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Colloque Espace Social Européen - Association des directeurs de CPAM
Après l’année des méduses, l’année des rapports Le prochain numéro d’Elan
Social, s’intitulera "Le temps des rapports", succédant ainsi au présent
numéro, intitulé "L'année des colloques". Reportage : Gérard Arcéga Pour Alain Coulomb, donc, "Il y a eu l’année des Méduses, nous avons l’année des rapports. " Celui qui m’est échu a un thème incompréhensible, ce qui fait tout son charme. Je ne dirai pas "je", c’est un rapport collectif, approuvé pas à pas. Dérapage, rebasage et abondage L’ONDAM, lors de sa création a reçu un accueil plutôt favorable. Mais les choses se sont dégradées. Finalement, l'ondam est-il opposable ? Dérapage, rebasage et abondage ont été le mode de gestion. Les députés, déjà peu mobilisés se sont démobilisés. Le débat politique est peu porté, la mise en oeuvre est aléatoire, le scepticisme parfois furieux. Faut-il pour autant jeter le bébé avec l'eau du bain ? On aurait pu rédiger un rapport en deux jours, puis passer à un vrai sujet (la répartition des pouvoirs, par exemple). On aurait pu adhérer à une autre thèse, celle des besoins : ‘’Il n’y a qu'à déterminer les besoins et tout ira bien’’. On peut aussi choisir une version dite ‘’techno’’, celle du coût par pathologie par exemple. On multiplie ce coût unitaire par la file active, et on obtient un Ondam " nickel chrome ". On double ainsi les dépenses très vite. Nous avons évité cette tentation. Médicaliser l’Ondam, c’est finalement, le rendre un peu plus crédible. L’autre alternative, serait de dire, l’ONDAM est conforme à l’évolution du PIB, point barre. " On s’est mis assez facilement d’accord sur les poncifs " S’agissant des déterminants de santé, rassemblons quelques banalités et autres poncifs. Chacun a apporté les siens, on s'est mis assez facilement d’accord sur les poncifs mais aussi sur les " fondamentaux ". On peut par exemple s’accorder à dire que la richesse d'un pays, le progrès technique, l’évolution démographique … ont un impact sur l’évolution des dépenses de santé. Les professionnels de santé ne peuvent pas se voir opposer cela. On peut opérer un classement des déterminants de santé à partir de plusieurs critères. Des déterminants relèvent ainsi de critères structurels. En cinq années, on n’aura pas d’action possible sur ce type de déterminants, tel que le vieillissement de la population par exemple. D’autres sont moins ‘’durs’’, tels que le comportement sociétal, l’organisation du système de santé et de la protection sociale, etc ..... Sur une évolution de + 7, 35% constatée l'an dernier, quelle part relève de déterminants sur lesquels on peut agir : la moitié environ et l’autre moitié peut être considérée comme des " pertes en ligne ". On ne peut pas dire aux professionnels de santé ‘’vous êtes responsables de la totalité de l’évolution", sinon, il n’y a pas de discussion possible. " Aujourd’hui, le taux de l’ONDAM sort du chapeau " Dans les " pertes en ligne du système ", une partie relève de l'organisation, une autre est de la responsabilité des acteurs. Dans ce cas, l’angle d'attaque sera celui de la qualité et de l’évaluation. Personne ne peut frontalement s'attaquer à la qualité, et elle est politiquement incontournable : telle maternité doit être fermée au nom de la qualité, il faut le dire, sinon il y a une crispation. S’il n’y a pas de pédiatre ni d’anesthésiste, les citoyens peuvent comprendre la nécessaire restructuration. L'acteur de soins n’a pas d’appétence particulière pour la non qualité. Il n’est pas, pour autant, vertueux en tant qu’acteur économique, il est rationnel. Il faut donc l’inciter, positivement, à mieux faire. Aujourd'hui le taux de l'Ondam donne l’impression de sortir du chapeau. C’est dans le style : ‘’Je te le fais à combien ? Le Ministre se concentre, et dit... 5,3%! " De toute façon tout le monde doute et le doute est bien peu mobilisateur d’énergie. On pourrait discuter dans la région, par exemple au sein des Conférences régionales de santé. L'ARH gère l'hôpital, constate les cliniques, voit passer l'ambulatoire, s'intéresse par courtoisie aux réseaux, et ignore le secteur médico-social. Pourquoi l'Assurance maladie ne met-elle pas toute son expertise médicale au service de l'évaluation médicale ? Les Recommandations de l’Anaes sont actuellement insuffisamment lisibles et peu opérationnelles : faut-il des " guidelines "? En tout cas, il faut une motivation. Nous connaissons deux arguments incitatifs : la carotte et le bâton. Jusqu'alors, on a surtout utilisé le bâton. Il y a parfois des retours, et quand on arrête de s’en servir, la démarche s'arrête. Les Acbus par exemple, semblent être une démarche intéressante. Essayons donc l’incitation positive.
Lutte contre le cancer : quels sont les résultats du meilleur système de santé du monde ? Leçon de santé publique donné par Dominique Maigné, Délégué général de Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer, d’autant plus intéressante qu’on ne cesse de nous répéter que nous serions " le meilleur système de santé du monde ". Quel est l’état des lieux ? il y a 300 000 nouveaux cas /an (contre 160 000 en 1980), 150 000 décès/ an. Le tout coûte 15 milliards d’Euros /an. L’objectif du plan cancer est une réduction de 20% en 5 ans. Dans le domaine de l’Imagerie, nous sommes à un niveau qui est la moitié des autres pays. Notre parc d’appareil de radiographie est vieillissant et surchargé. (10 scan par millions d’habitants, contre 29 en Allemagne). Pour la recherche publique, on investit 2 à 3 euros per capita, 14 euros USA. Le meilleur système de santé du monde affiche le plus mauvais taux de mortalité d'Europe. Cela tient au tabac et à l’alcool, ainsi qu’à la faiblesse du dispositif prévention. Pour le Cancer du sein par exemple, on déplore la désorganisation des structures de santé publique. Le système de soins obtient 50% de guérisons. La survie est à 5 ans. Des centaines d'établissements effectuent moins de 15 opérations, et même une par an seulement pour 75 établissements ! En matière de prévention et de dépistage, il n'y a pas vraiment de choix organisé ou individualisé. La médecine ambulatoire joue un rôle important, 71 % des tumeurs sont vues par des généralistes. Que faudrait-il faire ? Recomposer l’offre de soins, comme un laboratoire du futur, à travers des réseaux de soins. Mais la réflexion embryonnaire. Guerre au tabac. Il faut une hausse droit tabac de 50%, et en affecter le produit aux mesures à prendre (en non pas au Forec : 85% des droits financent les 35h, et plus on pollue, plus on finance les 35h). Ces mesures impacteraient une baisse de 30% de la consommation. Choisir entre la concentration ou la proximité des structures ? Le gouvernement a tranché pour la proximité. Mais notre proximité un peu trop foisonnante pour être agréée. Publier de vrais indicateurs de résultats : A quand la publication des durées de survie selon les unités de soins? Les indicateurs actuels portent sur la qualité hôtelière et de l'accueil.
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