La
protection sociale aux Etats-Unis est l’affaire à la fois de l’Etat fédéral,
de chaque Etat membre, ainsi que des communes. Il en résulte un système parfois
complexe, où le gouvernement fédéral joue un rôle d’impulsion, de réglementation
(à travers des programmes fédéraux et des actes), et en partie de financement. Les
Etats membres doivent mettre en œuvre les programmes fédéraux, mais peuvent les
compléter. A ce titre, les Etats tels que celui de New York ou de Californie proposent
des aides plus larges que dans la plupart des autres Etats.
La Sécurité Sociale, de nature fédérale, repose sur le
principe selon lequel pour bénéficier de ses services, il faut travailler (et donc avoir
payé ses cotisations) ce qui permet d’accumuler des " crédits "
ouvrant droit à certaines prestations. Elle couvre le versement des retraites et
l’assurance invalidité. Les montants versés tiennent compte du nombre de personnes
à charge et des revenus. En cas de décès, les prestations sont versées aux survivants
(conjoint et enfants).
A côté de la Sécurité Sociale, il existe le système
d’assurance santé appelé Medicare. Il ne concerne que les américains âgés de
plus de 65 ans et les invalides. Medicare est composé de deux parties, l’assurance
hospitalisation (partie A), et l’assurance médicale (partie B).
Pour les personnes les plus pauvres qui en font la demande,
il existe les allocations supplémentaires de revenu de sécurité (SSI), qui viennent
précisément compléter les prestations de sécurité sociale et de Medicare.
Enfin, en matière de santé, il existe le système
Medicaid destiné à couvrir les soins des plus démunis qui ne travaillent pas.
L’Etat fédéral, conscient des limites de la
protection sociale, organise une information destinée à inciter les Américains à
prévoir l’avenir, en se constituant une épargne retraite en complément de la
retraite de la sécurité sociale, et en adhérant à une assurance santé privée.
Les prélèvements sociaux sont assurés par les services
fiscaux appelés Internal Revenue Service (IRS). L’IRS a entamé une profonde
réorganisation il y a de cela cinq ans. Alors qu’auparavant le découpage de
l’activité se faisait géographiquement en 23 secteurs, désormais le recouvrement
est centralisé. En revanche, une spécialisation sectorielle a été mise en place.
Quatre grandes catégories de cotisants ont été définies : les professions
indépendantes, les petites entreprises et petits commerces, les grandes et moyennes
entreprises, les administrations et entités exonérées
Ce souci de rationaliser le recouvrement se double d’une volonté d’encourager
l’activité indépendante, par une fiscalité moins lourde. Ceci pousse de plus en
plus de contribuables à se déclarer indépendants, alors qu’en réalité ils
travaillent pour le compte d’un employeur. L’IRS consacre donc beaucoup de temps
à traquer ces " faux indépendants ".
Le principe de " compliance " (le
consentement aux prélèvements) prend deux voies :
L’aide aux
personnes âgées : l’exemple des " VETERANS "
|
Le "Departement of Veterans affairs"
de New York prend en charge les affaires des américains qui peuvent se prévaloir de ce
titre, dès lors qu'ils ont participé à une guerre dans laquelle les Etats Unis se sont
trouvés impliqués. Il s'agit d'une administration fédérale, qui a des antennes dans
toutes les régions des USA. De surcroît, les Etats et les villes distribuent parfois des
aides complémentaires. " No man is an
island "
"Aucun homme n’est une île", c’est le titre d’un des programmes
de cette administration, et il est très représentatif de son action. A l'instar de notre
Ministère des anciens combattants, le département des vétérans distribue des pensions.
Mais sa mission va bien au delà : il offre également un réseau de soins, avec les
services d'hôpitaux et de cliniques, ce qui, dans un pays ou il n'y a pas d'assurance
maladie obligatoire, est très apprécié. Il s'occupe de la réhabilitation et de la
réinsertion des anciens combattants; il s'agit d'une démarche à la fois très
volontariste et très paternaliste. Les anciens soldats, souvent infirmes, fragiles sur le
plan psychologique, sont formés, aidés, soutenus, "coachés". On les encourage
à suivre des études, après un bilan de leurs compétences, et surtout de leurs
motivations, puis on les aide à trouver un travail. |
"We pay everything!"
La devise des représentants du service chargé de cette réinsertion pourrait être
"We pay everything!", "Nous payons tout!", tant elle est
répétée à chaque étape du processus, rappelant irrésistiblement le promoteur de
l’île aux dinosaures dans les films de Spielberg, qui répète sans cesse "
j’ai dépensé sans compter ! ".
Un autre service a en charge l'aide au logement : il se
porte caution pour les vétérans qui souscrivent un emprunt d'accession à la
propriété. Il donne des conseils en cas de difficultés de paiement, voire prend en
charge les échéances. De plus, les vétérans sont dispensés d'apport personnel
Un peuple qui honore ses soldats
Les soldats des Etats-Unis sont considérés et pris en charge par leur nation, un peu
comme les Légionnaires de Rome. Un soldat honoré fait-il un bon soldat ? En tout cas,
les personnels de ce département semblent animés de beaucoup de motivation, et même de
patriotisme. Une prochaine délégation de Français croisera-t-elle les vétérans
d’une guerre contre l’Irak ?
L’aide aux handicapés:
" THE THREE I AND P "
Comme pour les vétérans, les chômeurs ou les familles,
l'ambition des américains est de réinsérer socialement les handicapés, et surtout de
les remettre au travail. Comme en France, cette mission est plutôt déléguée à des
associations subventionnées, que mise en œuvre directement par les administrations.
La devise de l’ Institut YAI est celle des
" 3 I and P " : Individualisation, Indépendance, Intégration et
Productivité :
Individualisation, pour une prise en
compte du profil de chaque jeune handicapé, indépendance, car la
démarche n'est pas de mettre en avant l'incapacité, mais la capacité à faire, et à
développer l'autonomie. L'intégration se fait par le travail, hors de
toute ségrégation. Dans ce domaine comme dans d'autres, c'est le pragmatisme qui
prévaut, et l'Institut met tout en oeuvre pour donner une formation et un travail aux
handicapés. Les intéressés sont " coachés " aussi longtemps que
nécessaire.
L'Institut propose également des établissements de soins
réservés aux handicapés, financés par Medicare et Medicaid, comme les établissements
à prix de journée sont financés en France par l'Assurance maladie.
Les Institutions qui prennent en charge les handicapés
sont, comme en France nos associations, des "Non profit organisation",
c'est à dire à but non lucratif. Le financement provient à 99% de fonds fédéraux, et
de quelques participations privées. L'Etat Fédéral est censé surveiller de près
l'usage des fonds avec les services de Sécurité sociale. Comme cela arrive souvent, le
train de vie des Instituts en question semble supérieur à celui des administrations qui
payent. Les documents qui vantent l’action des Institutions sont très
conventionnels, avec beaucoup de sourires et de remerciements de jeunes handicapés ainsi
que le portrait répété des responsables. Cela met parfois mal à l’aise, et
rappelle le dénommé Crozemarie, président d’une association de lutte contre le
cancer en France, dont le portrait ornait toute la France avec la mention
" donnez ", avant que l’intéressé ne soit jugé et incarcéré
pour détournement de dons. La personnalisation est toujours un peu suspecte, mais cela
est sans doute différent aux USA puisque la photo des dirigeants disséminés dans les
rapports d’activité et les prospectus des sociétés est ici une tradition. Enfin,
en matière de communication plus que convenue, nous avons aussi notre lot concernant les
personnes âgées et la famille, dont l’illustration la plus courante n’est
faite que de petits vieux ravis et de maternités idéalisées, le tout entouré des airs
faussement attendris et benêts de mannequins adultes recrutés pour la blancheur de leur
sourire Ultra brite. Bref, des deux côtés de l’Atlantique, on est assez bon en
matière de pub extasiée et dégoulinante de bons sentiments.
Au delà de ces points communs, la gestion ressemble à
celle des associations françaises, mais avec un état d'esprit américain, peu tourné
vers la revendication permanente, et au contraire axée essentiellement vers les
résultats obtenus en matière de réintégration sociale et professionnelle.
Personnes âgées : maintien à domicile, et maintien
dans la société
Comme pour les handicapés, et finalement comme pour tout
le monde en général, les Américains s'ingénient à vouloir assurer la cohésion
sociale. Pour les personnes âgées, l'action sociale se veut donc aussi sociétale, et
privilégie le maintien à domicile, l'autonomie, et la liberté individuelle, y compris
celle de travailler encore.
Les services se veulent à l'écoute des bénéficiaires,
qui leur disent d’eux-même : "je veux être libre d'aller et venir, et de
faire ce qu'il me plait". Il n’est pas impossible qu’en France ils disent
d’ailleurs la même chose, mais qu’on ait décidé de faire leur bonheur sans
écouter leurs jérémiades.
L'Amérique a pris conscience du problème des personnes
âgées dans les années 60, à l'époque ou leur nombre et leur durée de vie a commencé
à augmenter, comme dans tous les pays évolués. Le "Older Americain act"
date de 1965.
L'Etat Fédéral assure par l'intermédiaire de la Sécurité sociale américaine le
paiement de pensions qui n'ont ni la prétention, ni les moyens de constituer un revenu de
remplacement, mais un revenu de complément, à charge pour les intéressés de se
constituer une retraite plus substantielle par d'autres moyens. Les fonds fédéraux
assurent également une couverture sanitaire minimale par l'intermédiaire de Medicare.
Les Etats pour leur part, sont chargés des missions à
l'attention des personnes âgées. La configuration particulière de l'Etat de New York
qui est d'abord une mégapole, conduit à une action spécifique, notamment dans le
domaine des transports et du logement. Les services s'adressent à tous, quelques soient
les revenus, pourvu qu'on soit âgé de plus de 60 ans
L’homo-automobilus âgé
Un service de transport particulièrement développé est
offert, y compris pour le shopping. De plus, un programme d'éducation et de prévention
pour "l'automobiliste âgé", est proposé. On ne s’étonnera pas de cette
démarche, dans le pays de " l’homo automobilus ". Toute une
démarche a été formalisée pour aider les familles à détecter, annoncer les
symptômes de dangerosité dans la conduite, et finalement dissuader ses proches de
continuer à prendre le volant. En effet, si, comme en France le nombre d'accidents
rapporté à la population diminue avec l'âge, en revanche, le nombre d'accident par
million de miles conduit, augmente à partir de l'âge de 60 ans. Au demeurant, le
programme tente également de combattre les préjugés sur les capacités à conduire des
personnes âgées tant qu’elles sont en état de le faire, et lutte contre le
sectarisme.
La politique volontariste d'aide aux transports en commun, offre une alternative à la
conduite individuelle.
Le coût du logement est évidemment très important à New
York, ville qui a dû trouver dans les gratte-ciel la solution à ses problèmes fonciers,
surtout dans l'étroite île de Manhattan. Le Service d'aide au personnes âgées investit
beaucoup dans les services à domicile, et également dans des résidences pour personnes
âgées.
Accidents du travail: une gestion
régionalisée dans les Etats :
Chaque état de l'Union est tenu de mettre en oeuvre une
couverture AT, mais qui n'a pas forcément un caractère obligatoire.
Dans l'Etat de New York, cette couverture est obligatoire
pour tous les salariés, et les employeurs sont tenus de s'assurer pour cela. Il peuvent
le faire individuellement (self insurance 15%), ou en se regroupant (private
insurance (55%), ou encore le faire auprès de l'Etat (30%).
Cette assurance couvre, comme en France, la perte de salaire (2/3 du salaire, plafonné à
400 dollars la semaine) et les dépenses de santé, sans ticket modérateur, et
remboursées à 100%). les maladies professionnelles sont également prises en compte.
L'ouverture des droits et l'évaluation du préjudice font l'objet d'une procédure
formalisée. Les voies de recours et les possibilités de conciliation existent. Il n'y a
pas de Commission de recours amiable, mais des "juges", qui sont des sortes de
juges de paix ou de médiateurs, qui officient dans des bureaux aménagés comme autant de
petits tribunaux (ils sont salariés de l'administration). Un recours en appel est
possible.
Une gestion informatisée entièrement intégrée :
Le Workers' compensation board a mis en oeuvre un work-flow qui semble
particulièrement performant, et intègre non seulement le suivi des dossiers client, mais
également l'activité de chaque service et de chaque salarié, permettant par exemple de
répartir en temps réel le portefeuille de travail d'un agent absent, y compris les
pièces qui sont scannérisées
World Trade center :
Le système informatisé très
intégré a permis de prendre en compte très vite la situation des milliers de victimes
qui travaillaient dans les Twin towers , et de leurs proches.
L'aide
sociale au travail
Les Américains qui reçoivent des aides du "Welfare
system" peuvent bénéficier d'un service d'aide à l'emploi, dispensé par des
" Jobs centers. "
Les aides sociales sont versées seulement pendant 2 ans
pour les célibataires, et 5 ans pour les familles. Certains états, comme celui de New
York sont plus généreux, et attirent donc des populations extérieures. Afin d'éviter
les fraudes en changeant d'Etat, un réseau informatique les relie entre eux.
Le numéro de Sécurité sociale devient un identifiant universel : un fichier
informatisé avec photos et empreintes digitales numérisées est établi. La lutte contre
la fraude relève d’une opération morale menée un peu comme une croisade.
Les aides sociales proposent des "coupons
nourriture", un programme alimentaire destiné aux femmes enceintes et aux
nourrissons, l'accès à Medicaid, une sorte de soutien éducatif pour les parents très
pauvres et les touts petits (3 à 5 ans), et d'autres aides diverses, dont notamment des
aides au logement, ainsi que des crédits d'impôts pour les bénéficiaires et les
employeurs qui leur donnent du travail.
Le Job center de New York propose des formations adaptées
au marché du travail, des ateliers, des forums avec des employeurs. Tous les centres sont
évalués, et une batterie d'indicateurs mesure leurs performances en matière de
réinsertion professionnelle.
Aide à la
famille : en France des allocations natalistes, aux USA des allocations
" maritalistes "
Chaque pays dit quelque chose de sa culture. La Suède par
exemple dispose d'un système volontariste et cohérent qui permet de conjuguer le travail
et l'arrivée des enfants, et donne sa préférence à l'égalité des sexes dans les
responsabilités parentales. La France, pour autant qu'on puisse encore distinguer quelque
cohérence dans notre patchwork de prestations, a longtemps privilégié des dispositions
natalistes. Les USA pour leur part ne cachent pas dans ce domaine leurs ambitions un peu
moralisatrices.
Alors qu'en France les prestations sont versées, selon la
formule consacrée, à celui qui a " la garde effective et permanente de
l'enfant ", aux Etats unis, une aide temporaire destinée exclusivement aux
familles nécessiteuses, a pour ambition, si possible de sauvegarder les liens parentaux
et conjugaux.
De nombreux programmes de ce service concernent l'aide aux
enfants et aux familles, depuis les enfants des rues jusqu'aux familles pauvres, ou en
difficulté provisoire, ainsi que des programmes de placement ou d'adoption pour l'enfance
en danger, et les prostituées.
MEDICAID made in New York
C’est l’administration des ressources humaines
(HRA) de New York qui prend en charge les programmes d’aide sociale, ainsi que les
problèmes sanitaires pour les bénéficiaires de MEDICAID.
HRA met en œuvre le programme d’assistance
médicale (MAP), qui inclut Medicaid, des programmes d’assurance santé destinés aux
enfants et aux familles, un programme de soutien à domicile des personnes dépendantes ou
invalides, ainsi qu’un dispositif de tutelle des adultes.
A côté du MAP, HRA s’occupe d’un programme
d’assistance aux familles, qui consiste à apporter aux familles nécessiteuses un
soutien financier temporaire, une formation professionnelle et un service de garde
d’enfants. De même, HRA distribue des bons alimentaires et assure un accompagnement
dans la recherche de logements aux malades du SIDA et séropositifs, ainsi qu’aux
victimes de violences domestiques.
L’ Etat et la ville de New York se sont
particulièrement impliqués dans la santé des enfants issus de familles en difficulté,
par exemple en étendant le bénéfice de Medicaid aux enfants de moins de 19 ans, ou aux
femmes enceintes suivant un programme prénatal.
L’Etat et la ville de New York font de réels efforts
en faveur des familles défavorisées, mais le système est tellement complexe que les
bénéficiaires potentiels en sont trop souvent exclus faute d’information. De plus,
il ne semble pas que HRA souhaite utiliser les outils informatiques performants que
d’autres administrations utilisent déjà.
La visite des locaux administratifs de MEDICAID est
édifiante : Comme dans les caisses de sécurité sociale autrefois, (et de quelques
unes encore de nos jours), et comme dans les locaux d’aide sociale en général, ou
d’accueil des étrangers en France, les bureaux semblent avoir pris un peu de
l’air de misère des visiteurs. Le mobilier est ancien, les guichets en bois, la
tenue générale des locaux est un peu tristounette. Un public nombreux semble attendre
assis autour de grandes tables, avant d’être appelé pour un tête à tête avec
l’administration. En comparaison, les guichets de la Sécurité sociale de New York
ont presque fière allure
HMO made in
Connecticut
Visite de Oxford Health Plans, à la fois Cie d'assurance,
et gestionnaire de plans santé dans le Connecticut voisin, juste après MEDICAID . Le
contraste est saisissant : transport en van luxueux aux vitres fumées, site arboré,
bâtiment avec patio, des théories de bureaux paysagers, un grand hall accueillant, et
l’inévitable salle de réunion, avec visio-conférence, buffet d’accueil et
gadgets publicitaires en cadeaux.
Comme la plupart des fournisseurs, Oxford H.P. propose 3
formules : La HMO pure et dure, avec gate keeper conventionné obligatoire,
l'organisation dite " PPO " (Preferred provade
organisation) qui laisse la liberté totale de consultation, mais avec des cotisations
beaucoup plus élevées, et enfin l'organisation dite "POS" (point of
service, qui est la plus utilisée, et qui permet des consultations hors du réseau,
mais avec la sanction d'un ticket modérateur conséquent).
Par ailleurs, 2 options de réseaux sont proposées (freedom
et liberty), avec des différences de prestations, et donc de prix.
Oxford H.P. fournit des soins classiquement à des groupes
de salariés (divisés en entreprises de plus ou moins 50 salariés), et à des
"Seniors citizen" de New York, c'est à dire les bénéficiaires de Medicare. De
plus, la société sert 120 000 particuliers, car elle est tenue de proposer des contrats
individuels pour avoir le marché de Medicare. Dans ce secteur, elle travaille à perte.
Malgré des efforts de gestion importants, et des leviers
d'action infiniment plus efficaces qu'en France, les dépenses sont de plus en plus
difficiles à maîtriser, et les gestionnaires doivent faire face à une envolée des
prescriptions et des coûts hospitaliers. On a l'impression, par rapport à une enquête
similaire en Californie qui remonte à environ 5 ans (voir ELAN SOCIAL n°34
" HMO MADE IN USA " ou elansocial.com), que la concurrence entre HMO
les a amenées à être moins sévères avec les dérapages de certains de leurs médecins
conventionnés. Pour autant, les gestionnaires estiment que les médecins sont les
premiers responsables des dérives. En matière de gestion du risque, ils concentrent
leurs efforts sur les 20% d'assurés qui engagent 80% des dépenses, sur les pathologies
les plus coûteuses, et sur les 20% de médecins qui représentent 80% des comportements
atypiques.
La HMO gère en direct un call center, ainsi qu'une unité
de "formation" des médecins, sur les bonnes pratiques et la prévention.
