Les vertus de la Maitrise médicalisée

Les syndicats médicaux, associés à quelques syndicats (CGT, FO, CGC, CFTC), semblent avoir trouvé la formule magique qui permettra une maîtrise des dépenses conviviale et unanime : La "Maîtrise médicalisée".

C'est donc cette maîtrise, qui serait la "gentille", opposée à la "méchante", la maîtrise dite "comptable", qui consiste à prélever collectivement sur tous les honoraires des médecins les dépassements de budget, y compris et surtout de prescription. Cette maîtrise là, qui à vrai dire a été réduite à l'état de simple menace par diverses péripéties politico-judiciaires, est vécue comme une injuste punition, qui sanctionne bons et mauvais éléments. On réclame donc un retour à la maîtrise "médicalisée", assortie à la rigueur de sanctions individualisées.

Le propos, ressassé à l'infini dans le Quotidien du médecin, s'accompagne souvent d'un codicille qui spécifie qu'il serait bon, avant de prétendre arrêter des enveloppes, "d'évaluer les besoins".

Tout cela parait à première vue frappé au coin du bon sens. Toutefois, si on creuse un peu, le vernis de la cohérence s'écaille-t-il?

Mais au fait, qu’est-ce au juste que la "Maîtrise médicalisée"? Pour ceux qui s'en souviennent, la MMDS se compose de trois éléments qu'il est intéressant d'analyser un peu :

• Le codage (des médicaments, des actes et des pathologies), qui permet enfin de savoir ce qu'on rembourse et pourquoi. (rappelons que le codage existant se limite à quelques C, V et autres Z, ce qui ne dit pas très précisément à quoi les milliards de l'Assurance maladie sont consacrés).
• Les RMO, " références médicales opposables ", puisqu'en effet aucune référence ne permet actuellement d'opposer à un médecin qu'il "n'y avait pas lieu" de prescrire tant d'antibiotiques et de sirop au petit de Mme Durand. En pratique, on ne peut sanctionner que le non respect de la Nomenclature, c'est à dire peu de choses, sauf à faire dire à ladite Nomenclature la qualité des soins, ce qui nécessite des contorsionnements médico-administratifs héroïques, car elle n'est pas faite pour cela. Le non respect des Rmo devait être sanctionné par un tribunal idoine, le CMR (Comité médical régional).
• Le Carnet de santé permettant aux médecins ‘’prenants’’ de savoir ce que les médecins ‘’cédants’’ avaient déjà prescrit à leurs patients.

Quelles ont été les aventures de cette MMDS, aujourd'hui prônée comme la solution à tous les problèmes par tous ceux qui ont mis tant de mauvaise grâce à la mettre en oeuvre en son temps?
Reconnaissons tout de même à la CSMF le courage d'avoir assumé à l'époque la mise en œuvre de cette maîtrise. Les dirigeants et les cadres des caisses qui ont accompagné les médecins syndicalistes sur le terrain se souviennent avec émotion des sympathiques soirées passées à présenter les RMO jusques aux fin fond de nos campagnes. A vrai dire le premier kit de RMO faisait largement consensus, et aurait pu se résumer en une seule : "Il n'y a pas lieu de prescrire n'importe quoi à n'importe qui au prétexte que c'est remboursé". Par contre, ce qui provoqua un tollé fut une obligation d'un début de codage (du genre il faut mettre R ou HR, référence ou hors références), imposée par on ne sait quelle autorité nationale, ni pourquoi d'ailleurs, qui compliquait inutilement l'affaire, et fut très vite abandonné.

Les RMO naissant, il fallut bien envisager d'en sanctionner le non respect. Las! malgré le nombre homéopathique de sanction, on se vit menacés de rien moins que la Cour de justice Européenne, les CMR étant considérés comme des tribunaux d'exception! (Car ils se composent d'un médecin conseil, d'un libéral, et d'un médecin d'Etat, ce qui fait trois contre un) Dans ce domaine, la Presse et les Syndicats médicaux font toujours dans le grandiose . Donc beaucoup de bruit, de manifestations, d'articles de presse indignés et vengeurs, et même dans la Drome tout un village devant le tribunal pour défendre son bon docteur.
Si bien que exit CMR et opposabilité des RMO, évacués par le conseil d'Etat, toujours prompt à sermonner les gestionnaires, les Magistrats qui ne gèrent rien étant généralement fort habiles pour donner des leçons à ceux qui ont les mains dans le cambouis, on dit merci à qui?

Tout le monde connaît le triste sort du carnet de santé, victime de l'héroïque résistance syndicalo-médicale.

Quant au codage, il est à peu près opérationnel pour les médicaments. On a donc confirmation que les Français sont élevés aux antibiotiques, et dopés ensuite aux somnifères et aux anti dépresseurs, ce qu'on savait déjà. Nous voilà bien avancés.
Pour ce qui concerne le codage des actes et des pathologies, il y a deux petits obstacles à franchir, à peu près aussi élevés que l'Everest : le secret médical, et l'informatisation.

Cela étant dit, il y a quelque chose de surréaliste à voir les syndicats de médecins et les syndicalistes "de progrès" réclamer à corps et à cri une Maîtrise "médicalisée". Car si on veut bien observer sans trop de passion ni trop de déraison le tableau, on constate avec intérêt que la maîtrise dite médicalisée est un système un peu paranoïaque et Kafkaien. En effet, le codage permettrait de dire que le docteur Untel, pour telle pathologie, et à l'occasion de tel acte, a prescrit tel médicament qu'il n'y avait pas lieu de prescrire vu la RMO n°1243bis troisième alinéa, et que de surcroît il ne l'a pas inscrit dans le carnet de santé : un rêve de technocrate! On ne peut donc raisonnablement être stupéfait d'entendre tant de monde âmes réclamer à corps et a cri la maîtrise médicalisée.

Coté caisse, quel bilan en faire? Mitigé sans doute. D'abord, la MMDS est arrivée trop tard. Peut-être aurait elle pu être utile 10 ou 15 ans avant. Mais compte tenu de l’offre de soins, et de la dérive catastrophique des dépenses, c'était un seau d'eau pour éteindre un incendie.

Ensuite, les outils comportent des risques. Le codage, c'est un peu la tentation perpétuelle de l'Assurance maladie : faisons des statistiques de plus en plus parfaites, pendant ce temps on évite d'attaquer de front les vrais problèmes, qui sont politiques et bien dérangeants. Le carnet de santé entérine la possibilité du nomadisme médical, alors qu'il faudrait donner à un médecin référent la responsabilité de la tenue d'un dossier médical en réseau. Le dossier de santé du patient est bien mal placé dans sa poche, que ce soit sur un carnet ou sur une puce.

Enfin, si le codage peut être un extraordinaire outil de santé publique, couplé aux RMO, c'est alors un outil un peu kafkaien tout de même, et cela permettra-t-il de maîtriser les dépenses ou de promouvoir la qualité ? Est-ce avec des procédures gendarmo-courtelinesques qu'on règlera les problèmes ? Il s'agit d'outils qui permettent à la rigueur de lutter contre les abus, ce qui est certes citoyen, mais ce qui n'est nullement une posture de gestion.

Il y a d'ailleurs dans ce qu'on a appelé la "gestion du risque" une injonction des dirigeants de caisse qui n'est pas très honorable. Accepter un système ou les assurés on la liberté absolue de consulter, les médecins la liberté totale de prescrire, et demander aux Dirigeants des caisses de gérer le risque, c'est les mettre dans une situation absurde. C'est exactement comme si on disait aux gendarmes de gérer les risques de la route en supprimant entièrement le code, juste en surveillant les abus. Pourquoi pas, à l'instar des médecins qui sont individuellement tous persuadés d'être honnêtes et raisonnables, chaque conducteur se prend pour un conducteur habile et avisé. Le seul petit ennui est que la somme de comportements individuels ressentis comme vertueux, fait un résultat collectif désastreux, additionnant des accidents sur la route, et des déficits pour l'assurance maladie.

On ne peut donc qu'être étonné de voir tant de monde prôner un retour à la maîtrise médicalisée, étant donné son caractère technocratique, et vu sa relative inefficacité.
Certes, on affirme vouloir l'assortir de sanctions "individuelles", plus justes que les punitions collectives de la honnie "maîtrise comptable". Est-ce un progrès ?
Mais qu'est ce donc que cette maîtrise "comptable", qui fait couler tant d'encre, et défiler tant de gens?

La technique consiste donc à retenir sur les honoraires des médecins tout ou partie des dépassement de dépenses. Une autre approche consiste à diminuer la valeur de la lettre clé en cas de dérapage des dépenses : c’est ce qu’on appelle les " lettres clés flottantes ", dont a usé la CNAMTS à l’égard des kinésithérapeutes et de quelques spécialistes à l’été 2000 : On a immédiatement assisté à un cortège de manifestation. Soulignons tout de même que l’Assurance maladie n’a fait alors qu’appliquer les textes imposés par Mme la Ministre Martine Aubry, qui lui enjoignaient de tirer les conséquences de l’évolution des dépenses constatée tous les 6 mois, dans le cadre des dépenses dites " déléguées ". L’Etat pour sa part n’a jamais appliqué une telle technique, mais a tenté de jouer sur les tarifs, notamment ceux des médicaments, ou a bloqué des évolutions d’honoraires.

La maîtrise comptable bénéficie donc de deux anathèmes : premièrement elle rationne les soins en imposant une enveloppe limitative sanctionnée, deuxièmement elle "punit" (ce sont les mots pour le dire des syndicats médicaux) aveuglément les bons comme les mauvais prescripteurs. Les professionnels de santé ont élégamment illustré les ravages supposés du système en prétendant à leurs malades qu'ils "pourraient" ne plus les soigner à partir du mois d'octobre ou de novembre par exemple.

 

Quel jugement à peu près raisonnable peut-on porter sur le propos?

Le système est clairement aveugle (si on peut dire...), et donc certainement injuste. Mais si on l'individualise, on court un risque peut être plus grave de rationnement individuel : un médecin qui a objectivement une clientèle importante, des patients lourds ou une épidémie de grippe dans son canton, pourrait effectivement être "individuellement sanctionné", et donc conduit à rationner ses soins.
Cela dit, si on veut bien se mettre autour d'une table et discuter à peu près courtoisement, on peut essayer de voir si des fois par hasard la sus-dite maîtrise "comptable", ne serait pas un peu moins inquiétante sous certains aspects, que la maîtrise dite médicalisée, et que peut-être même, elle serait une condition de liberté retrouvée, dans un cadre contractualisé.
En effet, médecin ou pas, nul ne peut prétendre aujourd'hui engager des finances communes sans ne rendre aucun compte à qui que ce soit, sauf à ses pairs, et cela même si on suppose que le fait de soigner ne doit connaître absolument aucune entrave. Négocier une enveloppe de prescription avec des médecins (avec toutes les précautions éthiques possibles), c'est justement pouvoir leur dire : à l'intérieur de cette enveloppe, vous avez enfin une liberté totale de prescrire ce que bon vous semble, puisque enveloppe il y a.
Une autre alternative peut-être de proposer, en cas de refus d'une limite financière, un panier de soins opposable, avec obligation de ne prescrire que ce qu'il y a dans ce panier. Dans ce cas ce n'est plus le médecin qui gère ses prescription, c’est un panier technocratiquement limité. Sans contrainte financière, on retrouve une contrainte comportementale. Mais il y a toujours des contraintes, on a que la liberté de les négocier pour les contractualiser.

La liberté absolue n'existe pas, pour aucun acteur social. Laisser croire à des acteurs sociaux qu'ils sont libres de tout faire, de consulter autant de fois qu'ils veulent, qui ils veulent, quand il s'agit d'assurés, et de prescrire tout ce qu'ils veulent quel qu'en soit le prix quand ce sont des médecins, c'est une croyance socialement mortifère, qui se paye très cher en CSG et autres RDS, en imprécations réciproques d'un groupe social à l'autre, en désespérance et en perte de considération de soi.

Mais si les techniques de maîtrise ne donnent pas satisfaction, que faut-il faire ? Sans doute prendre le problème à la source, et non plus à l’arrivée. C’est ce qu’on appelle la régulation. Gérer le chaos, suite au prochain numéro.