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On dérembourse des médicaments plus ou moins inutiles d’un côté, on prend en charge la trithérapie de l’autre, on privilégie les génériques, on arrête une liste des prestations auxquelles ont droit les CMU-istes, en tiers payant. Petit à petit, un " panier de soins " se constitue et prend forme. Evidemment, il y a encore du chemin à parcourir. Pour l’essentiel, le panier des services et des soins remboursables par l’Assurance maladie, est encore largement constitué d’un inventaire à la "Prévert" de prestations plus ou moins utiles, mal remboursées, et payées en aveugle. Car il existe un panier de soins, qu’on le veuille ou non, même s’il est percé, et rempli n’importe comment. Evidemment, les premiers essais de cohérence sont un peu calamiteux : on aurait du exiger des bénéficiaires de la CMU l’adhésion ferme à un médecin référent, avant de leur octroyer le tiers payant et une complémentaire gratuite. On l’avait écrit en son temps dans ELAN SOCIAL : ce n’est pas l’absence d’avance à faire, et le remboursement intégral qui déresponsabilisent, c’est la liberté de consulter ; mais il est vrai que ces avantages sont un amplificateur extraordinaire des dépenses dans un parcours non régulé. Cela est encore plus vrai pour des assurés en difficulté qui d’une part avaient des soins en retard, et à qui d’autre part, on a donné ce seul pouvoir d’achat équivalent à celui des autres Français. On s’est refusé à imposer aux CMU-istes un parcours référent, car quelques bonnes âmes syndicales estimaient qu’on aurait ainsi "stigmatisé" les bénéficiaires. Ces derniers, qui sont évidemment "stigmatisés" par leur situation et certainement pas par un droit à la CMU, auraient sans doute préféré bénéficier d’une médecine gratuite en plus grand nombre, même avec un médecin référent, plutôt que de galérer dans des dossiers d’assurance complémentaires surréalistes, avec les effets de seuil que l’on sait, et la création encore plus surréaliste de la dernière Sur-Cmu. Quoiqu’il en soit, ce qui était prévisible est arrivé, les dépenses explosent, et personne évidemment ne sait comment maîtriser une médecine gratuite en libre consultation absolue. Le rattachement à un médecin (ou à une structure) référente, permet de consentir le tiers payant et un remboursement à 100%, avec un peu moins de risques de dérive. Même les HMO des USA, qui n’ont pas la réputation d’être philantropiques, n’ont pas d’état d’âme de ce côté : si on accepte un parcours régulé, on cotise moins, et on est pris en charge sans faire d’avance, parfois à 100%. Si on veut un système " à la Française ", c’est cher et mal remboursé, comme en France d’ailleurs, sauf que là bas on le sait, et même on le décide. On verra dans notre dossier sur la Sécurité sociale américaine que la protection sociale des USA ne se réduit pas aux caricatures complaisamment noircies qu’en fait la presse française, et plus particulièrement la presse médicale. Pour le reste, les vertus du ticket dit ‘’modérateur’’ auquel les français et leur médecins croient dur comme fer, n’a pour résultat que de sanctionner les plus pauvres, d’avoir encombré les urgences des hôpitaux, le tout conjugué avec un des plus beaux déficits du monde. Son seul intérêt est finalement de constituer une superbe rente de situation aux assureurs complémentaires, mais il n’est pas certain que cet intérêt là soit général. Il faut donc enfin cesser de rembourser très mal tout et n’importe quoi (sauf ce qui est cher et nouveau hélas), au profit d’un panier de soins qui doit réunir "tout ce qui est médicalement strictement nécessaire et suffisant". Comment le définir, et qui doit le faire ? Aujourd’hui des commissions et des ministères choisissent la liste des médicaments remboursables, et des médecins prescrivent sous la pression des laboratoires. On peut au moins améliorer ce système, on en a pris le chemin avec la prescription en DCI. On peut s’inspirer des exemples étrangers : les Espagnols font tester et évaluer par des régions les nouveau produits, avant de les inclure dans leur panier de soins. On peut aussi donner le choix aux médecins : la liberté de prescrire sans contraintes financières à condition de respecter strictement un panier de soin, ou la liberté de prescrire sans contrainte de liste, à condition de respecter une enveloppe financière. En tout cas, mieux vaut chercher des solutions que répéter sans cesse que c’est bien difficile, et laisser le hasard, les pressions industrielles, politiques et financières décider à la place des décideurs. Quand ce panier de soin sera défini, et que ses modalités d’optimisation auront été arrêtées, que va-t-on en faire ? Si on continue comme aujourd’hui, les choses ne risquent guère de s’améliorer. D’un autre côté en effet, il est illusoire d’espérer continuer de faire cohabiter "une médecine libérale et un systèmes socialisé" : ce qui était une des vertus cardinales de l’organisation française est devenue la cause même de sa perte. Nous ne sommes plus en 1950, il y a beaucoup plus de médecins et d’établissements, le consumérisme médical a fait son apparition. Vouloir tout rembourser, et vouloir garder tous les médecins en secteur "un" conduit inévitablement à la situation du jour, qui empire à chaque plan : on rembourse tout très mal, et on ne peut plus confiner tout le corps médical sous la chape d’honoraires bloqués à quelques Euros. Le résultat est connu, on tient ferme quelques années, puis d’un coup on lâche tout, hier 20 Euros aux généralistes, dieu sait combien aux spécialistes demain, et après demain on libérera le secteur deux sans contrepartie. Il est temps de considérer qu’une "médecine à deux vitesses" correspond non point à une approche idéologique, mais à une réalité que les faits ont imposé. Le progrès, la pléthore médicale et le consumérisme ont fait apparaître deux champs : d’un côté donc, tout "ce qui est strictement médicalement nécessaire et suffisant", et de l’autre, une médecine de confort, et de bien être. Quand les médecins disent "il faut définir les besoins", il faudra qu’ils expliquent un jour comment. Car en matière de besoins de santé, le meilleur moyen d’améliorer nos indicateurs est d’agir sur la consommation d’alcool et de tabac (première cause de mortalité prématurée, 60 000 morts par an), et sur la conduite automobile (deuxième cause, 10 000 morts par an). C’est efficace et économique. Pour ce qui concerne la médecine courante, comme elle est remboursée, que l’offre est supérieure à celle de tout les pays du monde, et que la demande est infinie, "les besoins" sont par conséquent illimités. Puisque médecine à deux vitesses il y a dans les faits, tirons en la conséquence, au lieu de vouloir ruiner les Français en cotisations primaires, complémentaires, fiscales et parafiscales, à coup de CSG et autres RDS pour rembourser aussi mal des deux vitesses en question. D’un côté définissons ce qui est strictement médicalement nécessaire et suffisant : c’est le panier de soins qui relève d’un financement solidaire, qui doit être remboursé intégralement, sans faire d’avance. C’est le champ légitime de la sécurité sociale, et surtout qu’on y mette pas les complémentaires au milieu. Pour mettre en œuvre ce panier de soins, il faut, si on veut le prendre en charge intégralement, cesser d’autoriser le nomadisme médical. Il faut demander à des médecins qu’on paiera correctement, d’entrer dans un grand secteur UN de médecins référents. Comme on pourrait peut-être sortir des caricatures qui fâchent, on pourrait même varier les plaisirs, impulser des médecins référents à la campagne, des cabinets de groupe référents, et même lancer des appels d’offre comme en Catalogne, pour stimuler la création d’unités de soins référentes par des sortes de GIE composés de généralistes, de spécialistes et de paramédicaux, voire de structures hospitalières. Il faut faire de notre retard une chance, et sortir de l’image simpliste du médecin référent pur et dur, ou du dispensaire de soins de quartier d’un côté, et d’une médecine libérale en libre accès de l’autre. Si ces structures peuvent prendre en charge le panier de soin primaire, il y a du grain à moudre pour tout le surplus médical, notamment les spécialistes qu’on ne peut condamner à la désespérance en interdisant pour tous la libre consultation. A eux le marché de la médecine dite "de confort et de bien être", il y a une demande, une offre pléthorique, et même des complémentaires pour prendre en charge ce secteur qui devrait être le leur, comme c’est le cas dans tous les pays ou il existe une médecine gratuite pour tous ; Quand aux assurés, s’ils veulent consulter hors secteur un, qu’ils le fassent mais alors remboursés à 50% d’un tarif plafonné par exemple, et que cette liberté soit même assortie d’une cotisation supérieure. Ces systèmes forment un tout, complexe et cohérent. Il ne sert à rien de supprimer le paiement à l’acte, ou de constituer un panier de soins, si on ne prend pas en compte tous les autres paramètres. Tout doit être mis en cohérence : définition de ce qui est pris en charge, modalités de financement, de consultations, et structure de l’offre. Pour l’hôpital, il existe aussi des solutions : on en parle dans une brève mais instructive enquête du présent numéro, qui s’intéresse aux NHS, et à l’ARH de la région parisienne . Gérard Arcéga
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