Contrairement à la France, Etat fortement centralisé depuis le XIIIème siècle, l’Italie est une nation jeune dont l’unité remonte à peine à 1861 ! Ceci explique une tradition régionaliste encore vivace dans ce pays offrant une hétérogénéité interrégionale historique avec le contraste Nord-Sud le plus marqué des pays européens. Autant le Nord se présente riche par son tissu industriel et l’ingéniosité de ses entrepreneurs indépendants, autant le Sud peut-être considéré comme mal-développé, quand il y sévit le chômage et la pauvreté, malgré d’importants efforts de développement conduits, dès l’après-guerre, dans le "mezzogiorno". Or, tandis que l’Italie regarde du côté français (centralisme jacobin) en référence à son histoire, la France refuse la moindre adhésion à un service sanitaire public étatisé, comme le prouve son attachement à la Sécurité sociale…tout en perpétuant sa tradition d’Etat dirigiste. Des choix lourds de sens et de conséquences dans le contexte culturel où s’enracinent les systèmes de santé.

Venant chronologiquement après l’automne chaud (1969), l’obtention par les classes laborieuses du "statut des travailleurs" (1970), le Servizio Sanitario Nazionale (SSN) voit le jour en 1978. Trois évènements liés qui traduisent le poids économique et donc, politique - du moins jusqu’à la fin des années 1970 -, des travailleurs de la grande industrie, catégorie par ailleurs détentrice de revenus réguliers facilement accessibles pour la fiscalité d’Etat…, contrairement aux revenus des travailleurs au noir et des travailleurs indépendant, champions de l ‘évasion fiscale. En conséquence, le SSN sera financé - jusqu’en 1999 - pour moitié par les cotisations sur le travail surtout salarié et non pas, comme il était prévu initialement, à cent pour cent par l’impôt.

Service public intégré, le SSN est financé par l’Etat relayé par les Régions et géré par les Communes. Trois niveaux de responsabilité non hiérarchisés et faisant payer au Système leur autonomie en maintenant une opacité totale sur l’utilisation des fonds, en l’absence des outils de planification et de coordination conçus par la Réforme en 1978 : le Plan Sanitaire National (Parlement) ; les Plans Sanitaires Régionaux (Conseils Régionaux élus) ; les organes de coordination des Unités Sanitaires Locales -USL-, ‘Départements’ pour les hôpitaux, ‘districts’ pour les soins de base ; le système d’information.

Avec la montée en puissance du système - en fait la généralisation de l’accès aux soins -, devenu déficitaire dès avant la fin des années 1980, il est jugé trop coûteux et l’Etat se désengage, vers les patients (tickets modérateurs) puis, vers les Régions. Ces dernières, privées de ressources fiscales deux ans après leur institution, soit en 1972, depuis lors subventionnées, sont interpellées aux alentours de 1992 par l’Etat, lassé de combler leurs déficits d’année en année, qui leur reproche leur irresponsabilité, un peu sous la pression européenne (critères de Maastricht oblige). La Réforme de 1992 est le point de départ d’une restitution aux Régions des cotisations versées sur leur territoire, de leurs ressources fiscales propres… et… de leur responsabilité (y compris financière) face aux Communes dépensières.

Dans la nouvelle répartition des rôles, l’Etat assure une fonction de régulation tout en situant les limites de la solidarité nationale où prend place la souveraineté régionale. Ainsi, la Réforme de 1992, prolongée par la " Riforma ter ", s’inscrit dans le cadre plus vaste de la réforme de la fiscalité des Régions. En 2001 est prévue l’introduction du fédéralisme fiscal en Italie. L’idée est que la solidarité nationale doit jouer pleinement, en matière de garantie d’accès à des niveaux de soins " uniformes et essentiels " à l’ensemble de la population résidant en Italie, mais que la solidarité nationale n’a pas à se substituer aux collectivités territoriales. Jusqu’ici, l’Etat, affaibli par l’autonomie très forte des collectivités locales et l’indépendance (sauf financière) paralysante des Régions, a échoué dans sa mission de contrôle de la qualité et du coût du SSN. La responsabilisation, essentiellement financière, des Régions correspond donc, au renforcement de cet échelon territorial souhaité par l’Etat afin d’être plus fortement relayé auprès des nouvelles Agences Sanitaires Locales - ASL - devenues des entreprises publiques, qui sont désormais des circonscriptions de la Région. Et c’est seulement la Réforme de 1999 qui va réintroduire un rôle, non plus seulement consultatif, mais de contrôle, de l’Assemblée des maires. L’Etat, dont c’est le rôle, compensera les disparités interrégionales par un " Fonds National d’Egalisation " au profit de certaines Régions pénalisées par leur situation. Evidemment, des sanctions financières seront prises en cas de non respect des niveaux de soins " uniformes " (1992) et " essentiels " (1999) qui s’imposent à la responsabilité des Régions, mais ne déterminent pas directement les budgets (enveloppes) que sont censés respecter désormais les médecins généralistes. Ainsi, en même temps que l’Etat réaffirme son autorité, il reconnaît les limites de ses devoirs en conférant aux Régions la liberté d’organiser librement son service sanitaire en fonction des moyens propres dont elles disposent respectivement.

C’est bien dans cette distinction entre les différents niveaux de responsabilité territoriaux que se situe la différence majeure entre l’Italie et la France, avec les implications qui s’ensuivent pour les systèmes de santé. Le système de santé français se veut être un système d’assurances sociales géré de façon autonome par des organismes de droit privé. Pourtant, l’Etat, malgré une certaine dualité affichée avec l’Assurance maladie, est largement le maître du jeu : Ce n’est point tant l’organisation institutionnelle ni celle des soins qui en témoignent le plus manifestement, c’est l’organisation du financement… Maître des choix budgétaires, des types de prélèvements (cotisations, impôts, taxes…) et d’affectations, l’Etat, en bon père de famille, pourvoit à tout. Il suffit de lui faire confiance ! Mais, dans la mesure où plusieurs logiques sont à l’œuvre dans la conception d’ensemble et de détail du Système, il brille par sa complexité et par l’incohérence des règles : on peut citer l’absence de choix clair entre solidarité professionnelle et solidarité nationale et les frontières floues entre assurance et assistance.

Si bien que la différence cruciale avec le système sanitaire italien doit être cherchée ailleurs que dans la classique distinction d’école entre Système " universaliste " en Italie et système " professionnaliste " en France. La différence est au niveau des responsabilités réelles. Ainsi, les caisses de Sécurité sociale, autonomes dans leur gestion administrative au quotidien et celle de leur modeste budget d’ASS à la rigueur, ne le sont certainement pas dans les gestions techniques, c’est à dire la gestion des cotisations et prestations sociales. Dans ces conditions, nos organismes d’Assurance maladie sont-ils - en pratique - autre chose que des agences publiques de l’Etat ? Comment a-t-il été possible de supprimer, sans autre forme de procès, les élections des conseils d’administration de caisses ? En somme, l’orientation régionaliste, voire fédéraliste, de l’Italie comme de son SSN, s’oppose à la centralisation-déconcentration française. Or, la situation rencontrée par l’Italie au regard des problèmes soulevés par son système sanitaire apparaît néanmoins comme une caricature particulièrement éclairante de l’expérience française. En effet, les deux systèmes semblent empêtrés dans une contradiction similaire qui place les deux pays devant un double défi : d’une part, tenter de réaliser le difficile compromis de l’intérêt général et des intérêts, nécessairement divers, des collectivités territoriales, dans l’espace autorisé par la marge d’autonomie laissée à ces dernières. D’autre part, après avoir établi ou admis des distinctions majeures entre les multiples statuts et formes d’activité des professionnels de santé et entre les secteurs public et privé, de les effacer pour favoriser la collaboration.

Pas de système universel en France, donc, comme en Italie, mais une unité nationale jamais égalée et surtout pas par l’Italie ! En effet, la France est engagée dans une voie unique : la généralisation. Généralisation de l’accès aux soins, d’une part, passant par la Couverture Maladie Universelle -CMU - financée par l’Assurance maladie et les mutuelles complémentaires. CMU qui, toutefois, ne remet pas en question l’organisation de la Sécurité sociale mais se substitue à l’aide médicale gratuite, laquelle était prise en charge par… le Département… Généralisation, d’autre part, d’un recours accru à la médecine et extension à la plupart des situations de l’existence des solutions médicales et institutionnelles : accouchement à domicile quasiment inconcevable en France ; besoins en structures d’accueil et garde à domicile des nouveau-nés et des personnes âgées de plus en plus souvent isolées…

Alors, cette universalisation à la française, c’est à dire sur un arrière plan de diversité, voire de particularismes (considérer la diversité des régimes de sécurité sociale…), s’accompagne-t-elle d’une généralisation de la santé ? On peut en douter eu égard aux résultats sanitaires sur certains critères, notamment les disparités, particulièrement fortes, entre les différentes catégories sociales de la population, face à la santé et en termes d’espérance de vie, ou encore, la proportion de décès prématurés de jeunes et jeunes adultes. L’Italie, qui investit dans la santé une part de son PIB largement plus modeste que la France, obtient sur certains critères des résultats bien meilleurs que celle-ci. Lorsqu’on connaît le niveau quasiment inégalé d’excellence de la France dans le traitement des maladies cardio-vasculaires, l’ensemble de ces résultats est déroutant.

La comparaison des institutions de gestion administrative et financière ainsi que de l’organisation des soins, en Italie et en France, prend toute sa pertinence dès lors que l’on s’interroge sur le rôle de l ‘Etat social et que l’on se demande en quoi la santé d’une population et des individus est influencée par d’autres déterminants que les performances du seul système de santé.

L’Italie investit financièrement beaucoup moins que la France dans son système sanitaire et, on l’a vu avec les Régions, l’Etat italien ne centralise pas toutes les responsabilités. Vis à vis des citoyens, c’est la même chose. L’Etat joue un rôle subsidiaire de la solidarité familiale, encore très forte en Italie et jalousement défendue par les femmes italiennes surtout, principalement dans le Nord où la structure traditionnelle de la famille est plus fragilisée. Même si l’Etat social apparaît comme peu généreux et surcharge la famille, on peut, peut-être, voir dans cette vigueur remarquable de la solidarité familiale en Italie, la clé d’une meilleure résistance à tous les fléaux sociaux, dont la paupérisation de la classe ouvrière et son irréversibilité, qui, on le voit en France est un terrain favorable à l’installation et à l’aggravation de mauvaises conditions de santé.

Classées respectivement N°2 et N°1 mondiaux par le récent rapport de l’OMS, début 2000, l’Italie et la France présentent deux visages bien contrastés et beaucoup de points communs : l’un de ceux-ci est une demande grandissante, de la part des deux populations, de prévention et d’information. C’est dans ce sens qu’il faudrait aller pour que les choix ne soient pas des choix dictés d’en haut, mais des actes d’adhésion des personnes, armées d’un esprit critique pour en changer les points faibles, à leur système de santé.

ITALIA : VERSO UN PANIERE DI CURE PRIMARIE REGIONALIZZATE ?

Il sistema sanitario italiano si caratterisa da un'organizzazione di tipo " NHS", ma regionalisato, paragonabile ai sistemi dei paesi scandinavi o spagnoli. La gestione che è già decentralizzata dovrebbe esserla di più dall' elezione del nuovo governo.

Un servizio di sanità fondato sulle USL costituisce l'offerta delle cure con gli ospedali. Da un altra parte, una o due grande amministrazione di Providenza sociale hanno l'incarico di riscuotere i contributi ed il versamento delle prestazioni di sostituzione o in contanti : famiglia, pensioni, indennità di disoccupazione, malattia, invalidità, maternità ed infortuni sul lavoro.