E.S. :
L’Association des directeurs d’URSSAF propose la mise en place d’un guichet unique des travailleurs indépendants dans les Urssaf. D’un autre côté, si on devait s’orienter un jour vers un regroupement dans le Régime des travailleurs indépendants, pourquoi alors ne pas aller vers un Régime unique, à l’instar de celui des agriculteurs ? Ce Régime devrait alors regrouper, en toute cohérence, la CANCAVA, l’ORGANIC, mais aussi la CANAM, voir la Caisse nationale des professions libérales, et la Caisse nationale du barreau français. Cela ne permettrait-il pas au moins une meilleure appropriation de ces régimes par leurs acteurs, ce qui est encore le meilleur remède aux positions du CDCA ?

D. Libault  :
C’est précisément en raison de l’importance de ces perspectives éventuelles, qu’il faut, je crois, envisager une solution sans précipitation, dans la concertation et la sérénité.

E.S. :
La mise en œuvre d’une " sur-CMU " prise en charge par les mutuelles repose la question des risques de rentes de situation, qui n’existent que par le plafonnement des cotisations de retraites ou le système du ticket modérateur. A-t-on fait un bilan de cette situation très franco-française, source d’immobilisme et d’inefficacité dans la maîtrise des problèmes ?

D. Libault  :
Je ne partage pas votre jugement. Le fait notamment qu'il y ait en matière de prise en charge collective des besoins de santé un assureur de base monopolistique et des assureurs complémentaires en concurrence ne me semble nullement un problème mais bien plutôt une chance. Des assureurs en concurrence peuvent se permettre une liberté et une innovation dans la responsabilisation des assurés et des professionnels que ne peut pas toujours avoir l'assureur de base, du fait de sa situation monopolistique. C'est aussi une façon de concilier la nécessaire maîtrise des prélèvements obligatoires et la liberté de chacun d'accroître son niveau de protection dans le domaine de la santé et de la prévoyance.

E. S. :
Le problème des retraites est d’actualité. Que ce soit par répartition ou par capitation, pour qu’un salarié puisse prendre sa retraite à 60 ans avec un taux de 75 % de pension, et après 40 années de cotisations, quelle part de son salaire ce salarié doit-il cotiser ? Combien de temps pourra-t-on faire croire aux Français que certains d’entre eux peuvent partir à 55 ans, avec 90% de pension, calculés sur les meilleures années, sans causer de déséquilibre majeur des comptes de la sécurité sociale ? Il semble que l’urgence dans le domaine soit la communication de chiffres et de bilans précis : qu’en est-il ?

Mais l’équilibre n’est-il pas surtout menacé par l’augmentation de l’espérance de vie des français après 60 ans – environ 20 ans en moyenne, alors que dans les années 50 l’espérance de vie ne dépassait guère 65 ans ? Ce changement fondamental n’est-il pas bien plus difficile à prendre en compte que le problème du chômage ? Les pratiques sociales ont changé, on travaille plus tard, et inversement certains partent plus tôt dès 55 ans, parfois la durée de la retraite peut-être aussi longue que celle de l’activité

D. Libault  :
Des travaux ont été menés, faisant apparaître que nous avons besoin de 4 points de richesse supplémentaire d’ici 2020 pour assurer le paiement des retraites, si on maintient les règles actuelles. Des éléments très détaillés et précis sont disponibles sur les sites Internet du COR et "retraites.gouv.fr". La démographie française va connaître une mutation sans précédent, cependant l’effort à déployer pour assurer la viabilité du système n’est pas vraiment insurmontable. Je ne crois pas non plus sur de tels sujets à "la" réforme définitive qui permettrait de passer à un autre sujet et de ne plus y revenir.
Il faut évidemment augmenter le taux d'activité des salariés âgés. Mais ceci ne se fait pas à coup de baguette magique. C'est toute la relation âge et travail qu'il faut repenser et je devrai dire la relation au travail de chacun. Il faut améliorer la qualité de l'emploi pour que la demande sociale ne s'exprime plus exclusivement à travers un arbitrage, toujours plus favorable au temps non travaillé sur le temps travaillé, ce qui ne sera pas supportable pour la collectivité nationale.

E. S. :
Tous les discours démagogiques restent possibles dès lors qu’on laisse entendre aux Français que ce ne sont point eux qui payent, mais leur employeur ou l’Etat. Ne faudrait-il pas trouver les moyens de mettre fin à cette fiction, et de constituer une cotisation ou une CSG entièrement salariale, première brique de l’édifice de la très attendue responsabilisation ?

D. Libault  :
C’est un scénario parmi d’autres, mais il existe des difficultés juridiques dans la mise en œuvre de cette réforme. Rétrocéder la part patronale nécessite d’opérer une augmentation du salaire brut. Or les pouvoirs publics ne peuvent totalement maîtriser l'exactitude de cette compensation, du domaine de l'employeur. Concernant le sujet majeur qu’est la responsabilité, face à une demande sociale de plus en plus forte vis-à-vis du système social, un système de régulation est à trouver. Si le prélèvement est entièrement salarial et donc plus lourd, la réaction des assurés peut aussi se manifester par une plus grande exigence concernant leurs droits de retour financier.

ES :
C’est pourtant la base nécessaire à une régulation plus responsabilisante, par exemple en ouvrant la possibilité d’ajuster le montant de la cotisation aux exigences de liberté, ou au contraire à l’acceptation de quelques contraintes. Cela freinerait aussi certaines exigences démagogiques des partenaires sociaux, qui ne visent qu’à augmenter encore et toujours plus les recettes, et donc les cotisations.

D. Libault  :
La majoration des cotisations n’est pas la seule solution, il faut travailler aussi sur d’autres paramètres, sans rendre plus délicat l’accès aux soins mais il y a quelques paradoxes dans votre position à souhaiter un ajustement des montants cotisés en vertu des exigences de liberté et à se plaindre du rôle des complémentaires : c'est précisément leur intérêt.

E.S. :
Les URSSAF développent une offre de service, avec aujourd’hui des résultats probants. Parallèlement, la possibilité d’une répartition compte par compte des ressources de la sécurité sociale exige aussi un investissement certain. Cette démarche, purement statistique, n’exige-t-elle pas des efforts un peu disproportionnés au détriment de ceux consacrés au service ?

D. Libault  :
Je comprends qu’il soit tentant de hiérarchiser, mais je n’opérerais pas de choix entre les deux activités. La répartition est liée à la nécessité d'assurer à chaque branche une garantie totale de transparence et de fiabilité dans ses attributions de ressources. Il faut concilier deux exigences : le collecteur unique des cotisations, qui simplifie la vie de l'usager et est performant au terme des gestions publiques et une transparence absolue sur l'équilibre ressources/dépenses de chaque branche. Cette transparence sur les ressources est un élément nécessaire pour faire accepter une politique de maîtrise des dépenses.

E.S. :
On débat de nouveau sur les conséquences supposées déresponsabilisantes du remboursement automatisé par le système Vitale, et on propose, ici et là, l’affichage des dépenses maladie pour les assurés. Est-ce un effet d’annonce, en relais des idées reçues du corps médical ?

D. Libault  :
S’agissant de l’affichage des dépenses par assuré, je suis plus partagé que vous ; La connaissance exacte du coût d'un séjour à l'hôpital, par exemple, peut être instructive. Beaucoup d’assurés croient que 20% des dépenses passent dans les coûts de gestion de la Sécurité sociale. Il est souhaitable de mieux informer sur les coûts réels. Cela relève autant de la nécessité d’informer que d’une démarche de responsabilisation mais pas de culpabilisation.

E.S. :
-il infliger aux assurés la dérive des dépenses hospitalières ? En affichant le coût d’une gestion hospitalière on facture le coût global (personnel, gestion du temps de travail, investissements …) et non ce que coûte réellement le soin délivré au patient. Si le financement était par exemple transféré sur les impôts locaux, les Elus gestionnaires seraient plus intéressés à une gestion saine des structures, comme cela s’est produit dans les pays scandinaves.

D. Libault  :
Les Français sont plutôt contents qu’on dépense de l’argent pour leur hôpital. Et une partie de la maîtrise repose sur une meilleure coordination entre établissements qui serait plus délicate en cas de gestion décentralisée.

ES :
Il ne s’agit pas nécessairement de responsabiliser les assurés, mais surtout les gestionnaires, qui aujourd’hui ne financent pas les établissements pour lesquels ils réclament des moyens, même s’il s’agit d’hôpitaux dit ‘’de proximité’’.
On a fait des URCAM des machines à subventionner à travers le FAQVS et les divers plans de santé, ainsi que des promoteurs de la prévention sanitaire. On est loin de la volonté de maîtrise des dépenses qui animait les actions de GDR des caisses. L’Etat a-t-il aussi, pour sa part, abandonné toute volonté de contenir les dépenses ?

D. Libault  :
L’Etat est plus soucieux de la maîtrise des dépenses que jamais. Le rôle des échelons régionaux et notamment du contrôle médical est appelé à croître, puisqu’on a renoncé à des solutions de régulation collectives, qui étaient au cœur du plan Juppé, et qui inspiraient aussi les mesures du gouvernement Jospin. Il faut revenir à une approche de gestion du risque plus proche des praticiens. Avec le développement des contrats de bonne pratique, les accords récents redonnent une place forte aux échelons régionaux dans la gestion du risque santé.

ES :
S’agissant des filières et des réseaux de soins, on a plus ou moins abandonné l’ambition de réaliser les unes, et décidé de financer les autres après des années d’atermoiement juridique. Ce qu’on appelle ‘’la cinquième enveloppe’’, qui sera co-octroyée par les ARH et les URCAM, étant constituée d’enveloppes fermées, comment désormais envisager de s’engager dans des dérogations tarifaires auprès des assurés ?

D. Libault  :
Réponse écrite. Le problème ne s’est pas posé jusqu’à présent car les expérimentations Soubie ont été limitées, donc il n’y a pas eu de problème de financement.

E.S. :
On négocie toujours aussi théâtralement des conventions médicales qui ont en général pour effet immédiat d’augmenter les honoraires. Pour autant, on peut s’interroger sur la portée réelle de ces conventions, dans la mesure où la situation n’est guère différente en l’absence de convention, hormis l’absence de réévaluation tarifaire justement. Même si les derniers accords semblent un peu plus porteurs d’espoir, grâce notamment aux engagements de prescription de génériques, la qualité des hommes peut-elle vraiment transcender une telle organisation ? Faut-il persévérer dans cette voie ?

D. Libault  :
Les conventions sont conclues après une série de négociations, qui ont contribué à rétablir un climat plus serein et propice à l’application des mesures adoptées. A l’inverse, les logiques d'affrontement qui gouvernaient auparavant les relations entre les professions de santé et les institutions étaient nuisibles à tout progrès de la régulation. Les premiers résultats relatifs à la convention des médecins généralistes font apparaître un progrès de l’utilisation des médicaments génériques, la contrepartie de l’augmentation des honoraires n’est donc pas restée sans suite. Il convient néanmoins de rester vigilant sur la concrétisation des engagements pris par les professions de santé, pour pouvoir acter du tournant véritable issu de ces nouvelles conventions mais à l'assurance maladie aussi de progresser dans sa qualité de service aux professionnels de santé.

E.S. :
Les débuts de négociations sont toujours suivis d’effets réels, ne serait-ce qu’en raison d’un impact psychologique. L’annonce des RMO avait par exemple provoqué une limitation des prescriptions, toute temporaire. Quant au médecin référent, seul exemple de régulation mis en œuvre, les résultats sont plus que modestes.

D. Libault  :
L’équilibre des comptes de la Sécurité Sociale dépend aujourd’hui plus que jamais de la responsabilisation de chacun des acteurs. J’espère que l’ensemble des acteurs impliqués dans les dépenses de soins en sont conscients, compte tenu du contexte financier de l’assurance maladie.

E.S. :
On s’intéresse enfin au service rendu aux assurés, aux allocataires, retraités et cotisants. La nouvelle génération des conventions et contrats pluriannuels d’objectifs et de gestion décline des indicateurs de qualité sur les performances, qui devraient, avec le temps, être de plus en plus fiables. La DSS va-t-elle demander aux caisses nationales de tirer les conséquences managériales de l’éclairage qui est désormais donné sur la gestion des coûts et du service des Caisses ?

D. Libault  :
Je tiens à dire que je me félicite de la capacité des équipes de direction et de leurs personnels à prendre en compte la démarche stratégique de qualité du service rendu aux usagers. La capacité des caisses et des partenaires sociaux à prendre en charge cette démarche de culture de service est un facteur d’optimisme. Elle préfigure une évolution favorable dans les relations entre les organismes de sécurité sociale et les usagers du service public. Nous avons suscité un colloque en mars sur ce sujet qui est au cœur de la relation entre les Français et la Sécurité Sociale.
Il reste à améliorer la mesure comparative des performances entre branches, car l’hétérogénéité est encore trop grande dans les outils de mesure. Un groupe de travail prépare un socle d'indicateurs communs aux différentes branches. En terme de management, la conséquence ne sera pas la création de nouveaux outils, mais une attention sur la prise en compte par le comité des carrières des performances des directeurs dans leur parcours professionnel.
La DSS a accepté la mise en place de l’intéressement dans les organismes. Il appartient au COMEX, aux caisses nationales, à l’UCANSS et aux représentants des organismes d’aller plus loin s'ils le souhaitent.

E.S. :
Les solutions évoquées pour pallier le départ en retraite prévisible des agents de direction consisteraient notamment à contourner le CNESSS et la liste d’aptitude, en recrutant directement à l’extérieur. Il existe pourtant un vivier important de cadres dirigeants potentiels au sein de l’institution, une récente étude de l’UCANSS le montre. Ne pourrait-on s’inquièter du problème en s’intéressant au problème du tuilage des rémunérations ?

D. Libault  :
La DSS souhaite une anticipation de l’UCANSS et des caisses nationales dans la gestion prévisionnelle des ressources humaines, mais je n’ai pas encore été saisi de propositions concrètes sur ce sujet. Il existe en effet un vivier très important de cadres aptes à diriger les organismes dans l’avenir et j'accorde une importance toute particulière à la capacité de l'institution à utiliser au mieux l'ensemble de son potentiel de ressources humaines. Nous ne serons pas hostiles à tout examen de mesures institutionnelles ou statutaires permettant d’améliorer la réponse aux vacances de postes, mais je n'ai pas connaissance de projets visant à contourner le Cnesss ou la liste d'aptitude.

E.S. :
La liste d’aptitude est régulièrement remise en cause, avec les meilleures intentions managériales affichées. Sachant que les intentions en question comportent un risque majeur de dérive vers des recrutements d’apparentement, l’Etat reste-t-il le gardien d’une règle garantissant malgré tout un minimum de mérite dans les nominations, et de liberté dans l’exercice des fonctions ?

D. Libault  :
Je connais l’attachement d’une grande partie des agents de direction à ce système. Son changement n'est pas d'actualité en dépit de la charge qu’il fait peser sur les DRASS et les IGAS. Néanmoins, quelques aménagements paraissent nécessaires pour certains postes spécifiques afin d'éviter le risque de vacance que vous évoquiez. Je souhaiterais aussi faciliter les mobilités dans les deux sens, entre dirigeants de caisse et fonctionnaires sociaux.

E.S. :
Le précédent numéro d’Elan Social examinait la situation du système de protection sociale aux Etats Unis. L’Internal Revenu Service, équivalent de l’URSSAF, consacre 70% de ses ressources au contrôle, lorsqu’en France ce taux avoisine 10%, au mieux 20%. L’organisation centralisée des encaissements permet cette marge pour rendre plus efficace et rigoureux le système du recouvrement. Cette option ne pourrait-elle pas être tentée en France, où la décentralisation des encaissements représente une charge au détriment de l’offre de service ?

D. Libault  :
Ceci renvoie à une réflexion interne nécessaire dans la branche recouvrement. La mission d’encaissement, et l’arrivée des chèques représentent encore pour beaucoup un rôle inhérent à la fonction des URSSAF. Néanmoins, à l’occasion de la déconcentration de l’URSSAF de PARIS, la question de la centralisation de l’encaissement a été évoquée. Par ailleurs d’autres moyens d’optimisation du temps sont aussi à rechercher pour dégager les marges nécessaires au contrôle : le chèque emploi service traité à St. Etienne est un service centralisé qui marche. Net Entreprise, la télétransmission, l’échange des données informatisées, options qui facilitent les flux entre entreprises et organismes offrent des perspectives majeures des gains de productivité.

E.S. :
Comment envisagez-vous, de manière globale, l’avenir de la Sécurité Sociale ?

D. Libault  :
Les facteurs d’optimisme sont à chercher dans l’évolution des caisses dans leur capacité à faire évoluer le service public. Les difficultés résident, elles, dans la situation financière de l’institution, liée à des phénomènes conjoncturels et surtout structurels : le vieillissement démographique et la hausse de l’espérance de vie, les dépenses croissantes de santé qui lui sont en partie corrélées, rendent plus que nécessaire une rénovation du pacte social qui est le fondement de la sécurité sociale.
J'ai quelquefois des motifs d’inquiétude face à certaines évolutions de l'esprit public qui ne me paraît pas toujours enclin aux valeurs de solidarité et de partage qui fondent le système de sécurité Sociale. Il y a certes une forte augmentation de la demande sociale face au système de sécurité sociale, mais qui ne correspond que partiellement à l’attachement à des valeurs de cohésion sociale. Retrouver un sens collectif m’apparaît un enjeu fort dans les années à venir.

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