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| M. Huynh |
C. Dutreil |
N. Rios |
J. Losson |
J. Vercauteren |
Elan Social :
Les ordonnances de 1996 ont créé deux nouvelles structures régionales dans le paysage
déjà "encombré " de la Santé et de l’Assurance Maladie, les URCAM
pour le champ de la médecine ambulatoire et les ARH pour le champ hospitalier et
sanitaire. Cinq ans plus tard, quel constat pouvons-nous faire sur leur mode de
fonctionnement et les résultats obtenus ? Si aujourd’hui, nul ne met en doute
que les restructurations du secteur hospitalier sont en marche, les premiers résultats
obtenus sont-ils le fruit ex-nihilo des ARH ou l’héritage d’un travail de
longue haleine initié bien antérieurement à la mise en place de ces structures qui en
récolteraient maintenant les fruits ? Enfin, ces restructurations sont-elles
réellement déterminantes ou affectent-elles de façon très marginale le milieu
hospitalier sans être capable de re équilibrer en profondeur l’offre de
soins ?
C. Dutreil :
Les ARH ont effectivement bénéficié d’un héritage, et leur mérite a été
d’accélérer un processus déjà engagé en mettant face aux établissements un
interlocuteur unique. Ainsi, au sein des Agences, les différents partenaires (de
l’assurance maladie et des services déconcentrés de l’Etat) ont parlé
d’une seule voix. Or, auparavant, il est certain que des établissements jouaient de
la pluralité des interlocuteurs. Aujourd’hui, ce jeu n’est plus possible :
l’information circule entre les partenaires, et l’ARH exprime une unicité de
décision qui ne peut plus être remise en cause. Il y a un temps pour les débats, puis
celui de la décision. Or, si je prends l’exemple de la région PACA, très peu de
décisions ont nécessité un vote au sein de la Commission exécutive, car très
majoritairement, elles font l’objet d’une unanimité, grâce à une large
concertation en amont.
N. Rios :
Ma position de directeur Général de la CRAM Nord-Picardie me permet de me rendre compte
que les vécus sont sensiblement différents entre les régions et selon les partenariats
mis en place. Mais, j’irai dans le même sens, l’unicité d’interlocuteur
face aux établissements a eu un effet " turbo " dans les
restructurations que nous avons pu mener. Par ailleurs, dès leur création, les ARH ont
eu des atouts que les instances antérieures n’avaient pas, tant en ce qui concerne
leurs pouvoirs que leurs moyens. Certes, les restructurations qui ont été menées à
bien depuis 1996 constituaient un stock d’actions plus ou moins avancées car chacun
de nous sait qu’il faut de 5 à 6 ans pour concrétiser une opération lourde de
restructuration. Les actions menées en propres par les ARH seront visibles sur le terrain
dans quelques années seulement. On peut donc bien parler d’héritage et d’un
travail engrangé sur une décennie
J. Losson :
Ce qui me semble important est le fait qu’avec les ARH nous avons effectivement au
sein d’une même structure les services de l’Etat et l’Assurance Maladie.
Cette structure est un lieu d’échanges, mais c’est aussi un lieu
d’arbitrage et au final, il en sort des positions communes.
N. Rios :
La voix prépondérante de l’Etat au sein de la COMEX limite le pouvoir de
l’Assurance Maladie au sein de cette structure…
J. Losson :
Autre atout, désormais, il existe un échelon régional pour les hôpitaux et les
dossiers ne remontent plus systématiquement au niveau des ministères. Les décisions qui
ont été prises jusqu’à présent ont été des décisions régionales pour la
plupart, même si on observe aujourd’hui une sorte de
" pollution " du dispositif par une généralisation des
‘’enveloppes fléchées’’ qui sont autant de ressources affectées, et
donc de décisions prises en amont. Or, ces enveloppes ont pris une importance
considérable puisqu’elles représentent environ la moitié de la dotation
supplémentaire des régions.
N. Rios :
C’est vrai, au départ, l’échelon régional a été très fort, mais depuis un
à deux ans, on se trouve confronté à un interventionnisme plus marqué tant des hommes
politiques que de la Fédération Hospitalière de France (FHF) et on a l’impression
de revenir en arrière.
C. Dutreil :
Les restructurations qui aboutissent, qu’elles soient dans l’héritage, ou de
l’initiative propre des ARH, car nous travaillons aussi sur de nouveaux dossiers,
bénéficient de la mutualisation des compétences. En effet, les ARH sont des lieux de
rencontre entre des partenaires aux cultures différentes et complémentaires. Il ressort
de cette confrontation, des décisions qui ne sont pas le fait d’un homme, le
Directeur de l’Agence, mais le résultat d’une délibération et de 17 voix qui
s’exprime par le vote de la commission exécutive.
D’ailleurs cette problématique des
compétences est importante, notamment en ce qui concerne les médecins inspecteurs. Si je
m’en réfère à ce qui se passe en région PACA, ces derniers couvrent un champ
d’activité trop vaste et finalement ils ont peu de disponibilité pour le système
hospitalier où souvent, l’Assurance Maladie reste majoritairement présente.
N. Rios :
On observe également ce transfert de compétences pour le champ administratif pour
lequel, hormis la DDASS, les services de l’Etat se désengagent. Ainsi, restent sur le
terrain, le Service médical de l’Assurance Maladie et la CRAM pour le volet plus
administratif.
M. Huynh :
Les URML ne participent pas à la commission exécutive des ARH, mais cependant, en
Ile-de-France, nous percevons un changement depuis la mise en place des ARH, notamment au
sein du Comité de suivi du SROS où on perçoit nettement un renforcement de la
cohérence des décisions. Concrètement, il y a désormais plus de transparence car on
sait qui a pris telle ou telle décision et pourquoi. L’apport des ARH va donc au
delà d’un simple héritage, mais nous place dans une situation innovante.
M. Vercauteren :
Tout d’abord, je tiens à préciser qu’au sein de la Conférence régionale de
la Santé, je représente avant tout les usagers du système de soins. D’une manière
générale, nous souhaitons une globalisation de la démarche de santé au lieu d’un
découpage de l’individu et de sa santé, en secteurs sanitaire, curatif ou
préventif. Par ailleurs, la région a besoin de plus de dialogue au travers de groupes de
travail ou de pilotage. Par exemple, le SROS psychiatrique n’implique pas uniquement
le secteur sanitaire, mais concerne concrètement toute la société. Or, à ce jour, on
reste écartés des ARH et il n’y a pas de réelle implication de la société
civile, des médecins libéraux ou des politiques.
C. Dutreil :
Il est évident que les ARH ne sont pas les seuls acteurs de la Santé, mais constituent
un acteur parmi les autres. La cohérence globale se fait par les participations croisées
au sein des structures en place (notamment entre les URCAM et les ARH) mais cette
cohérence ne devient réelle que sous réserve que les acteurs se parlent et échangent.
M. Vercauteren :
Tout à fait, et c’est certainement de ce manque de dialogue dont souffre la
région Aquitaine. Dès lors, rien ne s’oppose à une " reprise en
main " du secteur de la Santé par les services de l’Etat.
N. Rios :
Le risque est bien réel, mais comme je le disais en introduction, les régions ne sont
pas identiques sur ce point et si, dans certaines régions, on peut avoir le sentiment que
l’ ARH s’assimile à un troisième niveau de services déconcentrés de
l’Etat, dans la lignée des DDASS et des DRASS, la situation est très différente
ailleurs.
C. Dutreil :
On ne peut nier une certaine proximité avec l’Etat, et d’ailleurs, les DARH
sont bien nommés par le gouvernement. On peut se féliciter de la diversité dans le
recrutement de ces derniers, et souhaiter que cela demeure.
N. Rios :
L’assurance maladie est absente dans ce recrutement même si en 1996,
l’Institution proposait deux candidats. Il faut dire que rien n’est fait pour
aider à cette mobilité et nous ne bénéficions pas, comme les fonctionnaires, de
garantie de retour à notre poste de départ. Dès lors, on ne peut que regretter cette
situation de fait.
E. Godard :
Un point n’a pas encore été abordé sur le fonctionnement partenarial au sein de
l ‘ARH, c’est le travail en commun fait avec le régime général et les
autres régimes frères. Que se soit au sein de l’URCAM ou de la commission
exécutive de l’ARH, ils travaillent ensemble et chacun peut apporter sa contribution
en fonction de ses compétences et de ses moyens.
C. Dutreil :
Tout à fait. Par exemple, en région PACA, le suivi des hôpitaux locaux est assuré par
les médecins conseil de la MSA.
E. Godard :
Et la MSA des Bouches du Rhône continue d’assurer le suivi de l’hôpital
général de Salon.
Elan Social :
Nous
sommes donc tous d’accord pour affirmer que la mise en place des ARH a permis
d’accélérer des processus déjà en germe, et nous avons vu que cette réussite
résidait essentiellement dans la pluralité des partenaires et l’unicité de voix de
ces structures. Mais ces restructurations relèvent-elles vraiment d’une
restructuration réelle de l’offre de soins, ou se limitent-elles pas à un effet
" à la marge " finalement assez anecdotique au regard de
l’ampleur des besoins ? L’effet ARH est-il déterminant sur le tissu
hospitalier ? Ou joue t-il, ponctuellement, pour gommer les situations les plus
criantes, soit en terme d’insécurité sanitaire qu’en terme
d’inefficience ?
C. Dutreil :
Non, les résultats obtenus par les ARH sont significatifs, même s’il nous reste
encore beaucoup à faire. Par ailleurs, nous savons que certaines restructurations à
venir se feront spontanément sous la contrainte de deux facteurs, la mise en place des 35
heures dans les structures hospitalière et l’évolution de la démographie
médicale. Pour avancer sur les dossiers qu’il nous reste à régler, nous aurons ces
leviers. Mais il faudra également faire entendre un discours insuffisamment relayé par
les médias, celui d’une sécurité sanitaire qui n’est pas forcément
compatible avec la mise à disposition de tous les services au niveau de chaque structure
de proximité. Au contraire, les établissements doivent travailler ensemble pour assurer
une réelle complémentarité de leurs champs de compétences respectifs.
Par ailleurs, il ne faut pas attendre des
restructurations des gains économiques nets. Seul un effet macro économique sur les
dépenses est à attendre et encore, en terme de progression moindre des dépenses (et non
pas de diminution des dépenses). Par compte localement, ce qu’il faut attendre des
restructurations, c’est une optimisation des structures permettant d’améliorer
pour la population et la qualité des soins et la sécurité sanitaire.
J. Losson :
Je voudrai revenir sur ce que l’on est en droit d’attendre des ARH. Tout
d’abord, la définition des SROS a un effet d’affichage fort sur les
orientations de la région pour chacune de filières sanitaires. Au delà, nous devons
répondre à l’exigence de permanence des soins sur le territoire. Or, alors que les
débats actuels avec les médecins libéraux portent sur ces problématique de continuité
des soins et les astreintes qui y sont liées, nous avons sur place des structures déjà
existantes, les hôpitaux locaux, qui pourraient assurer ce 1er degré
d’accueil de proximité. Les structures existent déjà, reste à travailler avec les
médecins de ville pour y organiser la continuité des soins. Pourquoi ré-inventer des
structures alors que nous avons la possibilité de re déployer ces établissements
locaux ?
M. Huynh :
Les ARH n’ont pas compétence pour créer un modèle de prise en charge sanitaire,
d’autant plus que si elles peuvent agir sur les structures en place, elles laissent
de côté toute la problématique des personnels médicaux. Or, la qualité des soins
relève bien des locaux et des matériels, mais elle dépend aussi des personnes qui les
dispensent. Le bilan positif que l’on peut faire sur les champs de compétence des
ARH ne doit pas masquer tout un aspect laissé à l’abandon. Ce " trou
noir " relatif à la composante " humaine " des
restructurations est de nature à rendre un peu moins flamboyant le bilan des ARH.
C. Dutreil :
En PACA, comme en Alsace, nous nous interrogeons sur le rôle que doivent jouer les
structures locales, notamment dans les zones où la présence des populations est très
saisonnière. Effectivement, un travail avec les médecins libéraux doit nous permettre
d’organiser sur ces hôpitaux locaux une réelle prise en charge sanitaire de la
population qui irait au delà de la simple présence infirmière, et de l’accueil des
urgences. Il est évident que dans cette perspective, nous allons au delà d’une
simple mission de réduction des dépenses hospitalières. Au contraire, assurer cette
continuité de la prise en charge sur l’intégralité du territoire régional aura un
coût.
En ce qui concerne la gestion des
" hommes ", effectivement, nous sommes limités. Si nous maîtrisons
les postes budgétaires, nous ne maîtrisons pas les décisions qui permettraient de
mettre de côté les personnes ne convenant plus. Et deuxième contrainte, au sein des
cliniques privées, nous ne maîtrisons pas les décisions de recrutement des
spécialistes, décisions qui peuvent faire évoluer de façon substantielle l’offre
de soins d’une structure et d’une zone. Dès lors, nous ne pouvons pas garantir
la " pérennité " de notre offre de soins sur le territoire.
N. Rios :
Je ne suis pas certain que nous ayons une meilleure maîtrise en hospitalisation
publique….
C. Dutreil :
Au moins, nous avons la garantie des postes " fléchés ".
N. Rios :
Les ARH ont eu le mérite de hiérarchiser sur le territoire le rôle des différents
établissements, entre les notions d’hôpital pivot, d’hôpital de proximité ou
encore d’hôpital local. Par ailleurs, il a été fait un " grand
nettoyage " pour supprimer les lits qui n’existaient plus que sur le
papier. Maintenant, pour fermer de " vrais " lits, il faut négocier
avec les établissements, par exemple substituer à des lits de court séjour des lits de
moyen séjour. Or là, nous nous heurtons à la non fongibilité des enveloppes ce qui
rend difficile des conversions en lits de long séjour qui pourraient accueillir les
personnes âgées. Autre contrainte majeure, nous n’avons pas pu fermer réellement
des établissements et nous nous sommes limités à jouer la complémentarité entre les
structures existantes. Or, nous savons qu’il est parfois plus rentable de faire du
neuf que de moderniser du vieux. En effet, notre seule légitimité vis à vis des
politiques est celle de la sécurisation des structures et non celle du retour sur
investissement.
Elan Social :
Annoncées comme de grands outils de restructuration aux mains de " préfet
sanitaire " omnipotent en la matière, les ARH afficheraient désormais une
ambition plus modeste, la limitation de la progression des dépenses et
l’optimisation des structures ? Ci l’ambition n’était que cela, alors
on peut effectivement considérer que, 5 ans plus tard, les objectifs sont atteints. Mais
force est alors de constater qu’il n’y a plus de volonté réelle de
restructurer l’offre de soins hospitalière et que nous avons juste ajouté un
" gendarme " qui est conduit à redresser ponctuellement les écarts
des acteurs les plus déviants, car on a pas voulu rebâtir un système plus vertueux par
construction : Nous restons dans un système où les structures s’empilent sans
une réelle responsabilisation des acteurs. Il en est ainsi des maires qui président les
Conseil d’Administration des hôpitaux, mais évitent les sanctions électorales de
leur éventuelle mauvaise gestion, le coût de cette mauvaise gestion étant noyé dans la
prise en charge des dotations globales. Tel n’est pas le cas dans les pays
Scandinaves ou ibériques par exemple, où les élus doivent supporter, les conséquences
d’une mauvaise gestion, ou d’une qualité de soins médiocre par l’effet
immédiat sur la fiscalité locale et le service rendu à la population.
Aussi, nous pouvons regretter une absence
de responsabilisation des élus locaux. Mais, à contrario, les structures régionales ne
sont-elles pas confrontées à un interventionnisme politique plus ou moins incompatible
avec leur mission ?
M. Vercauteren :
Effectivement, la mise en place des URCAM ou des ARH n’a pas permis d’impliquer
les décideurs politiques locaux. Ainsi, les Comités régionaux des Politiques Sanitaires
(CRPS) qui rassemblent l’ensemble des financeurs ne se réunissent que trois fois par
an. L’outil vivote alors que les enjeux pour la société sont majeurs. De même, les
" politiques " sont le plus souvent absents des Conférences
régionales de la Santé. En Aquitaine, pour les sensibiliser, nous avons fait le choix de
provoquer des réunions préparatoires délocalisées dans les cinq départements de la
région. L’accueil par les politiques a été bon, mais ces premiers résultats
restent insuffisants au regard d’un manque d’implication bien réel. Enfin, il
manquait à ces conférences, et à son jury, une certaine pérennité pour être
réellement légitimes. Nommés par le Préfet de région, les membres du jury n’ont
pour seule légitimité que l’organisation de la Conférence. Au delà, ils ne
représentent plus rien. Les prochains Conseils régionaux de Santé devraient au moins
offrir une meilleure pérennité.
G. Arcéga :
Dans ces Conférences, on a parfois l’impression que les priorités sont définies
non pas en fonction des besoins de la population mais selon les demandes plus ou moins
pressantes des intervenants : on en met donc un peu pour tout le monde. Cela dit, les
Conférences Régionales de Santé ont été de véritables leçons de santé publique.
M. Vercauteren :
Il est essentiel de réussir la transition entre Conférences Régionales de Santé et les
Conseils Régionaux de Santé en laissant de côté les aspects négatifs ( peu de
médiatisation, langage technique d’initiés…) et en en gardant le meilleur.
J. Losson :
Que veut-on dire lorsque l’on parle d’interventionnisme politique ? Cet
interventionnisme peut tout à fait être légitime dès lors que l’homme politique
qui intervient le fait en restant dans un domaine qui est de sa compétence. Les URCAM ont
pour le moment subi peu de pression, mais nous commençons à être interpellé depuis que
nous gérons le Fonds d’Aide pour la Qualité des Soins. (FAQSV). Pour les ARH, les
pressions ont été dès le départ plus fortes, compte tenu des enjeux soulevés
localement par les restructurations. Aussi, bien que la commission exécutive soit une
garantie de collégialité des décisions, un DARH a été remercié. En effet, leur
position est bien plus fragile que celle d’un Directeur de caisse primaire par
exemple. Mais, pour ma part, l’interventionnisme le plus à craindre est certainement
la généralisation des enveloppes fléchées qui remontent le niveau décisionnel au
niveau national, que ces pressions finalement ponctuelles. En effet, les affectations
nationales de crédit limitent les marges de manœuvre de la région alors que cette
dernière devrait être le lieu des choix de santé.
C. Dutreil :
Je confirmerai ces propos en disant, qu’en région PACA, j’ai pu garder mon
libre arbitre, et qu’en 4 ans, mes décisions n’ont jamais été influencées à
deux exceptions près, l’une par un contexte politique particulièrement difficile,
l’autre par une injonction du ministre. Il n’y a là rien d’anormal. Compte
tenu du nombre de décisions prises, on ne peut pas considérer que
l’interventionnisme politique met à mal le fonctionnement des ARH.
M. Huynh :
Nous distribuons des financements depuis maintenant un an via le FAQSV, sans pour autant
subir de pression, peut-être parce que nous ne sommes pas identifiés comme
décisionnaires ou peut-être parce que nous ne distribuons pas d’autorisations.
Aussi, notre seule influence réside dans notre propre conception de l’organisation
des soins.
N. Rios :
Au sein de l’ARH, les partenaires de l’Assurance Maladie arrivent à tempérer
des pressions que les services déconcentrés de l’Etat peuvent subir dans certains
dossiers sensibles. Dans ces cas de figure, qui restent à la marge, il me semble que nous
arrivons à les soutenir et, finalement, à maintenir nos décisions.
Elan Social :
Les
URCAM ont été fondées en même temps que les ARH. Cependant, dès le départ, leur
positionnement a semblé plus difficile et leurs missions plus floues. Une nouvelle
conception de la gestion du risque a du émerger incluant, outre la gestion du risque au
sens strict, la prévention et les actions visant à modifier les comportements. Le
premier sentiment a alors été celui d’une nouvelle bureaucratisation de la santé.
Aujourd’hui, ce premier constat a évolué. D’une part, les URCAM constituent
pour les caisses primaires un interlocuteur régional leur permettant de travailler avec
des partenaires comme les ORS ou les universités. Par ailleurs, le FAQSV permet de donner
du contenu supplémentaire à leurs attributions. Le bilan des actions menées et de leur
évaluation est un bilan en demi teinte.
C. Dutreil :
Il existait une différence de nature importante entre les ARH et les URCAM jusqu’à
présent. Les ARH sont des administrations de mission qui en réalité gèrent des
dossiers au quotidien, alors que jusqu’à la mise en place du FAQSV, les URCAM ne
géraient pas.
M. Huynh :
Ce qui est certain, c’est que les URML avaient besoin d’un interlocuteur
régional capable de voir au delà du simple niveau des dépenses. En Ile-de-France,
l’URCAM a su jouer ce rôle ce qui nous a permis de réaliser des travaux en commun,
notamment sur les caractéristiques régionales du secteur de la santé en Ile-de-France.
Par ailleurs, l’URCAM a fédéré des opinions par rapport à des caisses primaires
qui ont des comportements relativement autonomes. Or, ce besoin d’interlocuteur
était d’autant plus prégnant que les relations conventionnelles se sont
progressivement évanouies.
Mais, là encore, les résultats obtenus
sur le terrain sont variables et si, dans certaines régions, les URML et les URCAM
travaillent ensemble avec des échos favorables de la part des médecins libéraux,
ailleurs, chacun reste sur ces strictes prérogatives, ce qui montre bien que les
structures seules ne suffisent pas mais qu’il faut une conjonction de volonté de
partenariat de part et d’autre.
N. Rios :
En région Nord-Picardie, la CRAM entretient d’excellentes relations de
travail et le trinôme ERSM, CRAM et URCAM me semble indispensable pour connaître les
reports des dépenses de santé entre médecine ambulatoire et hospitalisation. Cependant,
on ne peut ignorer un empilement toujours croissant de structures, aux champs
d’actions plus ou moins bien définis. Actuellement, les URCAM semblent un peu à
l’étroit dans leurs missions, même si une réelle marge de manœuvre existe sur
l’interface entre les secteurs ambulatoires et hospitaliers.
J. Losson :
Il faut rappeler que si les ARH et les URCAM ont la même ancienneté, elles n’ont
pas bénéficié des mêmes conditions de mise en place. En ce qui concerne les ARH, tout
c’est fait rapidement dans la suite immédiate des ordonnances. Dès le départ,
elles sont apparues comme des structures adaptées pour répondre à leurs missions, à
savoir faire de la gestion administrative et de la planification. Par ailleurs, on a
constaté une réelle volonté politique, l’Etat s’investissant ouvertement dans
la maîtrise des dépenses hospitalières. Ainsi, les ARH se sont appuyées sur une
réelle impulsion. Les URCAM étaient, quant à elles, axées sur la maîtrise des
dépenses de médecine de ville, volet qui moins d’un an après les ordonnances,
serait totalement remis en cause. Et depuis 1999, on peut dire qu’il n’y a plus
aucun mécanisme de maîtrise des dépenses ambulatoires hormis un dispositif de
lettres-clé flottantes piloté avec plus ou moins de succès au niveau national.
Dans ces conditions, si du côté des ARH,
tout le monde s’est mis rapidement, bon gré mal gré, en état de marche, du côté
des URCAM, il a fallu définir quels pourraient être les domaines d’intervention de
ces nouvelles structures. Compte tenu de l’inertie nationale, voire de sa volonté de
centralisation, les URCAM se sont positionnées sur un champ technique. En quelque sorte,
ce sont les directeurs d’URCAM qui se sont auto saisis de leurs propres champs
d’intervention. Pendant deux à trois ans, les URCAM ont été des bureaux
d’études et aujourd’hui, on peut considérer que nous sommes au milieu du gué.
Ainsi, les URCAM peuvent présenter deux domaines de réussite, d’une part, la
coordination de la prévention, d’autre part, plus récemment, la gestion du FAQSV.
Par ailleurs, il est certain que plus le secteur sanitaire se développe au niveau
régional, plus l’Assurance Maladie doit se renforcer au niveau régional et pouvoir,
dans un cadre inter régimes, pouvoir exprimer sa politique. Cet échelon régional de
l’assurance maladie n’existait pas avant les URCAM.
N. Rios :
Si, du moins en ce qui concerne le volet hospitalier, au sein des CRAM….
Mais les URCAM sont effectivement des
structures inter régimes légitimes pour négocier régionalement avec les URML pour les
questions relatives à la médecine de ville et aujourd’hui au FAQSV.
C. Dutreil :
En PACA, nous avons souhaité mener avec l’URCAM une analyse conjointe des projets de
réseau pour constituer ainsi une sorte de guichet unique. L’ARH a également un
certain regard sur le programme de gestion du risque de l’URCAM et nous menons des
travaux en commun, comme la réalisation d’un atlas régional de la santé. Mais nous
ressentons la nécessité de travailler encore plus ensemble, notamment sur certaines
opérations présentées au FAQSV, ou encore sur les problématiques de permanence de
soins et d’astreinte.
J. Losson :
Cette
coordination entre l’URCAM et l’ARH est effectivement un impératif.
Elan Social :
Pour
terminer, tentons un peu de politique fiction. La région supporte une myriade de
structures et les ordonnance JUPPE n’ont finalement ajouté que trois nouvelles
structures, les ARH, les URCAM et les Conférences Régionales de Santé alors que
coexistaient déjà , pour cet échelon régional, les CRAM, les DRASS, les URML, les ORS,
les CROSS, les CODEC et les MCR…. Empilement plus que confus, qui se voit maintenant
confronté à une nouvelle structure : L’Agence Régionale de Santé, qui reste
encore très floue dans ses contours fonctionnels et incertaine dans son positionnement
" hiérarchique ". Laissons donc libre cours à nos
imaginations….. Que feront demain ces ARS ? A qui seront-elles
rattachées ? Viendront-elles encore s’ajouter à notre inextricable empilement
régional ou viendront-elles fusionner des structures redondantes ?
C. Dutreil :
Nous sommes confrontés aujourd’hui à une véritable inconnue. En effet, si chaque
rang politique semble appeler de ses vœux cette nouvelle structure régionale, reste
en suspend sa nature même. Deux options sont envisageables pour cette ARS. Soit, il
s’agit d’un organisme décentralisé qui permet une gestion décentralisée de
la santé (on est bien alors dans un schéma de régionalisation de la santé avec une
gestion par les conseils régionaux), soit, il s’agit d’un organisme
déconcentré issu de la déconcentration des services de l’Etat ou de
l’assurance maladie. Et dans cette alternative, quel rattachement les ARS
auront-elles au niveau politique régional ?
N. Rios :
Pour ma part, je suis opposé à une structure de type GIP qui conduit à instrumentaliser
les équipes, et je crois que mieux vaudrait s’orienter vers une union
d’organismes dans laquelle les prérogatives de chaque membre serait clarifié et où
les collectivités territoriales seraient intégrées.
M. Huynh :
Quelle que soit la forme retenue, les URML ne pourraient être que des interlocuteurs de
cette nouvelle structure et non pas y être intégrées. En effet, les URML sont issues
d’élections professionnelles qui leur confèrent une légitimité pour négocier
avec l’Assurance Maladie, et travailler en partenariat avec ses services pour
élaborer des propositions tout en restant dans la " tradition " des
relations conventionnelles. Une intégration à une structure pilotée par un Préfet
sanitaire ou un Conseil général est inconcevable.
G. Arcéga :
J’observe que personne ne s’inquiète beaucoup du problème du financement. En
restera-t-on à un prélèvement obscur et déresponsabilisant tel que nous le connaissons
aujourd’hui, ou envisagerait-on enfin une fiscalisation locale ?
J. Losson :
La décentralisation n’implique pas nécessairement le prélèvement d’impôt
local. Le financement pourrait rester au niveau national qui attribuerait au régions des
enveloppes. Par contre, la Région aurait allouer à sa politique de santé des ressources
supplémentaires qui seraient alors locales.
G. Arcéga :
Dans ce cas, on pérennise l’irresponsabilisation des élus, qui ne pourront que
toujours demander toujours plus.
C. Dutreil :
Certes les députés votent aujourd’hui l’ONDAM, mais le vote des enveloppes
régionales par ces derniers nous réserveraient disent-ils, des débats épineux….
J. Losson :
D’autre part, ce choix de décentralisation nous éloignerait de façon définitive
de la logique qui a prévalu depuis 1945, à savoir un mode de gestion et de financement
de la sécurité sociale fondé sur des régimes professionnels.
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