Numéro 48 Interview de Christian Rollet Directeur de la caisse des Mines

Interview : Gérard Arcéga, Alain Bernable, Isabelle Dumond.

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Élan Social :
Le régime minier vit une restructuration d’envergure depuis plusieurs années. Où en est la situation aujourd’hui ? L’autonomie du régime est-elle assurée ?

Christian Rollet :
Actuellement, le régime compte 7 unions régionales (UR) et 15 sociétés de secours minières (SSM), le nombre des caisses du régime étant passé de 55 à 22. L’essentiel de la restructuration géographique des organismes locaux et régionaux est réalisé.
Il reste cependant un projet de rapprochement de la caisse nationale (CAN) avec la CDC. Il s’agirait de donner un mandat de gestion à la CDC pour les risques vieillesse et invalidité et à intégrer la totalité du personnel aux effectifs de la CDC (en qualité de fonctionnaires, sauf quelques contractuels). La CAN et la CDC préparent activement ce projet de mariage, malgré la réticence des pouvoirs publics à publier les bans…
Soulignons que l’envergure de ce projet, d’un point de vue structurel, ne diminuerait en rien les attributions et les pouvoirs des administrateurs, la CDC ne se voyant confier que la gestion technique du régime.
Au niveau local, l’avenir des œuvres du régime suscite l’émergence de multiples projets. En effet, le régime comporte un véritable appareil d’offre de soins. Or, compte tenu de la diminution constante du nombre de ses bénéficiaires, se pose la question de l’ouverture de ses structures de soins à l’ensemble de la population, au delà des affiliés du régime.
Déjà, les hôpitaux, financés par dotation globale, ont réalisé cette ouverture. En revanche, d’ autres actes de santé, notamment ceux des médecins généralistes et des pharmaciens (sauf 2 exceptions) restent encore essentiellement gérés par le régime minier, au bénéfice de ses seuls ressortissants.
Le décret de 46 modifié prévoit des possibilités de passer des conventions " d’ouverture bilatérale " des structures à l’ensemble de la population ; il s’agit d’offrir aux assurés du régime général la possibilité de s’adresser aux structures de soins du régime minier et la possibilité inverse aux affiliés du régime minier d’avoir recours aux professionnels de santé libéraux.
Dans ce cas, les affiliés du régime minier sont soumis aux mêmes conditions que les assurés du régime général, à savoir l’absence de prise en charge du ticket modérateur (sauf situations particulières liées à l’état de santé du patient) et de tiers payant auprès des médecins (pour les autre catégories de professionnels de santé, les cas de tiers payant sont prévus limitativement par les conventions nationales qui régissent leurs relations avec l’assurance maladie).
Les projets d’ouverture bilatérale des offres de soins se heurtent dans certaines régions à l’hostilité des professionnels libéraux, inquiets de voir se développer une offre de soins supplémentaire et concurrente…L’ouverture s’effectue plus facilement dans d’autres secteurs géographiques, qui présentent une offre de soins moins développée.
Une nouvelle convention pour les généralistes du régime a été signée en 1999, qui prévoit une rémunération à la " capitation " et permet l’exercice d’un temps partiel minier, éventuellement cumulable avec une activité libérale.

Élan Social :
La Cour des Comptes avait, il y a quelques années, incité le régime à pratiquer des fusions entre unions régionales. Est-ce toujours d’actualité ?

Christian Rollet :
On pourrait imaginer de redéployer les fonctions des UR en groupant la gestion des risques maladie et accidents du travail et maladies professionnelles d’un côté et, de l’autre, en regroupant l’action sociale sur les SSM.
Ces hypothèses ne font cependant pas l’objet de projets précis pour le moment.
Le régime de protection sociale des personnels est d’ailleurs différent : régime minier pour les SSM, régime général pour les UR.

Élan Social :
Le régime des mines est-il partie prenante de l’URCAM ?

Christian Rollet :
Dans le nord et l’est, les administrateurs du régime participent au conseil d’administration de l’URCAM. Dans les autres régions, les directeurs de caisses, membres du comité technique, assurent la participation du régime des mines aux travaux de l’URCAM.

Élan Social :
Les dernières exploitations minières fermeront probablement en 2005. Comment voyez-vous le devenir du régime minier après cette échéance ? Peut-on envisager la disparition des structures administratives et une suite pour le réseau d’offre de soins ?

Christian Rollet :
Le réseau d’offre de soins a déjà bien évolué, tout particulièrement dans le nord, où des hôpitaux des SSM ont été regroupés au sein d’une association, l’AHNAC (Association Hospitalière Nord-Artois Clinique), au sein de laquelle siègent des administrateurs miniers, la mutualité, des élus locaux et, jusqu’à récemment encore, les Houillères.
L’AHNAC a permis la modernisation de ces hôpitaux, leur participation au service public hospitalier et des recrutements de personnels sanitaires de bon niveau assurés par la convention collective de la FEHAP, dont l’avenir n’est pas menacé. Les enquêtes comparatives entre les différents services hospitaliers, au niveau national, soulignent quasi systématiquement la performance de ces structures. Il s’agit d’une reconversion tout à fait réussie.
Les personnels, quant à eux, ont le choix de rester au régime minier ou d’adhérer à la convention FEHAP (Fédération des Etablissements Hospitaliers et d’Assistance Privés à but non lucratif). En résumé, la majorité des établissements hospitaliers et établissements pour personnes âgées sont désormais ouverts à l’ensemble de la population.
La question de l’accès de l’ensemble de la population aux médecins de premier niveau fait, en revanche, l’objet de débats entre les tenants d’un médecin " exclusivement minier " et les tenants d’une ouverture. Pour tenir compte de la diminution du nombre d’affiliés, le statut des médecins du régime a été revu en 1999. Il prévoit une rémunération à la " capitation " : celle-ci varie selon qu’ils comptent parmi leur patientèle plus de 1200 personnes (ils sont alors considérés comme à temps plein), entre 600 et 1200 personnes, ou moins de 600 personnes.
L’ouverture, qu’elle soit unilatérale ou bilatérale, constitue un moyen d’éviter de voir les praticiens du régime choisir l’exercice libéral, à temps partiel, lorsque le nombre de patients qu’ils prennent en charge diminue au point de le leur permettre. IL n’y a en effet aucune raison objective pour que ces médecins, qui travaillent en réseau depuis des dizaines d’années, ne puissent pas conserver une activité salariée exclusive dès lors que les malades de tous les régimes peuvent avoir recours à eux. Des conventions d’ouverture bilatérale ont d’ailleurs été signées entre des organismes miniers et des caisses primaires d’assurance maladie dans plusieurs départements.

Élan Social :
Le régime minier constitue une véritable avant-garde dans le domaine des filières de soins. Le bénéfice de ce type d’organisation en termes de qualité des soins et de maîtrise des dépenses de prescriptions a –t-il été évalué, ce qui serait une source d’informations intéressante pour l’assurance maladie ?

Christian Rollet :
On peut effectivement considérer le régime des mines comme une sorte de " laboratoire ", puisque sa construction même intègre la notion de filière de soins. Je regrette cependant qu’il n’en ait pas été tiré davantage d’analyses médico-économiques, peu de chercheurs ayant traité le sujet.

Élan Social :
Une évaluation en réel du système de filière de soins basé sur la pratique du régime minier, puis la " vente " de ce savoir-faire pourrait-elle être une ambition de la CAN ?

Christian Rollet :
On peut déjà faire le constat que le réseau de soins minier génère un pourcentage de prescriptions et de délivrance de médicaments génériques supérieur à celui du régime général. La part du médicament générique dans le marché des médicaments remboursables représentait ainsi 4,85% au régime minier en 2000, à comparer à 3,1% au régime général la même année.
Concernant les observations des effets du système sur la qualité des soins et une éventuelle diminution des dépenses de prescriptions par rapport aux autres régimes, il conviendrait de corriger les résultats en les pondérant selon l’importance de divers facteurs susceptibles de fausser la comparaison ; il s’agit essentiellement des facteurs liés à l’âge des affiliés, sensiblement plus élevé qu’au régime général (40% de la population des ressortissants du régime ont plus de 70 ans contre seulement 10% des personnes résidant en France métropolitaine), à la prise en charge à 100% et au tiers payant dont ils bénéficient systématiquement dans la mesure où ils recourent aux structures du régime. Il faut aussi tenir compte du fait que les médecins du régime minier ne subissent pas la pression de la concurrence, qui peut pousser des médecins d’autres régimes à céder aux demandes de prescriptions des patients…
Il serait aussi particulièrement intéressant de " creuser " la comparaison entre la consommation des mineurs " en secteur " avec celle des affiliés qui ont recours à des structures hors régime minier (soit environ 20% de la population du régime).

Élan Social :
Le dossier médical du patient est-il informatisé ?

Christian Rollet :
Pas encore. Le projet en cours " EPIDAURE " vise à informatiser le dossier partagé entre l’hôpital, le médecin spécialiste et le généraliste.
Les médecins du régime pourront disposer, dans l’attente, d’un équipement comparable à celui des autres médecins, quel que soit leur mode d’exercice, afin de communiquer entre eux, de s’intégrer dans toute filière de soins complémentaires du réseau minier et, pour ceux d’entre eux qui délivrent des soins à des patients de tous les régimes, d’accepter sans retard la carte Vitale.

Élan Social :
Le médecin généraliste fait-il office de " gate keeper " ?

Christian Rollet :
Oui, dans la mesure où le patient doit en premier lieu s’adresser au généraliste avant tout recours éventuel au spécialiste ou autre structure de soins.

Élan Social :
Compte tenu de la prise en charge à 100% de leurs frais de soins, les affiliés du régime ont-ils besoin d’une mutuelle ?

Christian Rollet :
Le " plus " des complémentaires porte sur des prestations supplémentaires et non sur la prise en charge du ticket modérateur. Il s’agit d’une complémentaire de prestations : sept SSM ont mis en place des prestations de ce type, non couvertes par l’assurance maladie.

Élan Social :
Après plus d’un an à la tête de la CAN, quel regard portez-vous sur le régime des mines ?

Christian Rollet :
Un des points forts du régime tient à la grande implication des administrateurs dans sa gestion. On peut considérer que le régime est, en grande partie, géré par les représentants des bénéficiaires. Les syndicats de mineurs sont les " vrais patrons " du régime.
En contrepartie de cet investissement des administrateurs, la passion qui généralement anime les débats peut rendre difficile l’aboutissement d’un consensus…
En dehors de cet aspect, je considère que tous les atouts du réseau n’ont pas été assez valorisés alors qu’il en était encore temps. Il faut quand même souligner la belle réussite de l’AHNAC, même si les administrateurs peuvent la vivre comme une " rupture " par rapport à la spécificité et à la tradition du régime.
Il nous reste, aujourd’hui encore, de nombreuses cartes à jouer, tout particulièrement dans le domaine des aides à domicile et pour les établissements hospitaliers de moyen et long séjour en post-opératoire.
Les projets foisonnent et font l’objet de négociations avec les conseils d’administration, soucieux de " défendre leur territoire ". L’évolution est lente, mais elle existe.

Élan Social :
Le régime des mines connaît encore une grande hétérogénéité, malgré les facteurs d’unité introduits par le décret du 24 décembre 1992.

Christian Rollet :
Effectivement, ce décret a permis l’unité de trésorerie et de financement. Auparavant, chaque caisse ses pratiques, y compris pour le remboursement des prestations légales, des disparités existant parfois dans un même département. Partie d’une situation d’autonomie extrême des organismes, la CAN a essayé de rationaliser le dispositif. Des particularismes frappants subsistent cependant.

Élan Social :
Est-ce que ces particularités causent des difficultés aux affiliés dans l’utilisation de la carte vitale ?

Christian Rollet :
Oui, pour le moment, aucune carte vitale n’a été délivrée aux affiliés. Pourquoi ?
Pour être agréés au régime général, les logiciels doivent permettre de traiter environ une trentaine de situations administratives. Dans le cas du régime des mines, la même analyse a conduit à recenser 1760 situations différentes qu’il faudrait gérer de manière informatisée ; cette multitude de situations, qui présentent des variations quasiment infinitésimales, provient de l’hétérogénéité des taux de remboursement entre les différentes catégories de mineurs. Exemple : le mineur de fer bénéficie d’un taux de remboursement différent du mineur de sel…
Pour parvenir à une simplification, il faudrait pouvoir uniformiser ces taux de remboursement, forcément " par le haut ".

Alain Bernable :
L’informatisation du dossier médical au sein du réseau de soins n’a pas été une priorité du régime, davantage axé jusqu’à présent sur l’amélioration de l’informatique administrative. C’est seulement cette année, pour la première fois, que le régime dispose d’un logiciel unique, outil commun à tous les organismes !

Élan Social :
Est ce que le positionnement de " gate keeper " du médecin généraliste a été élargi à la notion " d’équipes référentes ", intégrant les interventions des infirmières, des kinés etc… ?

Christian Rollet :
Il existe de nombreux binômes miniers medecin-infirmière, l’infirmière étant fréquemment amenée à suivre le traitement du malade à domicile, voire à jouer un rôle de secrétaire médicale…
Selon les endroits (Saint Etienne, Montceau les mines…), des équipes plus larges sont constituées, souvent à partir de cabinets de groupe (kinésithérapeutes, pédicures…).

Élan Social :
Peut on comparer ces démarches au " fund holder " anglais ?

Christian Rollet :
Non, le régime des mines ayant une forte culture administrative, les relations avec les professions de santé sont largement gérées par les SSM, dans un ensemble au fonctionnement un peu lourd…
Dans les années 80, on a pu envisager le rôle potentiel du régime minier comme leader pour l’ouverture de centres de santé dans les quartiers, mais cette idée a été considérée comme un " chiffon rouge " par les médecins libéraux, craignant que le régime n’impose son système de régulation " à l’anglaise ".

Élan Social :
Pourquoi le régime général se heurte-t-il à l’opposition de FO et de la CGT pour la mise en place des réseaux de soins alors que les mêmes syndicats au régime minier préconisent la démarche ?

Christian Rollet :
Les situations ne sont pas comparables : le régime minier ressemble à un ensemble très structuré de filières au service d’une population fermée et n’est pas un réseau au sens actuel du terme.

Élan Social :
Quel est le rôle des médecins conseil ?

Christian Rollet :
Comme dans les autres régimes, ils effectuent de l’expertise médico-sociale et de l’évaluation en santé publique, en jouant également un rôle complémentaire de lien entre la direction des caisses et les médecins et d’animation du réseau de soins.

Élan Social :
Comment fait-on de la GDR dans un système qui est une sorte de grande filière de soins ?

Christian Rollet :
L’activité de GDR est, en soi, peu développée. Les outils existent mais la GDR n’a jamais constitué une priorité du régime minier, la régulation du système étant partie intégrante du dispositif. Cela dit, les médecins conseils s’attachent à faire passer des messages aux médecins dans le cadre des instances conventionnelles de concertation médicale et médico-administrative des organismes.

Alain Bernable :
Ce qui importe dans notre régime, c’est le souci du résultat final de l’assurance maladie : il peut y avoir parfois contradiction entre deux optiques inhérentes au régime. En effet, comment concilier l’équilibre du régime et celui des œuvres ? Le fait qu’une des structures soit en excédent budgétaire n’est pas forcément positif par rapport à l’objectif d’équilibre du régime et inversement…
Le régime a été équilibré pendant longtemps. Ce n’est plus le cas désormais et ce malgré la compensation, les taux de remboursement du régime général n’ayant cessé de baisser.

Élan Social :
Qui gère les retraites ?

Christian Rollet :
La CAN, à Paris et dans une antenne à Metz, gère la totalité des retraites, soit environ 400.000 pensions, traitées par 230 personnes.
Concernant les montants versés, il y a eu des discussions récentes entre le gouvernement et les syndicats, alimentées par le rapport CHARPIN, faisant état d’un retard par rapport au régime général, à compter de 1987. Au régime général, les salaires portés au compte tenu pour chaque salarié en vue du calcul de ses droits sont revalorisés chaque année ; cet " effet noria " n’existe pas au régime minier où les pensions sont uniformes (quel que soit le poste occupé, le niveau de pension est le même, de l’ouvrier au cadre).
A l’issue de la manifestation du 15 décembre 2000, des négociations se sont engagées, qui ont débouché sur l’élaboration d’un protocole qui a eu pour effet :
-l’augmentation de 1,5% de toutes les pensions minières (au delà de l’augmentation de 2,2% du régime général, déjà étendue au régime minier)
-l’attribution d’une revalorisation différentielle suivant l’année de départ à la retraite, à compter de 1987, la dérive ayant commencé cette année là. Exemple : ceux qui partent à la retraite aujourd’hui bénéficient d’une majoration de 17% de leur pension, alors que ceux qui sont partis en 1988 perçoivent une majoration de 1%.
La CFDT, FO et la CFTC ont signé. La CGT et la CGC s’y opposent fortement et soutiennent une augmentation uniforme des pensions.
L’augmentation uniforme de 1,5% a été versée dès décembre 2001, avec effet au 1/1/01. Le versement de la majoration différentielle interviendra en 2002.
Ainsi, les 2000 personnes qui vont partir cette année vont recevoir 1,5% + 17% de majoration par rapport au montant de leur pension.
Les mineurs sont très divisés à ce sujet : dans le nord, il n’y a plus d’actifs alors que dans l’est ils sont encore nombreux.

Élan Social :
Les affiliés ne sont-ils pas tentés de se tourner vers des régimes de retraite par répartition ?

Christian Rollet :
La CGT et la CGC s’opposent à l’accord par crainte de voir " casser la solidarité minière ".
La retraite de base est donc identique pour les ouvriers et les cadres. La différence réside dans la retraite complémentaire. Mais on est en répartition.

Élan Social :
La cotisation vieillesse est-elle plafonnée, comme au régime général ?

Christian Rollet :
Oui, mais le taux est plus élevé, pour la part salariale.

Élan Social :
Existe-t-il une COG ?

Christian Rollet :
Non, la tutelle ne l’a pas encore proposé. Je serais plutôt demandeur d’un tel dispositif,adapté aux spécificités du régime.

Élan Social :
Comment sont fixés les objectifs de chaque caisse ?

Christian Rollet :
Chaque directeur d’organisme, avec son conseil d’administration, totalement autonome en la matière, détermine ses objectifs. Les relations dela caisse nationale avec les organismes relèvent de la persuasion plus que de la directive.

Élan Social :
La fin des exploitations est annoncée pour 2005. Comment cette perspective est-elle prise en compte par le régime ?

Christian Rollet :
On a peur d’évoquer l’avenir publiquement. Or, il faudrait en parler afin de dédramatiser les perspectives. Nous savons que nous sommes sur une " pente descendante ", mais l’horizon n’est pas celui des exploitations. Et, l’évolution se fait quand même, sans que ce soit formalisé.

Élan Social :
Cette situation suscite forcément l’inquiétude des personnels. Que vont devenir les services administratifs ? Sentez vous ce régime comme un malade qui souhaite connaître la vérité ou qui veut qu ‘elle lui soit cachée ?
Existe-t-il un projet pour le régime des mines ?

Christian Rollet :
Il semble que les administrateurs ont entamé, chacun dans le cadre de leur syndicat, une réflexion sur l’avenir. Est-ce-que ces réflexions vont se rejoindre ?
Par ailleurs, en Lorraine, le préfet de région, à la demande de la délégation à l’aménagement du territoire, a fait diligenter une étude sur l’évolution du régime dans la région. Cette étude, qui dresse un panorama du régime (hors les établissements hospitaliers, qui relèvent de l’ARH) a conduit à l’élaboration d’un document " l’avenir du régime minier en Lorraine ", dont on peut dire qu’il " décoiffe " ! Il y est envisagé l’ouverture bilatérale de la médecine, considérée comme une véritable perspective. Il est certain que cette réflexion induit quelques craintes au niveau national…
Sur le terrain, les gens sont réalistes. Par exemple, les médecins comprennent qu’ils n’ont plus forcément intérêt à rester dans le cadre de la convention minière, surtout s’ils souhaitent exercer dans une région non minière. Il me paraît souhaitable que le préfet de Lorraine fasse remonter sa démarche au ministère…

Élan Social :
Comment se passent les négociations sur les 35 H ?

Christian Rollet :
Dans les organismes, pour les non-cadres, un accord national a été signé et des accords locaux s’appliquent depuis 2000.
Pour les cadres de santé, il existe 3 situations :
-trois accords sont agréés depuis l’été et sont en cours d’application, pour les pharmaciens, les dentistes et les généralistes
-pour les spécialistes, un accord signé est à l’agrément mais le contexte de revendications de certaines catégories de personnels de santé qui viennent notamment de s’exprimer, à l’extérieur du régime minier, dans les établissements, a rendu l’aboutissement difficile
-quant aux personnels cadres administratifs supérieurs, leur convention, qui s’appuie fortement sur la référence aux charbonnages de France pour beaucoup des éléments de la rémunération, a fait l’objet de négociations sur la suppression de cette référence. La CAN prône une évolution visant à ne plus se référer aux charbonnages qui vont disparaître. Les cadres ont fait une contre-proposition axée sur la " négociation de leur sortie " de la référence minière. Concernant la définition des cadres dirigeants, la question se pose de la même façon qu’au régime général. Un accord est intervenu " au finish ", le 28/12…
A la CAN, on applique le décret d’août 2000 relatif à la fonction publique suivant les modalités déterminées à la CDC pour les personnels fonctionnaires ; les discussions ont été difficiles et un mouvement de grève a eu lieu en décembre.
Globalement, le passage aux 35 heures s’effectue sans création d’emplois, hormis des CDD.

Alain Bernable :
La situation paraît un peu plus délicate pour les médecins, qui pourront difficilement consacrer autant de disponibilité à leurs patients, alors que les conseils d’administration prônent le maintien de la même amplitude d’accès aux soins des affiliés.
Ces questions seront probablement réglées par des négociations au plan local ; le recours à des personnels de remplacement pouvant être une solution ; On remarque tout de même que les médecins gardent le souci de rester proches de leur patient.

Élan Social :
Pas de créations d’emplois même pour le personnel administratif ?

Christian Rollet :
Chaque année, le nombre d’affiliés en maladie diminue de 4,5% à 5%. Théoriquement, la baisse d’activité devrait corréler celle du temps de travail. J’ai toutefois demandé que la réduction des effectifs de gestion administrative, exigée chaque année de la direction du budget, soit suspendue en 2002 ; sans succès à ce jour.

 

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