ES :
Cette vocation de proximité et de guichet unique, si nettement défendue par le régime, est-elle conciliable avec les mouvements de fusion ou fédération qui conduisent eux à accroître la taille des organismes ?

YH :
Les deux vont effectivement de pair, car la proximité a un coût. Aussi, pour financer ce coût, le réseau a besoin d’entreprises capables de dégager une capacité de financement. Prenons l’exemple de l’Alsace où deux caisses, après leur fusion, ont été plus fortes pour créer des agences délocalisées.
Cette démarche n’a pas été sans heurt partout. Mais, aujourd’hui, nous avons tiré les leçons de ces premières difficultés et nous disposons d’une méthodologie efficace pour conduire ces changements. Tout part d’un auto-diagnostic et d’un bilan prévisionnel à cinq ans. Cette démarche concertée intègre également les Conseils d’administration et les partenaires sociaux des entreprises. C’est ainsi que l’on construit un projet sur des bases solides et que l’on évite les mésalliances accidentelles. Maintenant, les projets se déploient sereinement.
Au total, depuis 1994, quarante quatre caisses se sont engagées dans la démarche.

ES :
La Caisse centrale que vous dirigez depuis le printemps 2002 se qualifie de "tête de réseau". En dehors des effets d’annonce qui se veulent rassurant, qu’est-ce que cela signifie réellement pour la CCMSA et les caisses du réseau ?

YH :
La Caisse centrale n’est pas, rappelons-le si cela est nécessaire, une caisse nationale et elle n’en a pas les prérogatives. Sa vocation est de porter les grands projets institutionnels, d’inciter et de convaincre en s’appuyant sur les grandes orientations retenues collectivement.
Par ailleurs, les ordonnances de 1996 ont induit une nouvelle mission, qui consiste à "norme" l’activité des caisses, pour que le réseau soit apte à répondre, sur l’intégralité du territoire, aux légitimes exigences des Pouvoirs publics. Pour généraliser ces normes ou règles du jeu communes, la Caisse centrale a un devoir de forte conviction.
Mais son rôle ne va pas au-delà, car le principe de fonctionnement du régime reste la décentralisation. Je suis personnellement convaincu qu’une centralisation n’apporterait aucune plus value, car seule la décentralisation est garante de la responsabilisation des acteurs. Par contre, cette décentralisation nous oblige à faire accepter une plus forte cohérence par le réseau. Pour la CCMSA, c’est une exigence de conviction, d’explication et de dialogue. Le Comité de liaison des directeurs qui se réunit chaque mois, ainsi que les nombreux groupes de travail (sur la RH, la comptabilité, le contrôle de gestion….) procèdent de cette démarche. C’est parce que les solutions, proposées et portées par la CCMSA, remontent de la consultation des caisses, qu’elles peuvent être acceptées par le réseau.
C’est un rôle par essence difficile. D’autant plus difficile que la Caisse centrale, au plus près des ministères, peut avoir une perception anticipée des évolutions à venir par rapport au réseau. Cela l’amène, quelquefois, à proposer des dispositifs mal compris et donc mal acceptés localement.
Les caisses sont confrontées à une double exigence : d’une part une forte identification à la population protégée représentée par nos élus et, d’autre part, une intégration dans le système de Sécurité sociale. Progressivement, le réseau doit gagner en cohérence institutionnelle pour garantir, au même titre que les autres organismes de Sécurité sociale, une égalité du service public, mais sans renier son ancrage dans le territoire rural. Si la mission des élus évolue, il en est de même pour celle des directeurs. S’ils restent gestionnaires d’une entreprise, ils doivent également se positionner de plus en plus comme coresponsables d’un régime, et s’impliquer dans l’élaboration et la mise en œuvre de réponses collectives. Certes, ces directeurs peuvent ressentir une certaine perte d’autonomie, notamment en matière d’investissements informatiques, de partenariats locaux ou de gestion financière. Mais ils sont de plus en plus interpellés en tant qu’acteurs de la Protection sociale. Leur champ d’action tend donc à se déplacer du niveau local vers l’échelon institutionnel.
Cependant, les dispositifs mis en place privilégient toujours la responsabilisation des acteurs locaux et l’initiative locale. Prenons un dispositif très concret, l’allocation de la dotation budgétaire. Cette allocation couvre, en moyenne nationale, 80% du budget de fonctionnement des caisses tout en étant directement proportionnelle à l’activité des entreprises. Quel système est plus responsabilisant pour le gestionnaire qu’une dotation paramétrique, dépendant uniquement de l’activité, sans négociation nationale, avec un minimum pour des frais fixes ?
S’il y a des écarts de coût, les dirigeants locaux doivent trouver leurs propres solutions. Pour ce faire, ils peuvent rationaliser l’activité de leurs services, mais aussi développer les initiatives locales. Ainsi, 20% du budget relève directement de cet échelon local où se lient les conventions partenariales et où se tarifie la facturation des gestions pour compte. Si le différentiel de coût reste trop important par rapport à la moyenne, la solution réside dans le rapprochement entre caisses voisines. Cette forte incitation à évoluer en interne et, si nécessaire, en externe, est maintenant encore plus contraignante avec la disparition des réserves locales.
Or, ce mécanisme budgétaire très incitatif n’a pas été imposé par la Caisse centrale. Il a été construit par un groupe de directeurs du réseau, puis débattu avec les présidents, avant d’être approuvé et mis en place par la CCMSA.

ES :
Ce fonctionnement est effectivement relativement éloigné de celui du régime général où les écarts de coût restent importants et où des caisses nationales semblent résignées " à faire avec ".

YH :
Dans le régime agricole, les écarts de coût SE sont réduits, car nous avons mis en place, de façon consensuelle, un dispositif vraiment responsabilisant dans lequel le recours à la solidarité reste exceptionnel. Si des "enveloppes d’adaptation" existent en cas de situations extrêmes, elles ne sont servies que très ponctuellement et pour accompagner le changement dans les entreprises les plus en difficulté.
La décentralisation permet aux caisses de se dégager des marges de manœuvre en développant des conventions de gestion pour compte de tiers et en négociant financièrement leur service. En effet, dans le cadre de ces accords, la tarification ne couvre pas uniquement le coût marginal de la prestation offerte, mais elle finance également une part des investissements réalisés pour le service public. Les tarifications observées au niveau de chacune des caisses sont même relativement différentes, puisque négociées par les dirigeants locaux. Une harmonisation devrait cependant progressivement s’imposer sous la pression de nos "partenaires".
Toutes ces initiatives locales peuvent permettre aux directeurs de dégager un résultat financier alimentant alors les "réserves" de l’entreprise.
Notre gestion est ainsi une gestion d’entreprise et il n’est pas usurpé d’employer ce terme pour qualifier nos caisses.

ES :
Cet été, le Parlement a décidé d’effectuer un prélèvement très important sur les ressources financières de gestion des MSA dès 2002 et de recommencer en 2003. Quelles vont en être les conséquences directes aujourd’hui et demain pour les MSA, en termes de moyens et d’organisation ?

YH :
Le financement du régime s’appuie sur deux types de cotisations : les cotisations techniques qui financent les prestations (en s’intégrant au Budget Annexe des Prestations Sociales Agricoles ou BAPSA) et les cotisations de gestion qui financent, elles, la gestion et l’action sociale des caisses.
Ces cotisations de gestion sont mutualisées, puis redistribuées aux caisses. Elles alimentent ainsi les recettes de financement des caisses et, en cas de résultat positif, leurs réserves financières. Ce dispositif de réserves était donc tout à fait "transparent".
Aujourd’hui, le contexte a évolué. En effet, le BAPSA n’est que partiellement "alimenté" par les cotisations techniques. S’ajoutent à cette ressource, la compensation démographique, des taxes affectées et une subvention d’équilibre de l’Etat sensée égaliser les charges et les recettes. Or, ces dernières années, les recettes du BAPSA ont été surestimées et les charges sous-estimées, malgré les avertissements du régime agricole : cela a mécaniquement déséquilibré le BAPSA. Dans ce contexte de déséquilibre, le gouvernement a décidé d’effectuer une "ponction" sur les moyens financiers des caisses.
Cette ponction ne va pas s’en remettre en cause le fonctionnement des caisses. En effet, les moyens financiers répondaient à de réelles préoccupations gestionnaires. D’une part, ils permettaient d’amortir les difficultés des ressortissants en cas de crise, et donc de remplir un rôle de solidarité nationale proche du terrain à la place de l’Etat, d’autre part, ils permettaient de financer des projets, soit en matière d’action sociale, soit dans le domaine immobilier, par exemple lors de l’implantation d’une nouvelle agence. Du jour au lendemain, les règles du jeu ont été changées et nous devons maintenant mettre en place collectivement de nouvelles solutions.
Par ailleurs, le régime est confronté à un autre problème financier. Les retraites agricoles sont encore versées trimestriellement et leur mensualisation fait l’objet d’une forte revendication, tout à fait légitime d’ailleurs, de la part des retraités agricoles. Or, pour mettre en place ce paiement mensuel, le régime devrait pouvoir, la première année, décaisser deux mois supplémentaires de prestations. Sans contracter un prêt, nous ne sommes pas en mesure de faire cette avance pour le compte de l’Etat. Les moyens financiers des caisses auraient pu être mobilisés, mais ce n’est plus envisageable désormais. Et là encore, nous devrons trouver une autre solution.
Ces événements, encore tout récents, nous ont permis de démontrer la mobilisation de notre réseau, puisque de partout, les parlementaires ont été saisis. Il nous reste maintenant à rebondir et, à ce titre, 2003 sera une année charnière pour mettre en place de nouveaux modes de fonctionnement.
Mais les changements ne s’arrêteront certainement pas là, car c’est le principe même de tous les budgets annexes de l’Etat qui est actuellement remis en cause. Aussi, face à un projet de réforme annoncé du BAPSA, nous devons travailler à un outil de remplacement. Le BAPSA présente l’avantage d’exprimer et d’isoler le besoin de financement du régime. Si, à terme, notre financement devait être fondu dans la compensation inter-régimes, nous perdrions tous en visibilité. Par ailleurs, le Comité supérieur des prestations agricoles est aussi un organe d’expression et de débat. Il nous faudra donc veiller à préserver ces caractéristiques, qui fondent avec la décentralisation et la responsabilisation, les principes mêmes de notre financement.

ES :
Les MSA couvrent le champ de l’assurance maladie pour les ressortissants agricoles et, à ce titre, sont partie prenante au sein des URCAM. Quel premier bilan pouvez-vous faire de votre participation à ces instances régionales et, plus globalement, quelle est la "doctrine" du régime en matière de régionalisation ?

YH :
Le bilan est plutôt positif, puisque, très rapidement, le réseau a su s’organiser au sein d’ASSOCIATIONS régionales pour tenir sa place dans ces nouvelles instances et, au-delà, participer au débat sur la gestion du risque.
Cependant, la MSA privilégie l’approche "territoire" et son action vise à garantir l’accès aux soins en territoire rural et à y développer des services répondant aux besoins de ses ressortissants : d’où sa forte implication en matière d’hôpitaux locaux ou de réseaux articulant médecine de ville et médecine hospitalière.
Sur le thème de la régionalisation et la mise en place d’ "agences régionales de santé", chacune des parties a tendance à défendre la thèse qui privilégie son rôle. Or, il me semble que l’on peut difficilement être juge et partie. L’enjeu qui me paraît être essentiel est celui de la pertinence des structures qui seront mises en place au service des populations et des objectifs de santé publique . En MSA, nous soutenons que la seule légitimité provient des élections et que c’est à ce titre que nos administrateurs sont les légitimes représentants des usagers. Alors que cette notion de légitimité devrait être centrale dans le débat des instances régionales .

ES :
Une intéressante campagne syndicalo-médiatique a réussi à faire penser, en s’appuyant sur des difficultés réelles mais ciblées, qu’on manquait dans ce pays de médecins et de moyens hospitaliers. Gilles Johanet n’étant plus là pour claironner le contraire, que doit-on penser du silence assourdissant des Ministères et des Caisses nationales à ce sujet ?

YH :
Pour pouvoir objectiver le débat, nous manquons d’état des lieux précis. Certes, les comparaisons internationales, et notamment européennes, font apparaître que la France bénéficie plutôt d’une forte densité, tant en ce qui concerne les médecins qu’en ce qui concerne les établissements sanitaires. Et pourtant, nous ne pouvons ignorer les difficultés, bien réelles, rencontrées par certains professionnels de santé en milieu rural. On ne peut se limiter à des moyennes nationales, il faudrait développer une étude fine des implantations. Où sont localisés les besoins sanitaires ? Où sont implantées les offres de soins? Et qu’en est-il vraiment de l’accès aux soins sur l’ensemble du territoire ?
La MSA est donc fortement sensibilisée aux difficultés d’accès aux soins en milieu rural. Mais cette légitime préoccupation n’exclue pas de travailler sur la complémentarité des différents types d’établissements, et sur le lien ville- hôpital. La MSA est également à l’écoute des médecins du milieu rural et des difficultés qu’ils rencontrent dans leur exercice professionnel quotidien, pour prendre des congés, limiter leurs horaires journaliers ou encore assurer la permanence des soins. Or, que répondons-nous à ces préoccupations ? Les derniers accords intervenus montrent que nous ne savons répondre que par une rallonge en terme de rémunération. La rémunération a augmenté, mais les problèmes sont restés en l’état. Il y a là une véritable carence dans les solutions proposées.

ES :
On annonce l’abandon de la maîtrise comptable au profit d’une maîtrise supposée médicalisée. Les médecins sont contents, les dirigeants des caisses sceptiques ; et vous, quel est votre sentiment ?

YH :
Il nous a semblé percevoir cet été, avant les nouvelles mesures annoncées pour 2003, un frémissement, notamment dans les prescriptions de génériques et l’accord de bon usage concernant les visites. Cette tendance favorable qui s’appuie sur la confiance faite aux prescripteurs devra être confirmée Mais, il faut être clair sur les enjeux. Notre système a désormais atteint ses limites. Il est même menacé d’éclatement. Par quoi se traduirait cet éclatement pour les assurés ? Par des déremboursements, par un accès aux soins devenu plus difficile…

ES :
Les caisses primaires développent une politique de "service" avec notamment la mise en place de plates-formes de service téléphonique. Les caisses de MSA développent–elles ce type de démarche ?

YH :
Tout d’abord, et quitte à me répéter, je dirais que le guichet unique offert par la MSA est déjà, en lui-même, une offre de services très moderne. En ce qui concerne les plates- formes, nous avons engagé une réflexion, mais notre démarche reste très prudente car, en matière de plates-formes de services, on trouve le pire comme le meilleur. Actuellement, nous expérimentons deux sites, à Bordeaux et à Rennes. Notre objectif ne se limite pas à faciliter la relation téléphonique ou à faire du "standard amélioré", mais surtout à lier ce type d’accueil téléphonique à notre organisation interne, afin de créer un véritable lien entre le téléphone et la gestion du dossier. Dans cette perspective, la plate-forme de services est structurante pour l’entreprise. Pour nous, l’enjeu est de rendre accessible le guichet unique au niveau de la plate-forme.

ES :
Vous restez un exemple unique et intéressant de guichet unique de la protection sociale. Dans les domaines de la retraite et des prestations familiales, quels sont aujourd’hui les enjeux majeurs de gestion, et les perspectives dans le domaine des prestations pour le monde agricole ?

YH :
Nous menons une politique "famille" volontariste dans le cadre d’une approche transversale. Ainsi, nous développons un concept "santé et famille " directement induit par notre vocation de guichet unique. Nous avons d’ailleurs une journée nationale sur le thème de la famille à La Rochelle, la semaine prochaine.
En ce qui concerne l’assurance vieillesse, l’objectif est de compléter la Protection sociale des exploitants par la mise en place, dès avril 2003, d’une retraite complémentaire obligatoire par répartition. Ainsi, les retraités agricoles bénéficieront, à l’identique des retraités du régime général, du "deuxième pilier".
Nous serons également confrontés à des problèmes plus techniques, comme celui de la couverture des conjoints ou des ayants droits.
Mais, quelle que soit la branche concernée, nous souhaitons privilégier une approche globale. Ainsi, pour le risque AT, non seulement nous sollicitons la compétence de nos "préventeurs", mais nous pouvons également mobiliser notre médecine du travail. A ce titre, je pense que le rattachement de la médecine du travail à la protection sociale permet là aussi de développer le concept transversal de santé sécurité au travail .

ES :
Le régime général est désormais pourvu d’un dispositif d’intéressement. A-t-on un projet identique en MSA ?

YH :
Nous avons une convention collective relativement récente et, lors des dernières négociations, les organisations syndicales n’ont pas souhaité mettre en place un tel dispositif pour le personnel. Aujourd’hui, je pense que le débat va pouvoir reprendre sur ce sujet. D’ailleurs, certaines caisses ont mis en place localement des accords. Par contre, il existe un dispositif particulier dans la nouvelle convention collective des agents de direction, dispositif qui lie performance et rémunération.

ES :
Le fonctionnement de la Liste d’aptitude des agents de direction du Régime agricole vient d’être réformé, dans une perspective de plus grande exigence, se rapprochant ainsi des critères en vigueur dans tous les autres régimes. Envisagez vous, puisque cela est désormais techniquement possible, un rapprochement avec la Commission de la liste unique ? Cela permettrait notamment d’éviter les difficultés qu’ont rencontré des anciens élèves du Cnesss du Régime agricole en demandant leur inscription sur la liste dite unique ?

YH :
Récemment, la liste agricole s’est effectivement rapprochée du fonctionnement de la liste unique, mais elle reste distincte. Je ne suis pas favorable à notre intégration dans la liste unique car cette dernière ne correspond pas à nos besoins. D’une part, les agents de direction des MSA représentent une population très restreinte au regard du régime général, environ 300 personnes, et, d’autre part, nos caisses sont relativement homogènes en taille et ne justifient pas une distinction par catégories d’organismes.
Plus globalement, il me semble aussi que le système en place ne répond plus au besoin de l’Institution. Il est " lourd " pour les individus candidats à une inscription et personnellement, je ne serais pas opposé à ce que les anciens élèves du CNESSS bénéficient d’une inscription automatique. Le système manque de souplesse et rend compliqué certains recrutements, par exemple, celui d’experts dont nous avons pourtant de plus en plus besoin. Si le CNESSS est le point d’accès essentiel aux fonctions d’agent de direction il nous faut imaginer des solutions plus ouvertes pour faire face aux besoins des prochaines années.

ES :
Votre prédécesseur est aujourd’hui à la tête de la CNAMTS. Vous avez travaillé avec lui très directement. Cela crée-t-il des liens privilégiés entre ces deux régimes, maintenant et pour l’avenir ?

YH :
Nous avons effectivement bien travaillé ensemble et j’ai pu apprécier, au delà de sa parfaite connaissance de la protection sociale et de ses enjeux, sa capacité à entendre et à tenir compte des avis contraires au sien et à s’intéresser au fonctionnement très concret des choses. Ces qualités devraient d’ailleurs aider à faire face aux enjeux à venir. En ce qui concerne les liens entre la CCMSA et la CNAMTS, cette ancienne relation de travail ne peut que faciliter nos futurs rapports, mais chacun développe et met en œuvre la stratégie de son Institution.

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