La chronique de Philippe Georges
Marseille, 24 mai 2008. Il est 9 heures et
les miettes parsèment la table autour de laquelle le président du conseil régional de
Provence a réuni ses principaux collaborateurs. Le petit-déjeuner, pris dès sept
heures, se prolonge et plus un croissant n’est disponible pour tromper la perplexité
de l’équipe. Dans une heure s’ouvre la négociation avec les médecins
libéraux. Les dépenses de l’année dernières ont cru à un rythme élevé ;
celles du début d’année connaissent une croissance préoccupante ; les
médecins réclament une hausse du tarif provençal de la consultation. Ce tarif est plus
élevé dans les régions voisines et quelques départs de bons spécialistes inquiètent
la population, même s’il est trop tôt pour parler pénurie dans une région
longtemps excédentaire. L’état-major du conseil régional est donc divisé sur la
stratégie à retenir. Conditionner une hausse du C ou du CS à des engagements de bonne
pratique serait l’issue si l’on avait le moindre espoir de peser sur
l’adoption de ces pratiques. Beaucoup d’engagements mais peu de résultats. Et
puis les indicateurs de santé stagnent ; l’impression de jeter l’argent
par les fenêtres gagne les esprits les plus acquis à la cause médicale.
L’absence du moindre contenu aux
projets de régionalisation qui figurent dans tous les programmes politiques autorise ce
petit moment d’imagination. Aucun début d’esquisse de programme ne peut en tout
état de cause invalider un tel scénario. Et après tout il est légitime de chercher à
donner un peu de corps à un mot creux. Que chacun s’attable à son clavier et
imagine!
Que la santé ne soit pas un sujet clé du
débat électoral peut se comprendre : chaque " camp " a ses
échecs dont il n’a guère envie de parler mais le mot de régionalisation cache mal
le vide des idées. La régionalisation n’en est même pas une puisqu’elle
recouvre potentiellement des réalités futures très diverses. Pour passer au stade du
projet, il faudrait avoir le courage de répondre à quelques questions :
– quel degré de déconcentration ou
de décentralisation recherche-t-on ? Est-ce au niveau régional que sont nommés les
chefs de service hospitaliers, déterminées les valeurs de lettres clé ?
– à qui est confié le pouvoir dans
le cadre de la régionalisation, au conseil régional, au directeur de l’ARH devenu
ARS, au directeur de l’Urcam devenue ARS, aux partenaires sociaux?
– l’unification de la gestion des
enveloppes se fait-elle sous l’égide de l’Etat ou celle de l’assurance
maladie ?
A ce stade d’élaboration, la
régionalisation apparaît comme le produit d’une classe politique en mal de
propositions, qui sur-valorise le cadre géographique, porteur d’une certaine
modernité (nos voisins européens ont des régions à forte personnalité). Mal à
l’aise dans le cadre national qui ne leur réserve qu’un pouvoir faible, nos
élus s’accrochent à l’idée simplette de proximité, semblant ignorer que des
décisions sont plus difficiles à prendre lorsqu’on est proche des gens et que la
prise en compte des réalités locales implique davantage d’écouter attentivement
que de disposer d’un bureau sur place. Les partenaires sociaux semblent soudainement
oubliés comme si le départ du Medef dissolvait le syndicalisme.
Les questions demeurent à Paris, à
Marseille ou à Hazebrouck :
– quel niveau de dépenses de santé
accepte-t-on et quels arbitrages avec d’autres besoins collectifs ?
– quels moyens de gestion du risque
dispose-t-on pour, en tout état de cause, maîtriser l’évolution de la
dépense ?
Alors et alors seulement la question de la
bonne organisation peut être posée. Impliquer tous les acteurs ne doit pas conduire à
oublier la nécessité de désigner sans équivoque un pouvoir légitime et efficace (non
aux soviets sanitaires où pêle-mêle se réunissent les malades, les cotisants, les
soignants, les financeurs et la région… !). L’ARS n’est qu’un
outil au service d’une stratégie dont la première ligne ne sera pas encore écrite
lorsque le nouveau ministre de la santé (et de l’assurance maladie ?) prendra
sa fonction.
Il est dix heures à Marseille et
l’heure d’entrer en séance. Le président se souvient s’être opposé en
vain au projet de confier la gestion du système de santé aux collectivités
régionales : il était bien isolé dans son parti, acquis à cette idée si vague et
si bien partagée. Il sourit amèrement. Au moins a-t-il à ses côtés un ancien
directeur de la Cnam dont l’humour ravageur l’égaiera au cours de cette séance
de négociation.
Un projet radical en matière de régionalisation du système de santé
Entretien avec Jean-Luc
Préel, secrétaire national de l’UDF, chargé de la santé et des affaires sociales
(Aurélie Le Sueur, Philippe Salpin)
Après avoir monopolisé depuis quelques
années le microcosme des auditeurs de colloques sur l’avenir de la protection
sociale, le thème de la régionalisation du système de santé a investi le terrain
politique, au point de recueillir, à la veille des échéances électorales de 2002 et
face à l’épouvantail de la privatisation, les suffrages de presque tous les partis
pour lesquels la région paraît représenter désormais la panacée.
La notion de régionalisation est cependant
protéiforme et recouvre, par delà un consensus incantatoire qui n’est
qu’apparent, des acceptions contrastées.
Les propositions que formule Jean-Luc
Préel à cet égard, au nom de l’UDF, sont sans doute les plus authentiquement
décentralisatrices.
Si elles font comme toutes les autres
références aux incontournables agences régionales de santé, elles placent ces
dernières sous le contrôle direct de conseils régionaux de santé, qui ne sont pas
doté de simples pouvoirs d’avis comme leurs homonymes issus de la loi du 4 mars 2002
relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé ayant vocation à
endosser une large part des prérogatives des services extérieurs de l’Etat… et
de l’assurance maladie.
La réponse de Jean-Luc Préel à la
question qui lui a été posée sur le rôle dévolu aux caisses dans son dispositif ne
laissera sûrement pas indifférents nombre de lecteurs d’Elan Social, à commencer
par ceux qui, achevant leur scolarité au CNESSS, s’apprêtent à choisir leur
organisme d’affectation.
Jean-Luc Préel, le secrétaire national de
l’UDF chargé de la santé et des affaires sociales, a fait ses études de médecine
à Paris. Ancien interne des hôpitaux de Paris, ancien chef de clinique à l’AP-HP,
il a créé en 1975, puis dirigé le service d’hépatogastroentérologie du centre
hospitalier de la Roche-sur-Yon.
Député de la 1ère circonscription de Vendée depuis juin 1988, outre ses mandats de conseiller municipal de
la Roche-sur-Yon (1983-2001), de conseiller général de Vendée (1985-1992) et de
conseiller régional des Pays de Loire (1992-1998), Jean-Luc Préel siège au conseil de
surveillance de la CNAVTS et a également été membre de celui de la CNAMTS.
C’est lui qui a animé pendant près
d’un an le groupe de travail chargé d’élaborer les propositions de l’UDF
en matière de santé et dont la régionalisation constitue le fer de lance.
Elan social:
Pourquoi la région
est-elle aujourd’hui quasi unaniment présentée comme le niveau le plus pertinent
pour parvenir à la régulation de notre système de santé ?
J.L Préel :
Il faut partir du
constat que, même s’il est largement reconnu comme performant, le système de santé
français est au bord de l’explosion.
La déshérence du paritarisme, la
fiscalisation croissante de son financement, l’intervention de plus en plus
autoritaire de l’Etat ont concouru à son étatisation désormais presque complète,
facteur d’inefficacité, d’inégalité et d’irresponsabilité.
Face au risque de privatisation, qui
entraînerait la sélection des malades et des professionnels, la réforme du système est
une urgente priorité à laquelle la région me paraît apporter la réponse la plus
satisfaisante.
D’abord, parce que le département se
situe à un échelon trop petit pour permettre une complémentarité des équipements
(greffe, neurochirurgie, chirurgie cardiovasculaire) dans le cadre d’une politique de
santé décentralisée.
Ensuite, parce que la régionalisation en
matière de santé n’est pas une idée nouvelle et qu’il existe déjà de
nombreuses structures déconcentrées au niveau régional (comités régionaux
d’organisation sanitaire et sociale, observatoires régionaux de la santé, unions
régionales des médecins libéraux, schémas régionaux d’organisation sanitaire,
conférences régionales de santé, agences régionales de l’hospitalisation…).
Elan social:
Les régions
françaises sont pourtant des collectivités territoriales à l’unité
sociogéographique souvent artificielle et dont les contours ne coïncident pas toujours
avec les bassins de population (cf les zones de chalandise extra régionales des CHR). La
région constitue-t-elle dès lors réellement l’échelon optimum et ne faudrait-il
pas plutôt situer la délégation de gestion du système à un niveau
interrégional ?
J.L Préel :
Certes, les régions
françaises sont fréquemment sousdimensionnées, notamment lorsqu’on les compare à
celles de nos voisins européens.
Il reste que, même si des problèmes de
"frontières" peuvent être à négocier au cas par cas par l’instauration
de complémentarités interrégionales, ces entités territoriales existent et il serait
irréaliste de poser leur réforme comme préalable à la régionalisation du système de
santé, cela conduirait à repousser la régionalisation.
Elan social:
Qu’entendez
vous précisémment par "régionalisation du système de santé" ?
J.L Préel :
Régionaliser le
système de santé ne signifie pas que l’Etat soit dépossédé de toutes ses
compétences en la matière. Il doit demeurer le garant de l’équité et de la
solidarité nationale et conserver ses prérogatives en matière de définition des
grandes orientation de la politique de santé publique, à laquelle le Parlement doit
d’ailleurs être plus étroitement associé.
Régionaliser le système signifie, en
revanche, y introduire davantage de proximité, en rendant possible une meilleure
adaptation de l’offre de soins aux besoins de la population, et d’efficacité,
en facilitant le décloisonnement des modes de prise en charge et la fongibilité des
enveloppes.
Il appartiendra tout d’abord aux
observatoires régionaux de la santé, qu’il conviendra de doter de moyens humains et
financiers décents, de réaliser l’état des lieux régional de la mortalité, de la
morbidité et des conditions d’accès à une bonne santé.
Ce diagnostic préalable permettra
d’éclairer les travaux des conseils régionaux de santé, véritables instances
décisionnelles de la région chargées d’évaluer les besoins de santé, de veiller
à l’adéquation de l’offre à ces derniers et de contrôler les exécutifs que
constitueront les agences régionales de santé et dont elles nommeront les directeurs.
Ces nouvelles institutions auront vocation,
d’une part, à regrouper tous les acteurs (professionnels de santé, établissements
de soins, associations de malades, représentants des usagers, c’est-à-dire les
élus, caisses d’assurance maladie et organismes complémentaires…) de la santé
dans la région, élus par collège afin d’asseoir leur légitimité, d’autre
part, à statuer non seulement sur la médecine curative mais aussi sur la prévention et
l’éducation pour la santé, sur la formation initiale - numerus clausus régional et
par spécialité - des médecins et des autres professionnels de santé ainsi que sur les
investissements en matière d’équipement sanitaire.
Elan social:
Quid du financement
de ce dispositif ?
J.L Préel :
Le financement de ces
transferts de compétences passe par le transfert de l’ONDAM sous forme
d’enveloppes régionalisées selon des critères objectifs tels que la mortalité ou
la morbidité. Chaque région aura en outre la faculté d’abonder ces financements
pour satisfaire à des besoins de santé particuliers.
La délégation des enveloppes financières
aux régions permettra de régler le problème de leur non fongibilité.
Pour maîtriser l’évolution des
dépenses, il faudra par ailleurs que les acteurs se sentent pleinement responsables de la
régulation du système.
Pour obtenir l’adhésion des
professionnels de santé et restaurer leur confiance, il sera essentiel que les données
statistiques qui leur sont opposées soient fiables et incontestables.
Dans cette perspective, nous préconisons
l’instauration d’une sorte d’INSEE de la santé, qui serait un organisme
indépendant de tous les acteurs, chargé du recueil et de l’analyse des données
issues du codage des actes et des pathologies et de la production en temps réel de
résultats objectifs et transparents, sur la base desquels seraient conclus des contrats
de bonnes pratiques et de formation continue.
Pour responsabiliser les assurés, nous
proposons l’instauration d’un mécanisme de caution remboursable au niveau des
complémentaires qui consisterait à restituer à la fin de chaque année une partie de
leurs cotisations aux assurés qui n’ont pas trop dépensé ; ce système
comporte un bonus, mais sans malus.
Elan social:
Dans votre
scénario, quelle est la place de l’assurance maladie ?
J.L Préel :
Il n’est pas
question de remettre en cause l’architecture institutionnelle, même s’il serait
souhaitable qu’au niveau central soit instituée une union des caisses nationales des
différents régimes afin que le dialogue ne s’établisse pas exclusivement avec la
CNAMTS.
La légitimité des caisses locales est
incontestable en matière de liquidation des prestations et il serait contreproductif de
se priver de leur expertise en leur retirant cette prérogative.
En revanche, les conseils régionaux de
santé auront clairement vocation à piloter la gestion du risque et la prévention et à
conduire les négociations avec les professionnels de santé, quitte à ce que des agents
des caisses leur apportent le cas échéant leur concours.
|
