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Soldes dans les CPAM : Comment en est-on arrivé là ? Gérard Arcéga L’Assurance maladie est une technostructure lourde, empêtrée dans une gestion politico-syndicale d’autant plus difficile qu’elle se heurte à d’autres forces de pression tout aussi puissantes qu’elle : les professionnels de santé, l’hôpital, les assureurs complémentaires, l’administration, les partenaires sociaux eux-mêmes. Cette situation a tendance à créer ce qu’on a appelé une mentalité finalement assez compréhensible de " citadelle assiégée ", et la tentation est forte de se réfugier dans un système de valeur. Les idéaux prônés par l’Institution ne sont pas condamnables par eux mêmes, ils méritent même le respect, puisqu’il s’agit de la solidarité entre générations, de l’éthique du service public, et du respect humaniste des personnels. Mais il arrive là comme ailleurs, que les idéaux se cristallisent en idéologies, et le risque est grand alors de ne gèrer plus une réalité, mais des principes. INFORMATIQUE : LA TENTATION DE LA DERIVE DOGMATIQUE L’informatique de l’Assurance maladie doit porter une grande ambition dans le domaine de la gestion du risque, qui est en elle même louable, mais qui, accompagnée d’une liturgie, le " perfectionnisme statistique ", peut dériver en dogme de gestion. Certes, la centralisation, c’est un peu le pêché mignon des organismes nationaux, qui bataillent ordinairement contre les systèmes locaux ou régionaux. Pourtant, deux doigt de contradiction ont parfois leur vertu. Mais dans le cas de l’Assurance maladie, la centralisation s’accompagne d’un souci de gérer le risque qui a peut-être un peu trop pris le pas sur celui de gérer la production, et par conséquent sur la qualité du service. Il faut gérer le risque : c’est une sainte obligation, au point que la Cnamts voulait naguère, obliger les caisses à basculer chaque année 1% de leurs effectifs sur la fonction GDR. Par ailleurs, il faudrait imposer Sesame Vitale, et donc on a interdit aux Caisses de mettre en place des scaners, ce qui aurait été contraire au dogme, en foi de quoi aujourd’hui on est obligé d’en distribuer en catastrophe dans toutes les caisses. On a, à une certaine époque, un peu trop sacrifié à une certaine conception de la GDR : il fallait des fichiers parfaits, des statistiques idéales. Un instant de lucidité a malgré tout amené la CNAMTS a proposer un logiciel de saisie rapide (dénommé PPN) pour les dossiers simples, peut-être sous la pression de la concurrence, celle du modèle régional SOS distribué par le CTI de Nice. Mais pour le reste, on a semble-t-il gaillardement sacrifié à la mode des modèles dit " de copie conforme ", et PROGRES sous ses deux livraisons successives (PPNA pour les prestations en nature fin 1999, et Progrés pour les prestations en espèces au début de 2001, ont imposé aux caisses une saisie riche mais lente, comportant jusqu'à 30% de " cellules actes " en plus à entrer dans les fichiers. On a ainsi obligé les organisme à saisir " ligne à ligne " les actes infirmiers par exemple (et non plus avec une simple date d’entrée et de fin), ce qui constitue effectivement des séries impressionnantes. Tout cela en principe pour mieux suivre l’activité des professionnels en question. Mais les dépenses des intéressés ont-elles diminuées pour autant ? Les plus belles statistiques du monde sans le pouvoir d’agir ensuite ne servent pas à grand chose. Comme un malheur ne vient jamais seul, on a eu droit à quelques gâteries supplémentaires : la nouvelle feuille de soins (voir notre page rouge), sans parler de l’obligation faite aux médecins de motiver médicalement les arrêts de travail. Naturellement, ces derniers résistent, on ne prendra jamais aucune sanction, et de plus tous les français ne sont pas égaux puisque le système n’est pas évident à mettre en oeuvre dans certains régimes. En attendant, la gestion fantasmatique des " grands principes " met la panique dans les caisses, qui se retrouvent avec des milliers de feuilles de soins inexploitables, et qui courent après les arrêts de travail qui se promènent entre les services administratifs et ceux des médecins conseils. A partir de là, les caisses ont éclaté en deux groupes : celles qui étaient en sureffectif, ou qui avaient proportionnellement conservé beaucoup de personnel liquidant, ou qui ont peu de CMU, ou qui ont un modèle informatique local et une organisation productiviste, s’en tirent plus ou moins bien, selon qu’elles cumulent ou pas plus ou moins de ces caractéristiques. Celles qui ont fait des efforts en coût de gestion, qui ont mis du monde sur la qualité de service, qui ont beaucoup de CMU, ou qui ont un rapport de liquidateur liquidant défavorable, sans parler des performances des centres informatiques, et qui ont plus ou moins cumulé ces facteurs défavorables, se sont évidemment trouvées en grandes difficultés. La qualité du management a plus ou moins compté dans ce partage, aggravant la situation ou au contraire limitant les dégâts. C’est surtout sur la sortie de crise que le management se juge, selon qu’on s’enfonce dans des difficultés structurelles, ou qu’on trouve les capacités de se réorganiser pour s’en sortir. Là encore, quand on parle de gestion dogmatique, on ne plaisante pas : il y a des procès verbaux de Commissions nationales des directeurs datant de quelques années, où on accuse les directeurs qui usaient alors de logiciels de saisie rapide pour les dossiers simples " de prendre des risques graves mettant en cause la qualité des fichiers ". Il est stupéfiant de constater combien un dogme peut détruire tout esprit critique, car on ne peut que se perdre en conjecture de voir prendre pour argent comptant une assertion qui n’a pas le moindre soupçon de réalité objective. Les logiciels développés par des CTI ou des caisses (à l’époque Toulouse et Montpellier), avec peu de moyens pourtant, mais plus productifs et proche du terrain que les logiciels nationaux, se sont vus condamnés sans appel, alors qu’on aurait peut-être pu au moins s’en inspirer. Au demeurant, le dogmatisme pourrait encore à sévir aujourd’hui, à propos des intranet, des logiciels clients et des systèmes d’information locaux. Il faut évidemment faire de la gestion du risque, ne serait-ce que pour contenir autant que faire se peut la folle dérive des dépenses. Mais dans le contexte libéralo-laxiste du système (liberté absolue de consulter et de prescrire, dispersion des responsabilités hospitalières), on exige quand même un peu des caisses de vider le tonneau des danaïdes : il faudrait pouvoir d’abord réguler l’offre. C’est ce que la Cnamts a tenté de faire avec par exemple son Plan Stratégique infirmier, avec les difficultés que l’on connaît. Mais il effectivement sans doute plus intéressant pour tout le monde de bâtir un PSI (malheureusement bloqué par le Ministère à cause des manifestations d’une minorité de la profession) que de s’épuiser à saisir ligne à ligne tous les actes, pour constater que….certains professionnels se sont adaptée aux " quotas " en travaillant toujours autant, mais à mi-temps ! A-t-on les moyens juridiques de sanctionner cela ? Quant à l’opposabilité des statistiques, les syndicats des professionnels de santé contesteront TOUJOURS les chiffres de l’Assurance maladie, même quand ils seront parfaits, car c’est un combat politique et médiatique, beaucoup plus que technique. Les caisses se feront beaucoup plus sûrement manger par le grand loup privé parce qu’elles ne sont pas capables de rembourser et d’accueillir dans des délais décents, que parce qu’il y a du déficit. Or on a semble-t-il un peu sacrifié le service à la GDR. D’ailleurs le service n’était pas, il y a peu, une priorité nationale, ce sont des Cpam qui ont lancé les premières chartes d’usagers.
UNE GRH GENEREUSE MAIS DANGEUREUSE ? L’Institution a par moment une fâcheuse tendance à mettre ses objectifs au service de sa GRH, faisant ainsi le contraire de ce qu’il faudrait faire. A à vrai dire elle n’est pas la seule, c’est même plutôt la mode, les délires des gourous donneurs de leçons et les prétentions des sociologues de salon ont conforté bien du monde dans cette attitude. On ne se demande pas du tout si les assurés sont bien servis, mais si ses cadres " sont en situation d’autonomie et de responsabilité ", et si on a fait ses " entretiens d’évaluation " : l’accessoire a pris le pas sur l’essentiel. On a donc a un moment prôné la polyvalence absolue : C’était la mode. Mais enfin, a-t-il été bien raisonnable d’aller jusqu’à sommer le liquidateur (pour son bien) de tout faire à la fois : liquider d’une main, répondre au téléphone de l’autre, gérer le risque (la GDR ne pouvant être que " partagée " ), accueillir et même chercher les archives, car cette importante fonction de doit en aucun cas être confiée à ce qu’on appelle " une petite main ", ce qui serait éminemment stigmatisant. La qualité du service à l’usager est dans ce cas considérée comme un sous produit évident d’une saine gestion des ressources humaines. L’important est de ne pas tayloriser les tâches du technicien. Quand on parle de GRH à caractère parfois " idéologique ", on ne plaisante pas avec les mots : Il y a quelques années, un directeur délégué de la Cnamts s’étonnait avec agacement que des caisses sortent le téléphone des services pour le mettre à l’écart. Il n’y a pas si longtemps, les directeurs qui utilisaient des logiciels de saisie rapide se faisaient littéralement agresser pour crime de lèse GRH, au motif qu’ils faisaient faire à des liquidateurs (voire même, comble de l’horreur à des CDD) des tâches dégradantes. Il y a d’ailleurs quelque chose de pathétique dans le spectacle du jour : la plupart des caisses sont aujourd’hui contraintes d’aligner des bataillons de CDD devant des théories de micro ordinateur pour saisir en batterie des milliers de feuilles de soins en retard, généralisant ainsi sous la contrainte du réel ce qu’on condamnait il y a peu chez quelques uns au nom des grands principes. La dérive n’est d’ailleurs pas propre à la Branche : en URSSAF comme en CPAM, les deux caisses les moins chères en coût de gestion, et les plus à jour dans leur dossier (condition première de la qualité du service) sont Montpellier pour l’Assurance maladie, et Strasbourg pour le recouvrement. Elles appliquent toutes les deux des méthodes pragmatiques d’organisation des tâches, et n’hésitent pas à spécialiser ce qui doit l’être. En laissant de côté les opinions que chacun peut avoir sur la personnalité des dirigeants concernés, qui relève du jugement personnel et de la liberté de chacun, on doit pourtant constater les performances. Dans le numéro d’ELAN SOCIAL 23, on avait déjà confronté les points de vue de Daniel Bertin, directeur de la CPAM de Montpellier, et celui de Claude Delaveau, qui était un des grands directeurs de la Branche maladie, et qui mérite parfaitement l’estime que lui portent ses collègues. On retrouvera dans notre encadré quelques uns des propos de l’époque. Il est évidemment plus simple de réécrire ce qu’on aurait du faire, encore que dans ELAN SOCIAL on a toujours écrit la même chose. Mais il fût un temps où la Branche était traumatisée à l’idée des milliers d’emploi perdus pour cause de Sesam Vitale. On a donc essayé d’anticiper, de rechercher des solutions et des nouveaux métiers, ce qui ne peut être reproché à des gens responsables. Mais dans cette histoire, le souci de la situation du liquidateur a parfois passé avant celui du sort de l’Assuré..
LA MOBILITE C’EST L’IRRESPONSABILITE Il est intéressant de voir les articles de la presse, notamment l’un deux qui est paru dans Espace social européen, à propos de la situation des caisses : personne n’a l’air de comprendre comment on peut, à l’ère de la carte Vitale, se retrouver dans une telle situation, digne des années 70 : des caisses avec des millions de dossiers en retard, c’est la faute à l’ordinateur ou à la CMU (donc c’est la faute des pauvres !), c’est la faute aux caisses, au personnel pourquoi pas ? Sont responsables ceux qui détiennent la responsabilité, ceux qui ont décidé d’imposer aux caisses des paris risqués : interdire les scaners, et imposer des modèles de saisie aussi peu productifs en supposant que les gains Vitale seraient au rendez-vous avant l’an 2000 et avant l’Euro, c’était quand même un peu osé, surtout si on mesure les gains Vitale restreints aux médecins (voir notre encadré). Certes, il y a de fortes circonstances atténuantes : pris par l’échéance de l’an 2000 une première fois, puis par celle de l’Euro une deuxième fois, on bien du se résoudre à mettre en place un peu prématurément des modèles informatiques qui étaient prévus pour être diffusés dans une situation de gains de productivité plus importants. La mobilité, c’est un gage d’irresponsabilité : on prend des décisions, puis on va exercer ses talents ailleurs, ou on est plus Ministre. Les directions des caisses, qui elles sont restées sur le terrain, assument les retards, les grèves, les relations avec la presse, les conseils d’administrations et les syndicats. Merci pour elles.
QUEL AVENIR DESORMAIS ? Le choc est rude : passé l’an 2000, alors même qu’on a lancé Vitale, on annonce 14 millions de feuilles de soins en stock. L’électrochoc est d’importance. Que s’est-il donc passé ? Les effectifs sont impressionnants, les modèles informatiques sophistiqués, la gestion des ressources humaines est particulièrement attentive au sort des agents, et pourtant, on se retrouve tout à coup dans l’obligation d’embaucher des emplois précaires et d’installer en catastrophe des scaners pour assurer la production de base. Le constat est cruel. Il y a certes un problème de décalage dans le temps, l’an 2000 et l’Euro ayant précipité la montée en charge de modèles de saisie dits " de qualité ", mais peu productifs, et les combats d’arrière garde d’une partie du corps médical ayant ralenti la montée en charge de Vitale. Il y aussi une stratégie un peu risquée, qui a sacrifié la productivité à la GDR, en pariant sur des gains qui ne sont pas immédiats, et qui sont de toute façon limités tant qu’on s’en tient aux seuls médecins. Le problème est devenu structurel : quoiqu’on dise dans certains services de la Cnamts, si la productivité s’améliore au bout de quelques temps sur tout nouvel outil informatique, il n’empêche que les performances antérieures sont perdues. Certes, après quelques mois, les caisses semblaient avoir " digéré " la version prestations en nature de Progrès. Mais il a suffit d’ajouter la version prestations en espèces pour les difficultés ressortent immédiatement, et que remontent à la surface la partie invisible de l’iceberg qui elle n’était pas résorbée : les réclamations non traitées, les courrier en attente, les régularisation non faites, bref, tout ce qui n’est pas compté dans le stock des feuilles de soins en souffrance. Il y a enfin une politique de gestion des ressources humaines qui a pris le pas sur l’attention qu’on doit porter au service rendu. La polyvalence à tout prix ne fait pas forcément des techniciens heureux, et encore moins des assurés satisfaits. Entre les " gâcheurs de métier " dont parlait Claude DELAVEAU, qui veulent industrialiser la production, et ceux qui croient que faire de la GRH c’est faire de la gestion, il y a une juste mesure : comme le reconnaissait Claude DELAVEAU, 80% des dossiers sont des dossiers simples. La mise en œuvre des plateformes de services téléphoniques a démontré qu’en effet des agents récemment recrutés peuvent assurer plus de 80% des réponses aux assurés. Il faut bel et bien industrialiser cette partie, pour que les techniciens puissent traiter les dossiers complexes. Encore faut-il remettre les priorités dans le bon ordre : il faut
rembourser vite et bien, accueillir convenablement, répondre au téléphone et traiter
les réclamations avant tout chose.
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