Élan Social a déjà publié les interviews de trois Directeurs de la Sécurité
sociale : Michel Lagrave ( N° 8), Rolande Ruellan (N° 19), Raoul Briet
(N° 29). A noter que deux d’entre eux ont également exercé des fonctions de
direction de Caisse nationale, en l’occurrence Rolande Ruellan et Raoul Briet, qui
ont tous les deux dirigé la CNAVTS.
Celle ou celui qu’on appelle " Le Directeur de la Sécurité
sociale " est dans l’administration une personnalité d’importance,
successeur direct de Pierre Laroque, considéré comme le fondateur de la Sécurité
sociale française (N° 11). Il y a au sein du Ministère des affaires sociales deux
directions qui intéressent l’Institution : celle de la santé, et donc celle de la
Sécurité sociale, qui comprend elle même une sous direction par Branche : la
famille, la vieillesse, le financement et la tutelle des organismes, ainsi que la maladie,
qui est cependant depuis quelques années éclatée en deux sous direction (une pour
l’offre de soins, et une pour l’accès aux soins). Nous avons fait un reportage
qui présente la Direction de la Sécurité sociale au ministère, à l’occasion de
l’interview de Michel Lagrave. A l’époque, Daniel Postel-Vinay qui est
aujourd’hui directeur de la CANAM, était responsable de la Sous direction
de l’Assurance maladie.
Le Directeur de la Sécurité sociale est secondé par un Chef de service, actuellement
Dominique Libault (N° 42). Au moment de notre reportage, c’est Michel Laroque
qui occupait alors ces fonctions, et qui a été chargé récemment d’une mission sur
l’avenir de l’UCANSS (voir notre dernier numéro).
Michel Lagrave est donc le plus ancien que nous avons présenté dans Élan Social.
C’est une personnalité qui jouit d’un très grand prestige au sein de
l’administration. On peut encore aujourd’hui le croiser parmi les membres du
Comité de Rédaction de REGARDS, la revue de recherche du CNESSS. Il était convaincu
qu’on ne pouvait pas révolutionner l’Institution avec une grande réforme, mais
qu’il fallait évoluer " à petites touches successives ".
Rolande Ruellan est la première haut fonctionnaire issue de cette direction qui a pris en
charge les destinées d’une Branche, en l’occurrence la direction de la Cnavts,
qu’elle a occupée quatre année avant de devenir la première femme directrice de la
Sécurité sociale. Elle est réputée pour une certaine intransigeance, et pour sa grande
expertise dans ce domaine. Elle est l’auteur d’un rapport récent sur les agents
de direction des caisses. Raoul Briet est aussi passé à la direction de la CNAVTS, où
il a été particulièrement apprécié par les directeurs. Il est également considéré
comme un des plus grands experts dans son domaine.
Pierre Louis Bras succède donc a cette honorable lignée de directeurs. Il vient du
cabinet de Mme la Ministre Martine Aubry, où il était entre autres (avec au début
Isabelle Yenni), l’interlocuteur des représentants syndicaux ou associatifs de
l’Institution. Le premier contact qu’il a eu avec l’Association des anciens
élèves du Cnesss fut un peu rugueux, puisque c’était à l’occasion du
manifeste que celle-ci a voté et publié à son assemblée générale de 1999 à Rennes,
reflétant à l’époque l’inquiétude des acteurs de l’Institution (retard
dans les cpam, 35 heures etc….).
Rencontre donc avec le nouveau Directeur de la Sécurité sociale, qui d’une
certaine façon se trouve en situation d’assumer l’héritage du Ministère de
Martine Aubry. Comme ce dernier n’a pas été forcément vécu dans les caisses dans
un consensus angélique (à l’exception de l’épisode CMU, où les Associations
institutionnelles et le Ministère se sont trouvées en situation d’accord objectif),
le moins qu’on puisse dire est qu’on est pas toujours d’accord sur le
bilan, le diagnostic, les solutions. Pierre Louis BRAS relativise les critiques des gens
du terrain, et considère que la situation de l’Institution est plutôt positive, et
ne mérite pas en tout cas de s’auto-flageller. Comme Michel LAGRAVE, il est plutôt
partisan de réformes mesurées mais pragmatiques. Mais s’il a un point commun avec
les interviewers, c’est celui de défendre avec passion ses idées ; Compte
rendu d’un désaccord passionné :
Elan social :
Le paysage institutionnel de la Sécurité sociale s’est
construit sur trois niveaux, national, régional et local. Comment concevez-vous le
partage des responsabilités entre ces trois échelons ? Quels doivent être les
pouvoirs respectifs des différents acteurs ?
Pierre Louis Bras :
Un mouvement est aujourd’hui lancé pour ordonner la
complexité dans le système de management des caisses du Régime Général, celui des
contrats de gestion déclinés au plan local. La Convention d’Objectif et de Gestion
fixe un cadre et des objectifs au niveau national.
La mission de Service Public des Caisses de Sécurité Sociale légitime à elle seule
la participation de l’Etat à la définition des orientations sur la qualité du
service. Je suis convaincu que l’idée contractuelle est porteuse d’avenir, que
nous sommes au début d’un processus qui a déjà permis une large mobilisation des
différents acteurs et une prise de conscience des responsabilités à chaque
niveau ; mais je ne doute pas que l’outil soit bien évidemment perfectible.
Elan social :
Quelle appréciation portez-vous sur la nouvelle
procédure de nomination des directeurs, et la fameuse " liste des 3
noms " ?
Pierre Louis Bras :
Ce système me semble être un bon compromis entre deux
exigences qui renvoient aux deux missions fondamentales assignées aux directeurs de
caisse.
Le directeur est nommé pour mettre en œuvre les orientations et les décisions de
son Conseil d’Administration, ce qui légitime l’intervention du Conseil, dans
la procédure de nomination. Le Directeur est en fonction pour appliquer les directives
nationales conformes aux objectifs de la Convention d’Objectif et de Gestion, et à
ce titre il est comptable devant la Caisse Nationale de son insertion dans le Service
Public National.
Elan social :
L’Assurance maladie rembourse un inventaire à la
Prévert de soins et de services, donc elle le rembourse partiellement. Ne pensez-vous pas
qu’il serait temps de définir un panier de soins et de services, qui serait
convenablement remboursé ?
Pierre Louis Bras :
La notion de panier de soins m’irrite un peu car je
crois que dans bien des cas, ce concept est utilisé comme un paravent. Ceux qui demandent
la définition d’un panier de soins et de services devraient dire plus clairement ce
qu’ils entendent de rembourser ou mieux rembourser. Je crois en réalité que le
panier de soins existe déjà et qu’il se définit de manière différente selon le
secteur de la santé concerné. Quand, dans le domaine hospitalier, on élabore des schémas régionaux
d’organisation sanitaire, on participe à la définition de l’offre de service
public hospitalier.
Quand, dans le domaine du médicament, la Commission de la transparence réévalue les
spécialités médicales, elle contribue à la définition du panier de soins . Je
pourrais continuer cette démonstration avec les actes médicaux. Je crois que les
procédures de définition du panier de soins et de services existent et que les données
nécessaires à sa constitution sont aujourd’hui dans le domaine public.
Elan social :
Mais peut-on continuer à dire je rembourse tout, mais pas
très bien ou très mal ?
Pierre Louis Bras :
Je suis frappé par ses propos " on rembourse
mal ". Je suis choqué par certains discours catastrophistes, alors même que le
taux de couverture n’a pas régressé et qu’il n’y a pas de dégradation
des taux de remboursement. J’en veux pour exemple le taux de remboursement des
médicaments qui augmente régulièrement de 0,5% par an de façon mécanique grâce
à l’accroissement du nombre de médicaments remboursés à 100%.
Elan social :
On ne peut pourtant tenir ce même discours concernant la
médecine de ville.
Pierre Louis Bras :
Moi, je regarde globalement les dépenses de soins et je
suis choqué par certains discours larmoyants sur l’échec de la Sécurité sociale.
Globalement, la Sécurité Sociale prenait en charge 76% des dépenses de soins en 1990,
75,7% en 1999, on ne peut pas parler d’un effondrement.
Elan social :
La Couverture Maladie Universelle n’est-elle pas pourtant
un révélateur de cet échec, un nécessaire palliatif ?
Pierre Louis Bras :
Absolument pas. La sécurité sociale n’a pas
régressé fondamentalement ; la CMU n’est pas née du désengagement de
l’assurance maladie. Bien au contraire, la CMU représente pour les personnes
concernées un progrès majeur, une réponse à un réel besoin. Contrairement au discours
ambiant sur la crise de l’Etat Providence, celui-ci se développe. J’en veux
pour preuve la CMU et l’allocation dépendance.
Elan social :
Les ARH et les URCAM sont entrées dans les mœurs. Le bilan
n’est pas forcément négatif, mais on s’interroge sur les révolutions que
devaient apporter des structures régionales. Va-t-on encore nous faire croire longtemps
qu’il suffit de régionaliser un problème pour le dissoudre dans toujours plus de
bureaucratie ?
Pierre Louis Bras :
Je n’ai jamais cru qu’on résoudrait les problèmes
de cette manière, et qu’en découpant un problème en 22 on le faisait disparaître.
La régionalisation n’est ni la panacée, ni la solution à tous les problèmes.
Mais l’échelon régional apparaît pertinent pour un certain nombre d’actions
telles que la planification hospitalière, la gestion du risque ambulatoire pour la
branche maladie.
Elan social :
Qu’en est-il des autres branches ?
Pierre Louis Bras :
Je n’ai pas de position idéologique prédéterminée, ou
d’a priori sur la pertinence de tel ou tel niveau. Je crois davantage à une
dynamique par les objectifs qui amène à s’interroger sur les organisations les
plus efficientes. La réflexion sur les structures passe d’abord par une
réflexion sur les performances. Pour la branche famille, l’action sociale, le
partenariat avec les collectivités locales me semble l’ancrer au niveau
départemental. Pour la branche recouvrement, je note le développement
d’expériences de mise en commun des moyens au niveau régional.
Elan social :
Ne devrait-on pas responsabiliser les médecins sur leurs
prescriptions ?
Pierre Louis Bras :
L’expérience nous a montré qu’il était
illusoire de vouloir responsabiliser les médecins sur l’évolution générale des
prescriptions. On ne veut être responsable que des choses que l’on maîtrise. La
responsabilité collective doit laisser place à une responsabilité plus ciblée et
médicalisée. On peut ainsi responsabiliser les médecins sur une prescription
particulière ou la réduction d’un mauvais usage au niveau national ou régional.
Les textes ouvrent la possibilité de négocier des accords de bon usage des soins avec
les professionnels de santé. Je me réjouis que la CNAMTS vienne de décider de
s’engager dans cette voie.
Elan social :
Les propositions de réformes qu’on entend ici et là sont
la plupart du temps " unijambistes " ; on parle par exemple de
diminuer les cotisations patronales d’un côté, pour agir sur le chômage (mais pas
pour agir sur la Sécurité sociale). On parle de maîtrise comptable ou médicalisée, du
panier de soins, mais sans jamais faire le lien avec les cotisations, par exemple en
diminuant celles des assurés qui accepteraient volontairement la contrainte d’un
médecin référent. Pourrait-on espérer un jour l’avènement d’une ambition globale, construite
et cohérente ?
Pierre Louis Bras :
Il faut toujours être pour les réflexions
globales, mais quand on globalise tout, on finit par se heurter à des obstacles
techniques. D’une part, constitutionnellement, je ne suis pas sûr de pouvoir baisser
la CSG de façon sélective pour les seuls patients qui accepteraient la formule du
médecin référent. D’autre part, se pose le problème de la répercussion sur le
bulletin de salaire de l’effet d’une décision individuelle du salarié.
Quant à mieux rembourser les patients qui ont recours aux médecins référents, ce
serait certainement un transfert des organismes complémentaires vers la sécu sans réel
bénéfice et donc sans réelle incitation pour les patients.
Elan social :
Dans les couloirs, les médecins généralistes avancent une
diminution de 20% des prescriptions s’ils ne sont plus sous la pression du changement
de médecin en cas de refus. Dans tous les pays où on limite la liberté de consultation,
on constate une plus grande maîtrise des prescriptions. Aux Etats unis, les HMO proposent
des cotisations à moitié prix si on accepte cette formule, et les connaissant, elles ne
le font sûrement pas par grandeur d’âme, ce qui tend à démontrer son efficacité.
Pierre Louis Bras :
Attendons l’évaluation de l’action et tirons-en
les conséquences.
Elan social :
Mais comment peut-on tirer des conséquences d’une
évaluation faite dans des conditions aussi peu incitatives ? C’est une
condamnation d’avance !
Pierre Louis Bras :
On ne peut tout de même pas tirer des conclusions avant
d’avoir évalué une expérience en cours, et cela dans le contexte qui est le
notre….
Elan social :
Ces derniers mois, les CPAM se sont retrouvées dans une
situation difficile en raison des charges de travail qui s’accumulent, et aussi à
cause de la montée en charge difficile des nouveaux systèmes informatiques dit
" de qualité ".Mais cette situation s’est trouvée aggravée par des décisions surréalistes,
celle par exemple de modifier la présentation des feuilles de soins, ou celle encore de
demander aux médecins de motiver médicalement les arrêts de travail. Comment a-t-on pu
prendre, sans concertation avec les gens du terrain, ou contre leur avis, des mesures de
toute façon inefficaces, et qui mettent la panique dans les caisses ?
Pierre Louis Bras :
Le dossier des arrêts de travail intéresse au premier
chef les partenaires sociaux et la vie des entreprises. Derrière la motivation des
arrêts, l’idée est de responsabiliser les médecins en leur demandant
d’assumer la responsabilité médicale de leurs décisions. Il s’agit là du
type même de mesure dont on pense qu’elle peut conduire à une inflexion du
comportement des professionnels de santé.
Quant aux nouvelles feuilles de soins, elles répondent aux besoins exprimés par les
médecins informatisés et les caisses dotées de scanner. A ma connaissance en tout cas,
des test avaient été effectués.
Elan social :
Mais l’Institution a fait savoir que ces mesures poseraient
des problèmes …
Pierre Louis Bras :
Le cheminement de toute nouvelle mesure est toujours le
même : on l’expérimente, on l’évalue, et si elle ne donne pas
satisfaction , on la change.
Elan social :
N’y-a-t-il pas une hypocrisie à revendiquer une politique
familiale ambitieuse quant tous les excédents de la branche famille sont régulièrement
utilisés pour renflouer les autres branches ou pire encore, financer les 35 heures ?
La liste des excédents sonne-t-elle le glas d’une réforme attendue vers le 1er enfant et l’enfant de rang 3 qui se retrouve enfant unique ? Le principe d’autonomie des branches aurait-t-il vécu ?
Pierre Louis Bras :
Il est difficile de prétendre vouloir à tout prix
" sanctuariser les excédents ".On ne peut pas gérer les finances publiques en préaffectant les masses financières
à différentes fonctions, car les besoins se modifient. C’est à partir de ces
besoins qu’il faut raisonner et non des excédents. Personne ne pourrait accepter un
principe d’affectation automatique de crédits, s’ils ne correspondent pas au
financement d’un besoin clairement identifié. La conférence de la famille est un
rendez-vous annuel fondamental pour la politique familiale et permet l’émergence et
l’expression de ces nouveaux besoins.
Le gouvernement est en charge des équilibres financiers généraux. D’autres sont
naturellement attentifs sur les besoins de telle ou telle branche. Il est normal
qu’un dialogue constructif s’ouvre alors entre l’ensemble des partenaires.
Elan social :
Quels étaient vos objectifs lorsque vous êtes arrivés au
Ministère ? Qu’en est-il neuf mois plus tard ?
Pierre Louis Bras :
Cette question ne me semble pas destinée. Le rôle
d’un Directeur d’Administration Centrale est de gérer une structure dont la
finalité est de fournir au Ministre des outils pertinents d’aide à la décision. Je
me positionne donc avant tout en tant que manager d’une Direction, ce qui
n’exclut pas toutefois une position de conseil.
Elan social :
Plus simplement, l’image que vous aviez des Caisses de
Sécurité Sociale et de leurs directeurs a-t-elle évolué ?
Pierre Louis Bras :
J’ai toujours considéré que les cadres de la
Sécurité sociale étaient des gens compétents, désireux de progresser dans
l’accomplissement de leurs missions. Les hommes ne sont pas en cause c’est
l’Institution qui doit progresser et c’est donc dans l’Institution que se
trouve le principal levier de progrès, via la définition d’objectifs, la
construction d’indicateurs et la mise en place du reporting. Il reste beaucoup à
faire en matière de construction d’indicateurs de gestion pertinents pour fiabiliser
les projections à moyen terme mais la démarche est déjà bien entamée avec les
contrats de gestion.
Elan social :
Le rapport Laroque a proposé 4 scénarios possibles quant à
l’avenir de l’UCANSS. Que pensez-vous de la proposition d’associer des
directeurs d’organismes locaux aux directeurs des Caisses Nationales au Conseil de
l’UCANSS ?
Pierre Louis Bras :
L’idée d’associer des directeurs de caisse de
base ne me choque pas. Elle me paraît de nature à favoriser la prise en compte des
problèmes concrets rencontrés sur le terrain. La Ministre a entrepris une consultation
des partenaires sociaux sur la gestion UCANSS. Le réel problème pratique qui se pose est
celui de leur mode de désignation.
LA DYNASTIE DES DIRECTEURS DE LA SECURITE SOCIALE :
DIRECTION GENERALE DE LA SECURITE SOCIALE
:Pierre LAROQUE (1944-1951)
Jacques DOUBLET (1951-1960)
Alain BARJO (1960-1966)
DIRECTION DE L’ASSURANCE MALADIE ET DES CAISSES DE SECURITE SOCIALE
Michel GUILLAUME (1966-1970)
DIRECTION DE LA SECURITE SOCIALE
Henri ROSON (1970-1974)
Jean MERIC (1974-1976)
Pierre SCHOPFLIN (1976-1980)
Jean MARMOT (1981-1983)
François MERCEREAU (1983-1987)
Michel LAGRAVE (1987- 1994)
Rolande RUELLAN (1994 - 1997 )
Raoul BRIET (1998- 2000)
Pierre Louis BRAS (2000)
Ils avaient dit….
A propos de la désignation des agents de direction :
" Il faut des échanges, il ne faut pas réserver les directions de caisses
nationales à des fonctionnaires ". (Michel Lagrave)
" Pour ce qui concerne le rôle des Directeurs des Caisses nationales, je
considère qu’il est normal qu’un lien existe, dès lors que des Caisses
nationales existent, et qu’elles ont un rôle à jouer, et des comptes à rendre sur
les résultats. " (Raoul Briet)
" Je ne crois pas qu’il faille remettre en cause les pouvoirs des conseils,
comme dans les ASSEDIC par exemple, où c’est maintenant la caisse nationale qui
choisit les directeurs. Mais peut-être faut-il plus encadrer cela, par exemple avec des
préselections. (…) Je crois qu’il faut imaginer des modalités pour aider dans
les choix : par exemple des avis du directeur régional et de la caisse
nationale. " (Rollande Ruellan)
A propos des rémunérations des agents de direction :
" J’ai parfois l’impression qu’on est, dans
l’Institution, plus sensible aux questions matérielles que nous le sommes dans la
fonction publique ! " (Rollande Ruellan)
" Je crois d’autre part qu’il faut aussi nuancer le discours sur
l’importance managériale de la fonction, sur les difficulté présumées qui
seraient liées à la taille des organismes. Les risques personnels qui sont pris ne
justifient pas des contreparties qui seraient disproportionnées. (Raoul Briet)
A propos de la gestion :
" Je pense qu’il ne faut pas toucher aux pouvoirs des directeurs. Ce
sont des professionnels qui gèrent bien, ceux qui le savent le reconnaissent. "
(Michel Lagrave).
" J’ai constaté, et je dis cela sans flagornerie, un grand
professionnalisme, le sérieux, et le sens de l’intérêt général des
dirigeants ". (Raoul Briet)
" Si les caisses fonctionnaient comme des administrations d’Etat
classiques, cela ne pourrait pas marcher. Je suis favorable à la responsabilité dans la
gestion, à l’autonomie des moyens. Bien entendu, il faut un cadrage, un contrôle a
posteriori. " (Rollande Ruellan)
A propos des réformes :
" Certes la réforme des structures n’est peut-être pas la première et
la plus appropriée des mesures qu’il convient de prendre. En tout cas ce n’est
pas la seule : dans la situation actuelle, il faut trouver de nouvelles sources de
financement, pour assurer la perénité de l’Institution, et pas forcément les
mêmes sources de financement pour toutes les branches. ( Rollande Ruellan)
A propos de l’Assurance maladie :
" S’agissant de l’Assurance maladie, il y a trois ans encore, nous
affirmions avoir le meilleur système du monde. Aujourd’hui, on critique beaucoup ce
système, mais d’avoir pratiqué la politique de l’autruche n’a pas permis
de prendre beaucoup le temps de réfléchir ". (Rollande Ruellan)
" Je suis moins pessimiste que vous sur l’évolution des dépenses. Je
crois que les Ordonnances ont renforcé les outils de la maîtrise. J’observe par
ailleurs qu’on a commencé à prendre des mesures pour assainir l’offre de
soins, qui devraient améliorer la situation, même si les effets n’apparaîtront
qu’avec le temps. Cela dit, je conviens qu’il faut entreprendre des mesures plus
structurantes, et j’ai d’ailleurs incité les caisses à prendre des initiatives
à ce sujet lors de l’assemblée générale de l’Association des directeurs de
caisse primaires ". (Raoul Briet)
A propos des femmes dirigeantes
" Les femmes sont peut-être plus réalistes, plus empreintes de bon sens, et
surtout moins sensibles à ce qu’on pourrait appeler la part de théâtre dans les
comportements professionnels, à la comédie du pouvoir : elles ont tendance à
parler plus vrai, à ne pas se complaire dans les discours convenus ". (Rollande
Ruellan)
