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Reportages : Gérard Arcéga Théorie des villes dites jumelles Etrange question : Quel rapport entre le Portugal et la Finlande, entre ces deux
Finistères de l’Europe occidentale, l’un au Sud, l’autre à
l’extrême nord ? Les pays sont éloignés, les mentalités différentes, les
cultures étrangères.
Et pourtant, de même qu’il existe des pays du levant et des pays du couchant qui ont des similitudes sur tous les points de la terre, de même il existe des villes jumelles. En cherchant bien, on peut trouver par exemple Nîmes le vieux, et Montpellier le vieux. Ce sont des chaos, des chaos de pierres qui ressemblent à des villes mortes, et auxquels on a donné des noms de cité vivantes. Pour bâtir Arles, on a creusé des sortes de cathédrale à l'intérieur des collines des Alpilles, qui en sont le négatif. Quelque part, il existe toujours une ville jumelle, qui est souvent une rivale : Nancy se pare d’une place Stanislas un peu baroque, alors que Metz reflète la beauté austère de la place d'armes, mais aussi des villas Willemiennes, et une gare déguisée en château fort d'opérette. Lisbonne est une ville de nulle part, qui étage sur ses collines une impressionnante superposition de monuments, parmi lesquels se niche la gare ferroviaire. C’est une ville d’eau, qui rappelle San Francisco, avec son immense pont suspendu sur le Tage, dominé par une copie du Christ de Rio de Janeiro. Il y a dans Lisbonne un ascenseur géant dans une rue étroite qui ne mène nulle part, des trams pathétiques et brinquebalant conduits par des jeunes femmes qui dévalent les ruelles en pentes en rasant les immeubles délabrés, des funiculaires qui escaladent les rues comme à Montmartre, et des bateaux bus qui permettent de se prendre pour Henry le navigateur le temps de traverser la baie du Tage. Il y a des maisons et des châteaux Maures, des monastères immenses, de belles avenues et des petites rues délabrées, des grandes places avec des travaux perpétuels. Tout cela est empilé en bric à brac sur sept collines, et on peut à peu de frais se donner des impressions littéraires et cinématographiques de bon aloi. Et Lisbonne a des airs familiers avec Stockholm, une autre ville qui reflète les façades de ses palais dans l’eau, de la mer et des lacs : la lumière est la même de la mer Baltique à l’Atlantique. A côté des Espagnols qui sont rieurs et bavards, les Portugais semblent austères et réservés. Le Fado n’est pas le Flamenco, pour autant, les gens de Lisbonne parlent très souvent le Français, ils sont accueillant, et détail non négligeable pour un Français, la cuisine est avenante. Helsinki a des côtés bourgeois des années cinquante, et cultive en même temps l’avant-gardisme, le musée des arts contemporain est réputé. Les Finlandais sont des gens paisibles et austères qui mangent du Renne et des baies du Grand Nord du Lundi matin au vendredi soir. Mais dès l’arrivée du week end, une partie de la population s’encanaille à l’alcool. Gare devant, dans les rues, hommes et femmes sont farouchement émêchés, et devant tous les bars, des gardes du corps trient la clientèle. En face d’Helsinki, Tallin, l’ancienne capitale de la Ligue Hanséatique, montre ses beaux restes qui ont échappé à l’occupation de la Russie Soviétique, et des murailles moyenâgeuses cernent encore la capitale du troisième pays Balte : l’Estonie. (voir les reportages d’Elan Social sur les deux autres pays Baltes, la Lettonie et la Lituanie dans le numéro 27.
De la Scandinavie à la péninsule Ibérique :
Les opérateurs peuvent être différents : les Generalitat régionales ou l’Etat en Espagne, la région pour l’hôpital en Suède, les Conseils généraux pour toute l’offre de soin au Danemark, les municipalités en Finlande. Mais les gestionnaires sont les payeurs : ils lèvent l’impôt, maîtrisent les dépenses, doivent rendre compte au moment des élections, car il y a une sanction démocratique. Les hôpitaux se sont donc restructurés, le nombre de lits est raisonnable, on ne connaît pas l’activité privée en établissement, il y a peu de cliniques privées. Il y a des listes d’attente, en principe pour ce qui n’est pas urgent. On évite de dire en France, qu’il y a des listes d’attente aussi, si on refuse un dessous de table à certains médecins : la pratique est courante, reconnue, presque officielle. Ce n’est pas l’urgence qui régule la priorité dans le pays de la Cmu, c’est l’argent. Nulle part évidemment, on ne trouve le système surréaliste et irresponsable de la France, dans lequel le gestionnaire n’est pas le payeur qui lui même n’est pas celui qui négocie les prix. Dans tous ces pays, la médecine est gratuite, les médicaments sont remboursés intégralement généralement pour les enfants et les personnes âgées, le tiers payant est généralisé. Donc il n’y a pas d’exclus du système de soin, pas de CMU à inventer puisqu’une mutuelle est inutile et qu’elle est inexistante. Si on veut du confort, c’est possible, mais on paye de sa poche, et on est moins bien remboursé : c’est le secteur 2 au Danemark, la consultation privée en Finlande, le secteur privé en Catalogne. Les assureurs complémentaires ne se mêlent pas de santé publique : ils assurent un panier de soin complémentaire, celui de la médecine dite de confort. Bref, on est cohérent, logique, organisé. On n’échappe pas aux grands problèmes du moment : vieillissement de la population, évolution des techniques, consumérisme. Mais on le gère infiniment mieux qu’en France, et à tout le moins on échappe aux défilés, aux manifestations, aux revendications permanentes. La désinformation à la française :
La France a le meilleur système de Sécurité sociale du monde, c’est bien connu. D’ailleurs, même l’OMS le reconnaît. La réalité est plus cruelle. Le classement fait par l’OMS repose sur l’appréciation quantitative de l’offre de soin : dans ce domaine, nous sommes effectivement les champions du monde. On rackette aux salariés des sommes énormes pour entretenir un système de soins pléthorique, non évalué, construit sous la pression de tous les lobbies. Nous sommes le seul pays au monde à proposer 50 % de médecins spécialistes en libre consultation totale, et à entretenir à grands frais une citadelle hospitalière démesurée, dans laquelle les crédits sont si mal répartis que l’entretien des plus mauvais gestionnaires interdit de mettre du personnel où il en faudrait. Les gaspillages sont énormes, la qualité discutable : les Français sont élevés aux antibiotiques, puis dopés au somnifères et aux anti- dépresseurs. Pour autant, la désinformation est systématique. Les articles de presse sur les autres systèmes sont toujours caricaturaux et orientés. Il n’y a pas un article sur le système américain qui, s’appuyant sur une vérité objective (un coût important, et une couverture non universelle), ne prétende de plus que les HMO rationnent les soins aux assurés, harcèlent les médecins, et perdent de l’argent. Il suffit d’aller voir sur place pour constater que la solidarité, qui est du rôle de l’Etat, est certes insuffisante, mais que la gestion du système de soins, qui est de la responsabilité des assureurs, mérite peut-être d’être examinée d’un peu plus près. Quant aux autres pays, surtout s’ils relèvent des systèmes de type NHS, ils sont toujours présentés comme des terres de misères, où on rationne les soins pour faire des économies de gestion, et où on fait la queue dans les hôpitaux. Là encore, à partir de quelques vérités objectives, on condamne sans savoir, sans évaluer globalement des systèmes qui offrent une couverture universelle certes parfois un peu rustique, mais convenable sur le plan sanitaire, et pour un rapport qualité prix qui donne à réfléchir : Un Catalan dépense sur le compte de la collectivité autour de 5000 frs par an pour être soigné, un Français près de 15 000 frs. Mais la Catalogne est, dans l’imaginaire des Français, sans doute un désert sanitaire probablement aussi épouvantable que l’Angleterre ou les USA. Tandis que les pays qui gèrent des systèmes où l’assureur rembourse des soins, s’empêtrent dans des faux problèmes de mise en concurrence entre assureurs, les pays qui gèrent une offre de soins publique s’évitent tous les problèmes liés à la possibilité de nomadiser dans un système libéralo-laxiste, caractérisé par la seule loi du laisser faire. Elan Social tente depuis quelques années, de faire comprendre au moins aux professionnels de l’Institution, que les autres pays méritent peut-être qu’on les observe un peu plus objectivement. Précisons que la Mission internationale de la Cnamts, animée par Patrick Negaret, a permis un travail considérable dans ce domaine. Les rapports sur les systèmes de soins de ces différents pays ont été rédigés avec la participation d’Elisabeth Nallet (Agent Comptable Bourg en Bresse), Christine Couderc (médecin chef ELSM Marseille), Antoine Zamora (Agent comptable Cpam Toulouse), Jean Louis Petit (directeur Urcam Lorraine), Alain Gautron (directeur Cpam Reims), Jean Yves Guerlesquin (ELSM Amiens), membres de la Mission relation internationale de la Cnamts.
La Finlande :
L’organisation : Les soins primaires sont mis en œuvre par des centres de santé municipaux ou inter municipaux, qui proposent un service médical de base à une population qui varie entre 10 000 et 25 000 habitants : des consultations médicales, paramédicales et dentaires, la PMI, la médecine scolaire (dont les soins dentaires), des soins à domicile, de la kinésithérapie, et qui gèrent par ailleurs des lits d’hospitalisation de premier niveau (personnes âgées dépendantes en majorité et lits de suite de soins aigus). Les centres de soins gèrent également des unités de médecine du travail. Selon leur taille, ces centres se regroupent pour les services les plus " lourds " (hospitalisation, kinésithérapie, radiologie…). Les hôpitaux sont divisés en trois niveaux : 21 hôpitaux spécialisés, dont 5 CHU, qui constituent 21 districts sanitaires, auxquels les communes doivent se rattacher. Les districts comprennent des lits de soins aigus spécialisés et de psychiatrie. Les Finlandais ont accès par ailleurs à des consultations privées, qui leur sont dans ce cas partiellement remboursées par la sécurité sociale : KELA. KELA, prend en charge les pensions de base, les IJ, les aides familiales et au logement, les allocations chômage et les soins de santé non fournis par les établissements municipaux ainsi que les prestations en espèces. Les centres de santé et les hôpitaux sont financés par les impôts locaux et nationaux. KELA, l’institution sécurité sociale, est financée par des cotisation et par l’Etat pour son déficit. Les acteurs publics intervenant directement ou indirectement dans le champ de l’assurance maladie :
Les acteurs privés intervenant dans le champ de l’assurance maladie : Ce sont des Assurances d’entreprises qui gèrent la part payée habituellement par KELA (qui les agrée pour cela) et d’autres avantages spécifiques. Le secteur privé représente16% des consultations, 5% des médecins à temps plein, de nombreux médecins du secteur public à temps partiel ou complet (36h dus par semaine en public). Les prestataires de soins (médecins, établissements de soins, paramédicaux ...)
La coordination entre la médecine hospitalière et ambulatoire semble aller de soi, dans la mesure où les différents établissements sont gérés et financés par les mêmes entités, les municipalités. Celles-ci achètent les soins spécialisés. Les médecins généralistes des centres de soins jouent un rôle de " gate keeper " partiel, dans la mesure où une consultation privée directe ou de deuxième intention est libre, bien que partiellement remboursée. L’accès direct à l’hôpital n’est possible qu’en urgence, avec risque de renvoi au centre de soins en cas de fausse urgence. Les généralistes et les médecins du secteur privé prescrivent les hospitalisations. Le Ministère a mis en œuvre un programme de vérification des inadéquations, qui permet aux municipalités de gérer l’orientation individuelle des patients hospitalisés en fonction de critères sociaux et sanitaires. Dans les centres de soins, les généralistes disposent sur micro ordinateurs de " guide lines " de prescriptions, de référentiels de bonne pratique. L’équivalent du PMSI est informatisé à l’hôpital, et traité par STAKES, organe ministériel de recherche dans le domaine médico-social. L’Assurance Maladie (KELA) a des échanges informatisés avec les pharmacies pour le tiers payant. Une carte magnétisée avec un code barre tient lieu de carte d’immatriculation, et ouvre tous les droits au tiers payant. Comment est financé le système de soins ? Il y a trois niveaux de financement essentiels, sans parler
de la part des consommateurs (20% des dépenses) : l’Etat, les municipalités,
la sécurité sociale, et quelques recettes annexes, telles que taxes sur les machines à sous, ou des
fonds structurels Européens.
Les dépenses de santé des municipalités représentent 2/3 du coût global, soit toutes les prestations de premier niveau y compris l’hôpital. KELA finance1/3 des dépenses, soit le remboursement des prestations en nature : prescriptions pharmaceutiques, transports, et des prestations en espèces (IJ), ainsi que les soins du secteur privé, et une compensation pour " Occupationnal Health Services " (AT/MP). ll s’agit donc d’un système décentralisé assez récemment, qui se fixe comme objectif une meilleure égalité entre les municipalités et prend en charge la santé avec le social. Le système Finlandais a su faire face à la crise forte due à la récession (entre 1990 et 1993, baisse de plus de 10 % du PIB) en dégageant des gains de productivité à l’hôpital, et en augmentant la charge des assurés (qui paient 20 % des dépenses, sans remboursement du ticket modérateur), dans le cadre d’un " welfare state " développé qui représente à peine 7 % du PIB. La Finlande souhaite évoluer vers une clarification accrue de son financement, la part de l’Etat restant forte alors que la gestion est confiée aux municipalités.
Le Portugal :
Systèmes publics, privés, professionnels
Un système libéral cohabite avec le système public. Contrairement à certains pays Scandinaves, et comme en Espagne, les Portugais qui s’adressent au système privé ne bénéficient d’aucun reboursement, et doivent ou payer directement, ou se sur-assurer auprès d’un assureur privé. De plus, il existe des " sous systèmes " professionnels, ou d’entreprises, qui proposent des prestations dans leur propre réseau. C’est le cas pour les fonctionnaires, la Banque, ou des entreprises qui prennent des contrats collectifs. Les acteurs publics intervenant directement ou indirectement dans le champ de l’assurance maladie
Les acteurs privés intervenant dans le champ de l’assurance maladie :
Les prestataires de soins (médecins, établissements de soins, paramédicaux ...) :
Les médecins généralistes des centres de soins jouent un rôle de " gate keeper ". Les spécialistes exercent à l’hôpital. Les Portugais choisissent un centre de santé, de préférence de proximité, et un médecin de famille dans le centre. Un choix plus éloigné est possible, mais écarte le bénéfice des interventions à domicile. Les médecins et les infirmières des centres sont salariés pour leur part d’activité publique. Le Ministère souhaite éviter les consultations non justifiées d’urgence à l’hôpital. Il favorise le passage préalable au centre de soins, sauf cas d’urgence extrême. Les consultations dans les centres de santé sont
gratuites, avec toutefois pour une partie de la population, un ticket modérateur de 300
Escudos (environ 10 FRS). L’Etat cherche à régler le problème des files d’attente à l’hôpital, en réorientant si nécessaire vers des services privés moyennant un forfait par intervention. L’Etat cherche également à conforter le rôle de " gate keeper " des centres de santé, en étendant leur champ d’activité. Le Portugal souffre d’un déficit de professionnels de santé, qui rend problématique la négociation avec l’activité de ces derniers. Il " importe " des médecins et des infirmiers d’autres pays. Pour tenter de limiter les dépenses, le Portugal a instauré un ticket modérateur, et s’est adapté au principe du système " tendanciellement " gratuit. Une négociation est mise en œuvre annuellement avec les syndicats professionnels, en s’appuyant sur l’évolution du taux de croissance et l’inflation.
L'Espagne :
On régionalise, on décentralise L’Espagne comprend 17 régions administratives de santé dont 7 sont autonomes. Toutefois, le prélèvement fiscal, et les autres domaines de la sécurité sociale restent centralisés. Sont autonomes : Catalogne, Galice, Navarre, Andalousie, Pays Basque, Canaries, Pays de Valence. Sont appelées à être autonomes sur les deux années à venir : Cantabrie, Castille Mancha, Castille Leon, Rioja, Asturies, Baléares, Murcie, Aragon, Madrid, et Ceuta y Melilla. C’est un système public universel ; les soins sont assurés par l’organisation hospitalière et spécialisée, et un service de proximité ambulatoire. C’est un système d’inspiration Beveridigienne, proche des systèmes Scandinaves, en cours de décentralisation régionale. L’Etat ou les Communautés gèrent directement, ou par diverses procédures de contractualisation, une offre hospitalière, et ambulatoire sous la forme de dispensaires de proximité. A côté, une Sécurité sociale centralisée gère un
système de cotisations prestations pour les Indemnités diverses, les accidents du
travail, et les retraites. En 1986, est mis en place le catalogue de prestations sanitaires auxquelles a droit toute la population de façon égalitaire. En 1988, le système est encore financé majoritairement par des cotisations salariales et patronales (70%, l’Etat apportant 25%). En 1989, la part de l’Etat monte à 70%, et à 98,5% en 1999. Les cotisations existantes n’ont pas disparu, mais ont permis de financer un déficit existant, et aujourd’hui l’ensemble des prestations en espèces et des pensions. L’Etat a donc du augmenter le prélèvement fiscal pour assurer le financement du système de soins, ce qui revient à l’organisation d’un transfert et d’une augmentation des prélèvements.
Les acteurs publics intervenant directement ou indirectement dans le champ de l’assurance maladie :
Les acteurs privés intervenant dans le champ de l’assurance maladie :
Les prestataires de soins (médecins, établissements de soins, paramédicaux...) :
Les médecins généralistes des centres de soins jouent un rôle de " gate keeper ". les spécialistes exercent à l’hôpital. L’Espagne, c’est :
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