce qu'elle préconisait pour les autres et c'est à cette époque que les caisses ont donc logiquement commencé un processus qui devait les conduire jusqu'à la certification.

Les débats actuels sur l'avenir de l'assurance maladie nous obligent à reconsidérer nos modes de fonctionnement traditionnel pour pouvoir faire la preuve de notre capacité à gérer le système de soins. L'assurance maladie peut difficilement se projeter dans l'avenir si elle ne fait pas la preuve de sa performance et d'une performance renouvelée.

C'est encore plus clair pour la branche "risques professionnels" dont certains peuvent espérer à court terme de la voir entrer dans le domaine du privé. Ce jour-là, il faut être en mesure de prouver que nous sommes meilleurs que n'importe quel autre opérateur efficace et efficient.

Enfin, la troisième raison tient à la structure même du réseau. Une logique d'organisation verticale continue à prévaloir ; les coordinations ou coopérations horizontales sont inexistantes ou dans le meilleur des cas, ponctuelles et instables. Entre les caisses primaires, les caisses régionales, les caisses générales, les URCAM, les UGECAM et les directions régionales du Service médical, ce sont plus de 200 organismes dont l'action demande à être coordonnée et où des synergies doivent prendre place. À l'intérieur même de ce réseau, les fonctions sont complexes, les champs d'intervention variés et souvent croisés.

Le seul champ de la régulation, par exemple, fait intervenir les caisses primaires d'assurance maladie, les unions régionales, les agences régionales d'hospitalisation, les directions régionales du Service médical. Le domaine de la gestion des risques professionnels est encore plus complexe du fait de son histoire (loi du 9 avril 1898) qui instaure des règles particulières d'indemnisation forfaitaire et de financement basées sur une responsabilité sans faute de l'employeur ; des multiples intervenants, l'entreprise et les CHSCT, la médecine du travail, l'Etat (inspections du travail), les organismes de prévention. Mais aussi du fait de l'évolution prévisible du régime de dédommagement avec la notion de "réparation intégrale", de son champ d'intervention qui s'étend désormais aux études, à la recherche, à la formation et l'information, à l'assistance, à l'incitation sur le thème de la "sécurité et santé au travail".

Ainsi, au mois d'octobre 2001, le conseil d'administration de la Caisse nationale pouvait voter une délibération consacrant son accord sur le projet de reconfiguration du réseau.

Pour les initiateurs du projet, le niveau local est une structure de base multi-services de toutes les branches et multi-publics. L'orientation "services" doit être affichée et s'appuyer sur le réseau des organismes locaux dont l'efficacité pourra être améliorée par le développement des actions de mutualisation des moyens et compétences et une coordination régionale. Le niveau régional appelle une clarification de son organisation. Les deux branches maladie et accidents du travail requièrent un échelon au niveau de la région. Dans les deux cas, le rôle de la région est le développement de pôles d'expertise, de coordination et d'adaptation des politiques nationales. L'objectif est une plus grande déconcentration et l'enjeu est la place de l'assurance maladie dans le "concert régional" de la santé.

À partir de là, six actions pilotes régionales ont été mises en place :

Trois sur le thème de la régulation : la première en région Nord-Pas-de-Calais porte sur la contractualisation avec les professionnels de santé ; la deuxième, en Bretagne, sur l'organisation de la permanence des soins ; la troisième, en Bourgogne, concerne le dépistage des cancers.

Deux régions travaillent sur l'axe "services". Il s'agit de l'Auvergne et de la région Midi-Pyrénées.

Enfin, la Lorraine s'est vue confier l'action pilote sur les risques professionnels.

L'APR en Lorraine a rassemblé, dès le début, l'ensemble des organismes d'assurance maladie de la région. Ainsi, chacun des directeurs est-il membre du comité de pilotage régional ainsi que les ingénieurs-conseils régionaux de chacune des deux caisses régionales. Le président, élu par ses pairs, assisté d'un chef de projet, s'assure de la cohérence des travaux conduits en région. Il assure également le lien avec le niveau national.

Les 11 et 12 mai 2004, au cours d'un séminaire, les membres du comité ont formalisé un mode de fonctionnement qui leur permet, sous l'égide de leurs conseils d'administration, de prendre des décisions en commun, de définir des actions à réaliser, de les confier à l'un des membres, d'en suivre l'exécution et enfin d'en évaluer le résultat. Ce travail en commun a permis à la région de proposer à la Caisse nationale un plan d'actions en quinze points qui recouvre la totalité du champ de la gestion des risques professionnels.

À la fin de ce mois de juin, chaque conseil d'administration des organismes d'assurance maladie en Lorraine sera appelé à se prononcer sur la poursuite ou non de ce plan d'actions. Comme l'a dit un des directeurs d'organismes de la région : "même si cette action pilote devait s'arrêter aujourd'hui, le travail commun ne serait pas perdu car il a permis, entre organismes de même nature ou de nature différente, de se découvrir, de reconnaître les compétences des autres, de se respecter et de faire émerger une culture partagée qui n'existait pas auparavant."

Un certain nombre de questions, j'en vois six mais sans doute en existe-t-il d'autres, n'ont toutefois pas reçues à ce jour de réponse et devront être abordées au cours des travaux futurs qui viseront à parfaire la construction de ce pilotage régional.

1. - Pilotage local ou régional ?

Au moment même où au niveau national on reconstruit la "gouvernance" et où l’on clarifie les rôles, il s'agit de bien décrire ce qui sera mis en place en région afin de conserver une vision très claire de "qui" décide de quoi, "qui" est responsable, "qui" paie. Cela concerne les directeurs d'organismes, les conseils, les agents comptables mais aussi l'encadrement et les agents pour qui la ligne hiérarchique doit être claire et liée à l'appréciation des performances qui conditionne l'avancement et les promotions. On ne pourra pas se permettre l'ombre d'une hésitation entre ce qui relève désormais du pilotage régional et du pilotage local.

2. - Quel est le champ du pilotage régional ?

À l’évidence, il s'agit, dans un premier temps, des risques professionnels. Si on y ajoute les champs couverts par les autres APR, c'est-à-dire le service, y compris la production et la régulation, il ne reste pas beaucoup de choses en dehors de ce pilotage régional. Certaines fonctions d'accompagnement devront évidemment y être incluses comme la communication ou la formation. Quid de domaines expressément réservés au directeur (l'organisation des services, la gestion du personnel).

3. - Quelle organisation du pilotage ?

Aujourd'hui, il n'y a qu'un comité de pilotage régional composé de 14 membres qui prend les décisions par consensus. Le vote n'a été envisagé que de façon formelle car aucune certitude n'existe quant à l'attitude des membres qui seraient éventuellement mis en minorité. Demain, il s'agira de piloter la branche maladie du régime général en Lorraine. Comment la décision commune s'impose-t-elle à chacun ?

4. - Quel est le rôle des conseils d'administration ?

Blanc.

5. - Comment intégrer les directions régionales de Service médical ?

La configuration de ces entités (absence de conseil d'administration, hiérarchie nationale) pourrait, en effet, leur réserver un rôle différent dans le processus de décision régional.

6. - Quelle région géographique est pertinente ?

Au sens des circonscriptions de l'assurance maladie, la Lorraine est une région jeune qui n'a pris un sens qu'à la suite des ordonnances d'avril 1996 avec la création de l'URCAM. Et encore aujourd'hui, on sent bien comment, d'un côté on raisonne encore en termes d'Alsace-Moselle et de l'autre de Champagne-Ardenne et "Lorraine du sud". Les quatorze organismes d'assurance maladie en Lorraine n'auront aucun mal, sans doute, à mettre en place un ensemble d'actions concertées visant les finalités de l'APR mais tôt ou tard se posera la question de l'homogénéité de la gestion des risques professionnels pour les deux CRAM et les deux DRSM. Une diffusion par capillarité des modes de gestion adoptés en Lorraine aura sans doute lieu alors vers l'Alsace et la Champagne-Ardenne. Auquel cas cette grande région bénéficiera du concours de trois URCAM.

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Intervention d’Yvon Galbois
Sous-directeur de la SSM de Freyming-Merlebach
(38ème promotion du CNESSS)

La réforme du régime minier :

Le régime minier vient de décider une importante réforme qui le restructure en profondeur et va permettre de pérenniser ses réalisations sanitaires ouvertes à l'ensemble de la population.

Une convention d'objectifs et de gestion vient d'être approuvée par le conseil d'administration de la Caisse autonome nationale (CAN), l'avis favorable a également été donné pour le projet de décret portant réforme du régime.

Quatre modifications majeures vont en découler :

Une caisse unique placée auprès de la CAN va être créée regroupant les assurances maladie, accidents du travail / maladies professionnelles, l'action sanitaire et sociale et le Service social. La CAN donnera une délégation de gestion aux organismes de base pour gérer localement ses attributions. Actuellement, le régime minier ne conserve que 260.000 bénéficiaires, soit l'équivalent d'une petite CPAM éclatée sur 22 sites (15 SSM et 7 unions régionales). Les moyens de la CAN seront fournis par des agents de direction et cadres supérieurs rattachés / détachés.

7 caisses régionales vont être créées, par regroupement sur 7 grands bassins anciens miniers, des 15 caisses SSM et 7 unions régionales. Leur fonction sera de gérer le réseau des réalisations sanitaires et la délégation d'assurances (celle-ci étant probablement séparée…).

Les affiliés vont avoir le droit au libre choix de leur médecin généraliste et libre accès aux spécialistes ; ils conservent un droit au 100 % au titre de la gratuité des soins.

Fin de la médecine de caisse ; les centres de santé miniers vont être ouverts à toute la population. Un effort de modernisation, avec création de fonds régionaux, va être engagé, notamment pour favoriser les regroupements de consultations, modernisation de l'accueil…

Un grand effort de développement des réseaux de santé : le financement direct d'action de prévention maladie et maladies professionnelles va être institué pour placer nos centres de santé au cœur d'une utilité de soins.

Ainsi en Lorraine, la future CARMI (près de 2.000 salariés avec les 250 aides ménagères) va regrouper 60 centres de santé sur la Moselle, dont 4 en Moselle Est, 4 établissements hospitaliers, 14 cabinets dentaires dont 11 en Moselle Est, 2 magasins d'optique en Moselle Est. Dans le basin de fer, des services d'aide à domicile, des aides ménagères (250 vont enfin obtenir une convention collective !…).

Pour les hôpitaux de Moselle Est, un projet de constitution d'un groupement de coopération sanitaire (GCS) est en cours de constitution avec l'appui du préfet de région, de l'ARH, regroupant les hôpitaux de la SSM, d'HOSPITALOR (ancienne association hospitalière des houillères) et UNISANTE+ constitué des hôpitaux publics de Forbach, Saint-Avold, Boulay…

Ce grand projet s'accompagne d'un abandon de la référence minière avec le choix de rester à la convention minière pour les personnels. Les conventions de référence seront UCANSS, FEHAP et / ou autres minières ou de secteurs professionnels.

La réforme est conduite avec un terme final 2007 pour le regroupement des caisses. Nous allons très rapidement travailler entre équipes de direction de chacune des caisses concernées par la fusion à mutualiser nos efforts et nos activités.

Notre perspective est de pérenniser utilement les réalisations sanitaires et sociales minières, par-delà la disparition programmée du régime minier.

La réforme qui s'engage est particulièrement complexe car certaines catégories de personnel, notamment médicaux, hésitent entre cette importante évolution / remise en cause et la possibilité conventionnelle minière de sortir rapidement en pré-retraite. Or, la réussite de l'ouverture des centres de santé est subordonnée à l'implication / mobilisation des médecins et infirmiers et à l'engagement des équipes de direction pour agir avec créativité.