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Un forum pour les usagers 4 et 5 mars 2003 : une grande première : pour
la première fois, l’Etat réunit tout le ban et l’arrière ban de la Sécurité
sociale, pour parler d’un personnage qui a longtemps été le héros inconnu de notre
histoire : l’usager.
Il faut saluer cette initiative, qui est celle de la Direction de la sécurité sociale, et plus précisément celle de son Directeur Dominique Libault. Car enfin, qu’on réunisse tant de beau monde, des agents de direction de toutes les Branches et de tous les Régimes, des Présidents et Vice Présidents de toutes les couleurs syndicales, des représentants prestigieux de l’Etat et des Caisses nationales, avec rien de moins que l’intervention de quatre ministres, pour parler du service à l’usager, c’est tout de même beaucoup d’honneur pour ce dernier. Ayons une pensée émue pour tous les assujettis sociaux, qui, des années durant, on fait la queue dans des salles d’attentes plus ou moins avenantes, pour apporter leurs ‘’papiers’’ à des guichetiers ou à des guichetières plus ou moins stressées par leurs conditions de travail, pensons à tous ces administrés qui, tout au long de la fin du dernier millénaire, on pesté en tentant désespérément mais en vain, de joindre par téléphone une Caisse de sécurité sociale, rappelons nous de tous ces bénéficiaires et autres ayants droits, qui, au cours du siècle passé, attendaient des semaines durant, que leur organisme de rattachement veuille bien leur envoyer les sous qu’ils attendaient. Reportage : Gérard Arcéga Nouvelle gouvernance, nouvelles alternances ? L’usager administratif est-il devenu le client roi pendant ce Forum ? Les Présidents de Caisse nationales, dont l’impressionnante brochette alignée sur la tribune réunissait rien de moins que les quatre grandes branches du régime général, se sont-ils présentés comme étant d’abord les représentants des assurés, des pensionnés, des allocataires, et des cotisants ? Le cri de victoire du Président Spaeth donne-t-il le ton ? " - Ce forum est éclatant. Désormais, il est acté que l’Etat doit contractualiser avec les partenaires sociaux. La notion de contrat est acquise, c’est le début de la fin de la tutelle. C’est le début de la fin du centralisme. La contractualisation est un acquis. L’Etat doit désormais mettre en œuvre sa capacité à réduire son rôle de gérant du système de soins ". Madame Nicole Prud’homme, Présidente de la CNAF, a pour sa part réussi la performance de tenir longuement la tribune sans lasser ni agacer, alors même qu’un Ministre risquait d’attendre en coulisse, et de dire en termes patelins mais choisis, combien les partenaires sociaux attendaient de l’Etat un minimum de considération de l’autre, de respect de la parole donnée, et de confiance dans la relation. C’est Madame Prud’homme aussi, qui nous a servi la formule : " - Quand je me regarde je me désole, quand je regarde ailleurs, je me console ", en se désolant justement, que les prestations familiales puissent être servies, dans certains pays – comble de l’horreur – par des caisses chômage. N’est-ce point tout de même tomber à nouveau dans ce travers très cocardier qui consiste à critiquer systématiquement ce que font les autres pays, la France ne pouvant avoir que le ‘’meilleur système de protection sociale du monde’’ ? Sans préjuger de ce qui se passe dans certaines contrées certes étrangères, peut-être faudrait-il légèrement nuancer le propos : dans les pays où l’offre de soins est un service public universel et gratuit, géré par l’Etat ou les collectivités locales, la sécurité sociale, gérée comme en France par les partenaires sociaux, réunit alors les organismes qui payent toutes les indemnités de remplacement. Les caisses gèrent dans ce cas logiquement les indemnités en espèces : pensions, IJ, chômage, et allocations familiales le cas échéant. Et on ne voit pas pourquoi cette cohérence, différente mais pas inférieure à la nôtre, devrait être un objet de consolation pour nous. Le sujet du forum était-il de savoir si l’Etat contractualise avec les caisses pour enfin en obtenir un service satisfaisant à l’usager, ou si l’Etat doit contractualiser avec les caisses pour leur déléguer la gestion du risque ? Certes, la Direction de la sécurité sociale a signé avec la CNAMTS un avenant à la COG portant sur la gestion du risque. Mais s’agit-il dans cet avenant d’arrêter des indicateurs sur les résultats des négociations conventionnelles, ou d’abord de définir la qualité de service aux professionnels de santé ? Les différents acteurs jouaient-ils le même scenario dans le même film ? Gouvernance et vigilance Il n’en reste pas moins que l’éternelle petite guerre entre l’Etat et les partenaires sociaux reste d’actualité, ce genre de problème n’étant visiblement pas soluble quand on le trempe dans un forum, qui provoque au contraire quelques intéressants précipités. Le dilemme, plus de cinquante ans après la création de la Sécurité sociale, le départ du MEDEF et le rapport Ruellan reste cruellement le même : qui doit gérer la sécu, l’Etat ou les partenaires sociaux ? La question est d’ailleurs en général mal posée. La bonne question devrait en effet être : "de quelle sécurité sociale parle-t-on ?". La présence de l’Assurance maladie impacte en effet le débat. Dans la plupart des pays du monde, la Sécurité sociale gère des prestations de remplacement, et les caisses qui payent exclusivement des prestations en espèces sont gérés par les partenaires sociaux, dont la légitimité n’est nullement mise en cause, pas plus que la gestion paritaire de l’Assurance chômage chez nous par exemple. A côté, les élus, qu’ils soient ceux de l’Etat ou des collectivités locales, gèrent non pas une assurance maladie, mais une offre de soins. L’ambiguité en France vient du fait que les prestations en espèces sont éclatées en deux champs de légitimité séparés : UNEDIC et caisses de retraites complémentaires avec une gestion paritaire autonome d’un côté, et les caisses vieillesses, familles, et maladies pour les IJ, avec une gestion de moins en moins paritaire, sous tutelle de plus en plus étroite de l’Etat, de l’autre. A cela s’ajoute l’Assurance maladie, cantonnée à un rôle de rembourseur. A-t-elle dans ces conditions la possibilité réelle de gérer l’offre de soins, ambulatoire, voire même hospitalière ? En d’autres termes, si la légitimité des partenaires sociaux à gérer les caisses qui versent des prestations en espèces n’est pas remise en cause dans le monde, avec sans doute des interrogations sur le champ plus spécifique de la politique familiale, le droit qu’ils ont à ‘’gérer’’ l’assurance maladie n’est pas considéré universel. Mais les usagers dans tout cela ? Pendant que les syndicats ne parlent que de gérer le risque, alors qu’ils sont censés représenter les assurés sociaux, c’est l’Etat qui s’inquiète du sort des usagers, alors qu’on lui attribue la légitimité de la politique sanitaire : le paradoxe est d’importance. Quoiqu’il arrive dans le futur, les gestionnaires administratifs que nous sommes sont en tout cas convaincus qu’il faut garder les deux partenaires. La disparition des conseils d’administration pourrait conduire à des dérives : les pressions politiques pour maintenir des établissements de soins parfois inquiétantes, pour obtenir des matériels coûteux dans telle ou telle circonscription, pour ne pas mettre en règlement judiciaire telle ou telle entreprise ne manqueraient sans doute pas. Comment alors leur résister ? Il faut donc garder les conseils, qui sont aussi des garde-fous. Mais leur rôle et leur vrai pouvoir, au-delà d’une légitimité à gérer, doit-il être dans ce rôle de vigilance, plutôt que de gouvernance ? Propos de tables ronde: Première table ronde, avec deux inspecteurs de l’administration : Mme Mathilde Lignot et Xavier Pretot, ancien élève du Cnesss. Claude Rochet, chargé de mission à la délégation interministérielle à la réforme de l'Etat, Guy Breton professeur à l’Enap et un acteur canadien. Cette table ronde, dont l’objet était de gloser sur la notion de ‘’contrat’’ a finalement été un peu celle du bon sens. Propos entendus :
Etienne Marie (ex-directeur Cnaf) : Il y a une démarche qui a échappé à beaucoup, mais qui a son importance : Chaque ministre doit désormais, et d’ici 2006, passer contrat pour un projet de performance avec le Parlement. Ce sont des sortes de COG. Le parlement demande de passer des objectifs de moyens à des résultats. On ne demandera plus des centres anti-cancéreux, mais des moyens pour obtenir X% en moins de cancer, par exemple. Il est difficile d’autonomiser, de responsabiliser, de déchirer le voile de l'ignorance. Mais nous allons vers une logique de résultats. L’exemple de la SNCF Aprés 3 ans de contrat, l’entreprise a dégagé des gains financiers sur 3 ans. Il y a un système de bonus malus sur la qualité, qui a été négocié pendant deux ans. L’entreprise a obtenu un bonus une année, mais un malus (sur la ponctualité) la deuxième année. Ce qu’on appelle " l’autorité organisatrice " (composée des collectivités locales et de l’ Etat majoritaire) définit le service public. La SNCF a connu aussi la tentation de multiplier les indicateurs. Au total, cette démarche est motivante pour les agents. A l’expérience, 5 ans est une bonne durée, à condition qu’il soit possible de passer des avenants. Odile Sallard (directrice du Service de la gestion publique de l'OCDE) Dans la plupart des pays, on tente de passer d'une gestion des règles à l’obtention des résultats. On apprécie plus les agents sur le respect des règles, mais sur ses performances. Les pays sont plus ou moins avancés. Il n'y a pas de solution unique, il n'y a pas de système vraiment mature. Globalement, les services se sont améliorés et au moindre coût.
Le forum COG comme si vous y étiez allés : Les 4 et 5 Mars 2003 s’est tenu au Palais des Congrès de Paris, le premier forum de la Convention d’objectif et de gestion sur le thème de " la contractualisation au service des usagers ". Pour la première fois tous les dirigeants de tous les régimes ( les 4 branches du régime général ainsi que l’ORGANIC, les AVA, la MSA, et les CMR) étaient réunis autour de ce que M. Libault, Directeur de la Sécurité Sociale, a nommé le " forum des partages ". Et, de fait, l’ensemble des réflexions se sont tournées vers des préoccupations communes : la modernisation de la Sécurité Sociale, sa gestion et sa performance. Pour soutenir l’ambition de cette démarche, ce ne sont pas moins de quatre ministres qui sont venus apporter leurs encouragements marqués à ce qu’ils jugent être une " démarche de pionnier " pour la Sécurité Sociale. En effet si la France a été montrée comme lanterne rouge par l’OCDE, dans sa démarche de modernisation des Services Publics, la Sécurité Sociale, en inaugurant dès 1997 la contractualisation a acquis un temps d’avance dont M. Libault juge qu’il tend à favoriser l’amélioration de la perception de l’image de la Sécurité Sociale auprès des citoyens-usagers. M. Mattei, ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées, s’est dit " très attaché à la démarche contractuelle, car elle implique une confiance réciproque ". En effet, depuis 7 ans qu’existent les COG et à l’aube de la troisième génération, il convenait de faire un bilan constructif qui permette que dans les nouvelles COG, la perception concrète de l’engagement de la Sécurité Sociale dans une démarche qualité pour les usagers soit plus visible. Car si des intervenants, au cours des ateliers-débats se sont demandés s’il était raisonnable de vouloir la " perfection " dans notre service public, il leur a été rappelé que tout de même, pour l’instant, nous en étions suffisamment éloignés pour que cela ne nécessite pas ce genre d’états d’âme. Malgré les tensions actuelles perceptibles, dans certaines branches de l’Institution, ce forum s’est caractérisé par une unanimité des points de vue, tant à la tribune qu’au cours des ateliers de travail. Tous, en effet, se sont accordés à dire que la démarche de contractualisation était synonyme de progrès. Le débat était donc ailleurs, M. Yahiel citant Jean Giono l’a méthodiquement pointé : " Suis-je plus fort lorsque j’agis seul ? "Non, bien sûr. La seule question qu’il convenait donc de se poser en ces lieux était dès lors celle des lignes de force d’une convention d’objectif et de gestion. M. Mattei, qui a introduit le colloque, a rappelé qu’elles s’axaient autour de quatre idées :
Au cours des débats, en effet, les participants n’ont eu de cesse de se poser la question de la qualité du service rendu aux différents publics de la Sécurité Sociale. En effet même si les deux précédentes générations de convention ont déployé une grande créativité pour trouver des indicateurs pertinents, les nouvelles COG auront pour ambition de se confronter à un jugement bien peu compatissant : celui des usagers, car M. Mattei l’a rapellé " le service public doit accepté d’être évalué par ses usagers ". Deux messages devront pouvoir être perçus pour l’usager du service public de la Sécurité Sociale, celui de la proximité et celui de la simplification. Ainsi dans la complexité des situations multiples où s’expriment des besoins et des attentes spécifiques, il faudra viser une approche client qui permette un traitement individualisé. En effet notre service public tient une place importante au sein de cette société où les situations de précarité se multiplient. " La Sécurité sociale est notre bien le plus précieux " a réaffirmé M. Fillon, tandis qu’il était rappelé que pour certains, la relation avec notre service public est le seul lien social. Pour faire mieux il ne faut donc pas proposer des services mais anticiper les besoins. La simplification, quant à elle, est garante d’un meilleur accès au droit pour tous. Ainsi, M. Plagnol, secrétaire d’état à la réforme de l’Etat, a fermement rappelé que des efforts devaient encore être faits pour rendre les courriers plus compréhensibles. La contractualisation, notamment autour de ces deux thèmes, n’est pas qu’une démarche symbolique. Comme l’a souligné M. Prétot, la contractualisation est une réforme qui consiste à " inscrire le fonctionnement de la Sécurité Sociale dans une logique de chaîne de responsabilité ". Par ailleurs, en ce qui concerne la relation caisse nationale/ caisses locales le fait de contractualiser est créateur de réseau. Cela a généré une coopération entre les caisses bien supérieure à ce qui existait avant. Reste à savoir si de tous ces bienfaits du contrat la qualité du service rendu à l’usager en sortira grandi… Nathalie NowaraJean Claude Barbot : Les attentes des
" clientèles "
- Que nous disent nos
publics ? (extraits) La rapidité Pour l'essentiel, c'est avant tout la rapidité de règlement des remboursements pour les assurés, des paiements pour les professionnels de santé en tiers-payant. Ce sujet semble aujourd’hui maîtrisé, nous avons depuis plusieurs mois des délais de règlement tout à fait conformes à la demande de nos clientèles………mais le doute subsiste encore. C'est aussi, le versement, sans rupture, des revenus de substitution pour une maternité, une maladie, un arrêt de travail. Ce qui n'est pas le cas "des IJ, c'est toujours trop long", "on attend deux mois, parfois plus, c'est difficile pour les petits salariés". Et ils ont raison ! Près d'une fois sur deux, le délai dépasse un mois (hors subrogation). Et, cela ne peut être autrement dans le cadre du dispositif actuel… J'y reviendrai plus tard. Pour nos clientèles, il y a eu certes des progrès, mais il faut aller encore plus vite. La fiabilité "Bravo pour la carte vitale et le tiers-payant, cela nous simplifie la vie "reconnaissent les assurés… mais attention, il n'est pas rare que dès lors qu'il y a un changement de situation "la machine se bloque… sans que l'intéressé le sache !". Pour nos clientèles, il faut être plus fiable et plus réactif.La fluidité Pour les assurés, c'est : "on apporterait le document nécessaire et le changement serait immédiat dans vos fichiers". Nous ne sommes pas des usagers mais des catégories de clientèles avec des besoins particuliersAssurés Considérez nous comme ailleurs, comme des clients et "faites-nous davantage confiance".Quand je change d'adresse, un seul coup de fil devrait suffire… comme ailleurs ! En plus, si je me suis trompé, vous avez tout loisir de vérifier et de corriger, je suis chez vous pour toute ma vie ! !. Professionnels de santé "Moi, pharmacien, moi, kiné, je ne veux plus être noyé dans vos multiples dispositifs d'informations et d'assistance, dans tous vos supports (service médical, CPAM, URCAM, national…) … je veux une aide conçue autour des préoccupations de ma profession, de mon activité… c'est tout! Considérez notre demande et nous apprécieronsPour les professionnels de santé, "on verrait avec avantage l'assurance maladie, ou une autre entité, traiter toutes les réclamations, y compris celles relevant de la part complémentaire. Ce sentiment est conforté par les évolutions en cours dans le monde des services… la SNCF qui, outre le transport, assume la restauration dans le train, la réservation de taxi et d’hôtel. La banque qui propose des produits d'assurances et des voyages… Les frontières se diluent pour répondre à une attente de service global et plus individualisé. Un service est avant tout co-produit. Il appelle une reconstruction des parcours clients autour de la réalité vécue par nos publics Au fond, tout a été imaginé sans le client :
Et on s'est trompé…Etonnant, non ! disait Pierre Desproges avec comme incidence des délais de règlement des indemnités journalières > 2 mois et un accompagnement insuffisant des difficultés qui en résultent pour les salariés. C'est tous ces parcours client qu'il nous faut réinventer pour les femmes enceintes, les maladies professionnelles, les salariés en arrêt de travail. En résumé, l'assurance maladie doit accomplir une mutation… celle d'un modèle d’organisation encore, pour partie, autocentrée sur ces logiques de territoire vers un modèle d’organisation résolument ouverte sur les aspirations de ses clientèles. C’est à dire une véritable entreprise de service … dotée d'une stratégie de service pour tous et pour chacun et en phase avec la demande de toutes ses clientèles.
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