Elan Social :
La Cnamts vient de signer un accord à mille millions d’Euros avec les médecins. Certes, il y a en contrepartie un engagement de prescription en DCI prometteur. Mais tout de même, ne vient-on pas à nouveau de signer un chèque en blanc sur le découvert de l’Assurance maladie ?

Daniel Lenoir :
Le chiffre de mille millions d'Euros n'est pas juste. Nous sommes en deçà de ce seuil, même en raisonnant en coût brut c’est-à-dire sans les économies que doit générer l’accord et qui doivent permettre de l’équilibrer Au-delà du débat sur le montant, j'insiste sur la caractéristique principale et la nouveauté majeure de cet accord, qui me semble être l'équilibre, équilibre des engagements, équilibre des contreparties. C'est particulièrement vrai dans le domaine du médicament où nous sommes parvenus à un véritable accord gagnant/gagnant.

Et que de chemin parcouru ! Souvenez-vous de la position initiale des principaux syndicats signataires pour lesquels le préalable à la discussion était l’augmentation du C et du V et le refus de discuter de contreparties. Aujourd'hui, pour la première fois, nous sommes parvenus à faire prévaloir une approche économique dans le domaine des prescriptions. En prescrivant en dénomination commune internationale (DCI), on ne détériore (ni d’ailleurs n’améliore) le service médical rendu, mais on abaisse le coût de la prescription. Et c'est là l'objectif principal. Il suffit de regarder les statistiques. L'augmentation des dépenses est de façon dominante un problème de prescriptions, et non d'honoraires, notamment pour les généralistes. Si on généralise les dénominations communes, et si tout ce qui est généricable est génériqué, le potentiel d'économie n’est pas loin d’un milliard d’Euros . A prescription inchangée, l'économie sur le coût du médicament est déjà majeure.

La seconde partie de l'accord porte sur les visites à domicile. Nous savons tous pertinemment qu'il y a trop de visites en France tant au regard de la nécessité médicale que des conditions d'exercice de la profession. Il n'y a d'ailleurs pas de volonté manifeste des médecins d'exercer leur activité dans le cadre de la visite. Nous sommes donc parvenus à définir ensemble les conditions d'exercice de ces visites. Dans un premier temps, un accord national de bon usage des soins permettra de définir un référentiel des soins à domicile, et les actions nécessaires pour agir en parallèle sur le comportement des assurés sociaux. Celui-ci sera décliné régionalement pour permettre des adaptations locales. Lorsqu'on regarde les niveaux de visites d'une région à l'autre, on constate des différences significatives ne résultant pas de raisons médicales. La région où il y a le plus de visites est le Nord-Pas-de-Calais. L'accord renvoie ainsi à un important travail de terrain au niveau régional pour son adaptation, puis, au niveau local sur la mise en oeuvre. Parallèlement, et ce sera un des enjeux de la déclinaison régionale, il faut engager une réflexion sur l'amélioration de l'acte au cabinet qui passe notamment par la réduction des phénomènes de file d'attente.

Enfin, je regrette que la troisième partie de l'accord n'ait pas été davantage commentée par la presse. Nous avons défini avec nos partenaires dans cette partie les bases d'une régulation médicalisée qui passe par les accords de bon usage, les contrats de santé publique, et les contrats de bonnes pratiques. Ces dispositifs désormais intégrés au dispositif conventionnel, qu’on a parfois qualifié de troisième étage, permettent de passer d'un système de régulation à un autre en privilégiant une approche médico-économique. A titre d'illustration, l'accord prévoit la mise à disposition des médecins généralistes d'un test leur permettant de mieux cibler les prescriptions d'antibiotiques, lors d'un diagnostic d'angine, afin de lutter contre le phénomène de résistance des bactéries aux antibiotiques et de limiter les remboursements de médicaments inutiles. Les bénéfices en terme tant sanitaires qu’économiques sont considérables.

Enfin cet accord n’est ni plus, certes, mais aussi ni moins engageant que tous ceux qui l’on précédé. Il nous faut, à cet égard sortir du piège juridique et symbolique dans lequel nous a placé le débat sur les sanctions, et .qui ont conduit de plus en plus à faire de la convention un règlement, au détriment de sa nature contractuelle. Si l’on veut que chacun se sente engagé dans la convention,, il est nécessaire de redonner au dispositif conventionnel le sens du contrat, entendu comme étant la loi commune des parties. La partie qui ne respecte pas ses engagements n'a pas droit aux contreparties conventionnelles.

Elan Social :
A propos des dépassements de tarifs pratiqués par une partie des médecins, un certain nombre de directeurs ont appliqué les mesures conventionnelles prévues. Sans revenir sur l’impression d’une certaine timidité que la Caisse nationale a pu donner dans cette affaire, peut-on entendre de votre part quelques mots de soutien à l’attention des directeurs qui, finalement, ont bien du vous aider lors des négociations, en montrant qu’on pouvait ne pas baisser la garde ?

Daniel Lenoir :
Le fait que des Caisses aient engagé des procédures à l'encontre de certains médecins a certainement contribué à prouver la détermination de l'assurance maladie et à conduire nos interlocuteurs à la négociation. Je regrette simplement que les consignes de fermeté ciblée de la caisse nationale n'aient pas pu être appliquées de façon plus générale.

Du côté des médecins, certains leaders ont certainement perçu le risque qu’il y avait à se laisser déborder par un mouvement qu'ils ne contrôlaient plus et qui risquait de se traduire par des initiatives collectives de déconventionnement. Ces contextes locaux de fortes tensions ont pu conduire à une dramatisation, voire une violence que l'on peut tous regretter, et dont les débordements doivent être condamnés. Je pense que cela a, paradoxalement, contribué à faire prendre conscience que la seule issue possible était dans la négociation. Nos interlocuteurs se sont rendus compte qu'ils tenaient, peut-être plus qu'ils n'y croyaient eux-mêmes, au système conventionnel.

A contrario, la rupture aurait signifié la fin des relations contractuelles et donc la fin de l'assurance maladie. L'alternative au système conventionnel, sous la forme du tarif d'autorité, n'est pas crédible ; la menace de déconventionnement dans les conditions actuelles est une arme de dissuasion que nous aurions hésité à utiliser, parce que c'est une arme qui pénalise non seulement les médecins mais surtout ceux que nous servons, les assurés sociaux.

Entre le tout ou rien, il existait un compromis positif, le retour à un contrat équilibré. C’est celui qu’ont choisi les caisses.

Elan Social :
Finalement, un échec n'aurait-il pas permis de s’obliger à refonder complètement le système ?

Daniel Lenoir :
Non, l'échec eut été un saut dans le vide et dans l'inconnu. Pour réformer, il faut des esprits mûrs de part et d'autre. La réforme passera d'abord par la pédagogie du contrat. Il nous appartient de faire comprendre aux professionnels de santé que la convention est un contrat et non un système réglementaire de droits acquis pour les uns, de règles à respecter pour les autres. La crise que nous avons connue peut être bénéfique, si tout le monde garde en mémoire que nous sommes passés à deux doigts d'une situation critique.

Elan Social :
Pendant que le système de soins s’enlise pour sa part dans l’inorganisation et que ses acteurs pratiquent la fuite en avant, il paraît qu’il est urgent de ‘’reconfigurer le réseau’’ ; N’avez-vous pas l’impression d’être un peu le Capitaine des pompiers qui passe en revue ses troupes pendant que la ville flambe ? Ne serait-il pas plus urgent de reconfigurer le système de soins ?

Daniel Lenoir :
Le chantier de la reconfiguration du réseau n'est qu'un des chantiers en cours. Il faut faire l'un et l'autre, réviser les modes de fonctionnement de l'ensemble de la branche et intervenir sur le système de soins. Si l’on voulait filer la métaphore militaire, il ne suffit pas d'avoir une bonne stratégie pour gagner une bataille, la bataille du service à l'assuré social, base même de notre légitimité, mais aussi la bataille de la régulation et de la gestion du risque. Nous souffrons d'une fragilité dans certains domaines au regard de ces deux objectifs. Concernant la fonction de régulation, par exemple, il est nécessaire de réorganiser et de rendre plus efficaces et cohérentes entre elles l’ensemble nos interventions. Il ne faut pas nous limiter à apposer notre signature en bas d'un document. Il faut aussi que l’ensemble du réseau accompagne la mise en place des dispositifs conventionnels, surtout si l’on veut développer les dispositifs médicalisés.

En cas d'échec, l'assurance maladie ne jouera plus qu'un simple rôle de service payeur.

En matière d'organisation du système de soins, les Pouvoirs Publics ont leur mot à dire dans la tradition de la planification à la française et de l'aménagement du territoire, comme en matière de santé publique. L' assurance maladie doit être, en tant que régulateur, partie prenante dans cette réflexion. Je ne souhaite pas que nos moyens et nos actions soient marginalisés. Beaucoup ont oublié par exemple que nous représentons 50 % des ARH.

Elan Social :
Quelles conclusions pouvez-vous tirer du séminaire qui s’est tenu à Poitiers, pendant lequel le mot ‘’structure’’ a été considéré comme un mot tabou ?

Daniel Lenoir :
Le séminaire de Poitiers a été pour moi un moment fort et extrêmement positif dans notre démarche collective. J'ai beaucoup écouté et j'ai eu le sentiment que certains sujets n'avaient jamais été abordés de cette manière. La qualité et la richesse des échanges ont été telles que certaines restitutions n'ont d’ailleurs pas pu les refléter totalement.

Un certain nombre de faux débats, matière à querelles terminologiques, parfois byzantines, sur les notions de client, d'industrialisation ou de régionalisation, ont été évités. Nous n'avons pas exclu les problèmes de structure mais nous avons d'abord travaillé ensemble sur les marges de progrès en matière de fonctionnement.

Les travaux de Poitiers marquent pour moi l’expression d’une vraie ambition collective de même qu’une volonté de faire prévaloir la performance collective du Réseau sur le résultat individuel.

Faudra-t-il toucher aux structures ? Probablement oui pour certaines. Mais les évolutions structurelles nécessaires doivent être une conséquence de la réflexion sur nos objectifs de performance, et non un préalable. Les restructurations du réseau ne se traitent pas par ordonnance mais se gèrent dans le temps. Autrement dit, il y a d'abord des problèmes de fonctionnement, non de structures. Réglons les d'abord.

L'enjeu de la réorganisation du réseau est davantage celui de la détermination du bon niveau d'intervention. Réorganiser le réseau, c'est surtout repositionner nos activités, les unes par rapport aux autres, et trouver la bonne articulation entre les différents niveaux. Ainsi, la question de la coordination régionale de nos activités n'est pas d’abord un problème structurel mais un problème de mode de fonctionnement en réseau, avec un échelon intermédiaire, entre les caisses primaires et une caisse nationale tête de réseau.

Il n'y a donc pas de schéma d'organisation optimal a priori, à plaquer sur les structures actuelles. Je ne me vois pas tel un arpenteur faisant son remembrement depuis son bureau d’étude, en prenant telle parcelle ici, et en la mettant là. Il faut tenir compte des problèmes individuels et de l'histoire propre du régime.

De même, vider les caisses primaires de leurs missions de base est un fantasme sans intérêt. La relation avec les professionnels de santé, les employeurs, les assurés, ne peut se mettre en œuvre que sur le terrain, dans les Caisses primaires. Je n'imagine pas un réseau sans échelon local. La grande chance de l'Institution et sa force, c'est son réseau de proximité, qui soit le garant de l'unité d'action sur l'ensemble du territoire et l'adaptation aux contextes locaux.

Prenons encore la question de la régulation. L'échelon régional a manifestement et évidemment un rôle de coordination et de planification à jouer. C'est vrai en matière de gestion du risque, de politique hospitalière, de coordination des soins, de réseaux. Les sujets régionaux de gestion du risque nécessitent aussi une coordination entre l’action du régime général et celle des autres régimes. A contrario, si nous ne traitons pas les sujets régionaux, nous prenons le risque que les sujets régionaux soient traités par d'autres.

Elan Social :
Sans que le talent des hommes soit en cause, on ne peut pas dire que la création des URCAM ait vraiment contribué à maîtriser les dépenses, même si le bilan n’est pas forcément négatif. Malgré tout, la création d’un échelon régional nous a permis de beaucoup progresser en matière de bureaucratie. Par ailleurs, les Directeurs se sont un peu démobilisés sur le terrain d’une Gestion du risque désormais très médicalisée, qui motive beaucoup plus les médecins conseils qui sont pour leur part, très présents dans les structures régionales.

Comment espérez vous améliorer la performance régionale, tout en évitant les pièges technocratiques inhérents à ce type de structures ?

Daniel Lenoir :
L’action des URCAM n'auraient pas dû amener les caisses primaires à se dessaisir voire à se sentir exclues, si j’ai bien compris ce qui m’a été rapporté, de la gestion du risque. La création des URCAM a été ressentie à tort par les CPAM comme une exclusion de la gestion du risque, comme une captation de cet axe de travail par un nouvelle structure alors qu'elles devaient au contraire permettre de développer des synergies et la coordination.

Par ailleurs, la gestion du risque constitue aujourd'hui un domaine à clarifier, y compris dans la relation avec les pouvoirs publics, car tout le monde en parle, mais chacun met quelque chose de différent derrière ce terme qui signifie tout à la fois : prévention, santé publique, contrôle, bon usage, maîtrise des dépense…..

A l'évidence, l'échelon local a un rôle éminent à jouer en matière de gestion du risque. C'est d’ailleurs pour cela qu'il faut se battre non sur les structures mais se mettre d’accord sur la détermination du rôle des uns et des autres. Il revient à l'échelon régional, de décliner et d’adapter les orientations nationales, par exemple, pour reprendre les dispositions de l’accord du 5 juin, de déterminer le programme régional de bon usage de la visite à domicile ou de traduire régionalement le programme de prescription en dénomination commune. Il revient à l'échelon local et aux caisses primaires de mettre en œuvre ces programmes, par exemple de promouvoir auprès des professionnels de santé ces prescriptions.

Personne d'autre que les caisses primaires ne peut gérer le contact, la relation avec le professionnel de santé, dans son aspect positif, en matière de service, d’accompagnement, ou dans les aspects qui le sont moins, dans la gestion des situations conflictuelles. En ce sens, il appartient aux caisses primaires d’assurer la gestion de proximité des conventions, entendue comme la somme des contrats avec les professionnels de santé.

Ne nous trompons pas. La régulation de l’assurance maladie sera, heureusement, de plus en plus une régulation médicalisée. Il faut donc que les Directeurs arrivent à intégrer cette dimension dans leurs fonctions. Le rôle des médecins est d’éclairer les décisions à prendre. Le rôle des Directeurs est, sur cette base, de définir avec eux les stratégies régionales et locales à mettre en œuvre et d’organiser les moyens en conséquences.

Elan Social :
Et quelle est notre place par rapport à l’Etat ?

Daniel Lenoir :
La réflexion sur la nature et l’étendue de la délégation de gestion, c’est à dire les rapports entre les pouvoirs publics et les caisses est le troisième axe de réflexion déterminé par le CA de la CNAMTS en octobre après la refondation du système conventionnel et la mise en cohérence du réseau, chantiers qui sont largement engagés. Ce troisième chantier reste à développer.

Rappelons nous cependant que le régime vient de surmonter une crise profonde. Tirons-en les conséquences. Evitons le repli sur nous-même, l’enfermement dans une sorte de " forteresse assiégée ". Sachons dépasser nos débats internes. Nous sommes tous responsables de l’avenir de l’institution. Si nous refusons de prendre en main son évolution, les schémas technocratiques s’imposeront aux uns et aux autres. Dans cette hypothèse, la pente naturelle conduira à un système national de santé régionalisé. Si nous souhaitons maintenir un système d’assurance maladie avec des assurés sociaux intéressés par leurs cotisations et des rapports contractuels avec les professionnels de santé, il faut d’abord refonder le système conventionnel, lui redonner de la vigueur et redonner tout son sens au contrat.

Soyons conscients que les deux évolutions sont possibles. Tout dépend de l’histoire que nous avons envie d’écrire ensemble. Je pense personnellement que l’assurance maladie doit pouvoir contribuer à gérer l’offre de soins au travers du conventionnement.

Elan Social :
Avec la CMU, les droits sont désormais universel. La carte Vitale est-elle encore nécessaire ?

Daniel Lenoir : La carte vitale aujourd'hui, c'est non seulement la connaissance des droits des assurés, mais aussi l'identification des personnes à la source, la garantie d'une rapidité des paiements, pour les règimes obligatoires, et demain, pour les règimes complémentaires.

Elan Social :
Les directeurs de Caisse nationale se trouvent en situation de prendre des décisions dont leurs successeurs ont régulièrement à gérer les conséquences parfois heureuses, mais quelques fois très fâcheuses. Finalement, n’est pas une bonne chose que les directeurs de caisses locales pour leur part, ne subissent pas les conséquences un tantinet déresponsabilisantes d’une telle mobilité obligée ?

Daniel Lenoir : La vérité n'est pas celle-là. Ce n’est pas le juste milieu mais la bonne articulation entre deux exigences importantes pour une institution à l’égard de ses gestionnaires : qu’ils puissent disposer du temps dans leur fonction pour pouvoir porter jusqu'à un terme suffisant leurs projets ; encourager le dynamisme et favoriser la cohérence du réseau ce qui suppose la mobilité.

C'est vrai pour le réseau; cela l'est aussi pour l'équipe de Direction de la Caisse Nationale qui doit tout à la fois conjuguer la diversité des origines en termes de compétences, et rechercher la cohérence entre ses cadres dirigeants et ceux des caisses locales.

Elan Social :
La Branche maladie semble avoir renoncé, comme les autres Branches d’ailleurs, à encourager la maîtrise des coûts de gestion. Au delà des débats techniques, des attributions de moyens très inéquitables et très considérables vont-elles par conséquent être pérennisées ?

Daniel Lenoir :
On ne peux pas dire que nous avons abandonné ni la maîtrise des coûts, ni la réduction des écarts de coûts de gestion. Ce qui est vrai, c'est que la méthode employée pour rapprocher les caisses les unes des autres tient compte de la nécessité et de l'impératif de maîtriser les coûts de gestion sans détériorer la qualité de service.

Les indicateurs de gestion ne doivent pas conduire à tirer en sens inverse. Aujourd'hui, une priorité forte est donnée à la qualité de service . C’est indispensable, si l’on en juge aux résultats peu satisfaisants des enquêtes de satisfaction auprès des assurés, comme d’ailleurs auprès des professionnels de santé. Cela ne signifie pas pour autant que nous abandonnons les indicateurs de coût. Il faut combiner les uns et les autres, les enrichir pour inciter à une maîtrise des coûts sans détériorer la qualité.

Elan Social :
Certes, c’est une dynamique différente qui est préconisée. On peut entendre aussi que les dirigeants de caisses qui voient leur nombre d’assurés diminuer ne peuvent être condamnés à relever sans fin des défis impossibles ; Mais ne pourrait-on pas dans ce cas négocier des contrats adaptés ? D’autre part, ne faut-il pas traiter différemment la maîtrise des coûts de gestion, qui commande l’allocation budgétaire, et la qualité du service, censée être récompensée par de l’intéressement ? Ne risque-t-on pas, en baissant la garde sur la réduction des écarts, de créer une démobilisation sur l’enjeu des coûts de gestion ?

Daniel Lenoir :
Quand on parle de performance collective dans le cadre du réseau, on intègre les éléments de coût, car on ne peut accepter que les coûts de gestion dérivent. Comme gestionnaires d’un service public, nous devons à nos concitoyens l'optimisation économique du service rendu mais pas au détriment de sa qualité. Les économies sur les coûts de gestion ne doivent pas conduire à une course perdue d'avance pour certains mais doivent reposer sur des mécanismes d’incitation soutenables dans la durée pour chaque caisse.

La démarche adoptée sur le thème de la reconfiguration du réseau conduira à redéfinir plus précisément nos objectifs et la réflexion sur les indicateurs sera reprise dans la prochaine Convention d'Objectifs et de Gestion. L'incitation à la qualité de service passe par l'intéressement, mais ne peut passer uniquement par là. L'incitation à la maîtrise des coûts ne doit pas conduire, elle, à des courses impossibles, qui conduisent à l’effet inverse. Mais il est nécessaire de créer une dynamique qui conduise à tirer dans le même sens. La réussite dépendra aussi de la qualité du dialogue social dans l'entreprise, qui permet la détermination par les acteurs des règles du jeu et l'accord des uns et des autres sur les objectifs de performance collective. J’ai constaté à cet égard au séminaire de Poitiers l'émergence d'une dynamique sur la performance collective qui intègre les coûts.

Elan Social :
On a eu la CMU, puis la sur-CMU, et on nous conduit à chaque fois à brader un peu plus notre légitimité d’assureur obligatoire aux assureurs complémentaires, avec la bénédiction de la Cnamts. Va-t-on encore longtemps s’emmêler les paiements dans des ‘’procédures A et B’’, des Noémies 1, 2 ou 3, et autres tiers payant dits ‘’coordonnés’’, au grand désespoir de nos personnels, et au grand détriment du service rendu aux assurés, comme à celui des professionnels de santé ? N’a-t-on pas ainsi d’ailleurs contribué à l’échec du médecin référent ?

Daniel Lenoir :
Cette problématique cache en réalité deux sujets. Le premier a trait au partage des rôles entre l'Assurance Maladie et les assureurs complémentaires. Le deuxième concerne ls dysfonctionnement de la procédure qui ont contribué à alimenter la grogne des médecins et à handicaper lourdement le médecin référent. L'image donnée est catastrophique et parfois même calamiteuse.

Je crois qu'il faut sur ce deuxième sujet arrêter de fantasmer sur un pouvoir supposé des uns ou des autres qui se cacherait dans les circuits de paiement. Nous devons, l'Assurance Maladie comme les complémentaires, une qualité de service, quel que soit le partage des tâches entre l’un et l’autre. Il faut arrêter de se renvoyer la balle. Les complémentaires doivent comprendre avec nous qu'en la matière, nous avons une obligation de résultat conjointe.

Je suis déterminé sur ce sujet; l'Assurance Maladie est prête à adapter son système informatique.

Le premier sujet concerne le partage des champs d’intervention entre l’assureur obligatoire et la couverture complémentaire au sein de la protection sociale. Nous sommes aujourd'hui confrontés à des situations où le complémentaire rembourse en réalité une partie très importante des soins. Il en est ainsi pour le domaine dentaire. Il faut sortir de cette impasse et réfléchir à l’étendu de ce qui est remboursable, comme ce qui est médicalement nécessaire et justifié, à partir de la notion de service médical rendu.

Elan Social :
Elan social défend depuis longtemps la mise en œuvre d’un panier de soins primaire qui prendrait en charge ce qui est strictement médicalement nécessaire et suffisant, remboursé intégralement et en tiers payant. C’est effectivement cela qui mérite d’être financé par la solidarité.

Daniel Lenoir :
Sans doute faut-il creuser cette piste, mais attention toutefois à ne pas favoriser une conception malthusienne ou restrictive de ce panier de soins primaires qui ne doit pas être vu ou décrit comme le régime minimal universel ,au delà duquel, les complémentaires déploient leurs activités, sans lien avec le régime obligatoire. Car alors, c’est une protection sociale à deux vitesses dont le projet risquerait d’accoucher.

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