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JAM EN ACCORD MAJEUR ?
Les huitièmes journées de l’Assurance maladie se sont tenues à Nice, sur le thème de " L’accord majeur ". Au fait, faut-il dire les 8èmes JAM, à propos de cette manifestation non numérotée, comme s’il n’y avait pas d’héritage, qui se tiennent pour la deuxième fois dans la même bonne ville de Nice, après un ‘’trou’’ de plusieurs années sans grande messe annoncée ? Rappelons en effet que les dernières JAM connues avaient eu lieu à Villepinte, sur les terres de notre collègue désormais en retraite Claude Delaveau. Rappelons aussi qu’elles avaient reçu la visite d’un ministre de la santé, qui était une femme, dans un gouvernement de droite. Cette fois, c’est Monsieur Mattei, qui à son tour, à visité les stands exposant les réalisations des caisses, comme d’ailleurs il l’avait fait une semaine auparavant au forum COG. Il faut saluer l’organisation de la CPAM de Nice, qui avait mobilisé une partie importante (et volontaire) de son personnel sur les lieux, pour jouer entre autres les hôtesses d’accueil. Jean-Jacques Greffeuille a poussé le perfectionnisme jusqu’à organiser quelques manifestations d’infirmières et autres syndicats devant l’Acropolis, mais pas trop agressives, voire même teintées d’humour pour les paramédicaux de la FNI, afin de mettre un peu d’ambiance dans des JAM qui ont parfois manqué quelque peu d’enthousiasme. Malgré tout la deuxième journée s’est déroulée plus hardiment, et s’est conclue sur le point d’orgue de l’intervention ministérielle. Entre temps, on est passé des séances plénières en ateliers de discussion, dont certains ont paru très intéressants (notamment celui sur la bio-éthique), mais qui ont, pour d’autres, aligné aussi quelques banalités des sociologues de salon à la mode (ce qui a plutôt été le cas de la table ronde sur le rôle des partenaires). En témoignent les quelques propos que nous avons récupérés : Propos de table ronde Le syndicalisme est en grand état de délabrement. Les syndicalistes sont en état de vieillissement. Les militants, qui ont le profil type " Porto Allegre " sont plus modernes. Sont-ils la relève de demain? Il y a des conflits d'intérêt, c'est normal. On se réunit, on débat. L’exemple de la violence à la télévision est typique. Faut-il privilégier la liberté d’expression, ou la protection de la jeunesse ? C’est là une régulation assez facile dans d’autres pays. Mais en France, nous avons du mal à dépasser nos intérêts corporatistes. Dans les sociétés démocratiques, on n’accepte plus l'idée d'être représenté par quelqu’un. Chacun veut décider ce qui est bien ou mal pour ce qui le concerne. Il y a une contradiction entre la liberté, et la régulation. Les Institutions sont un peu des institutions de façade. Nous n'aurions pas la sécurité sociale, et la santé et la longévité qui est la nôtre sans les syndicats. Et puis il y a les associations, qui très nombreuses. La concertation pourrait avancer avec ce réseau associatif. Nous vivons une époque de paradoxe : beaucoup de choses vont objectivement mieux, et pourtant on a le sentiment que la société est plus dure avec les gens. Que penser en effet de quelques constats sur l’état social, qui s’affirment péremptoirement comme des vérités à vénérer ? On ne voit pas en quoi les militants type ‘’Porto allegre’’ seraient plus modernes et plus représentatifs que d’autres : ils ne tirent pas leur légitimité de l’élection mais d’un écho médiatique très amplifié, et parfois hélas d’une confiscation à leur profit du fonds de commerce de l’éthique. Enfin, il est un peu court d’affirmer froidement que nous n’aurions pas la santé et la longévité sans notre sécurité sociale telle qu’elle se présente, comme on l’a souvent entendu d’ailleurs dans ce colloque : sans rien vouloir enlever aux mérites évidents de notre système pour ce qui concerne la France, il y a beaucoup de pays modernes qui peuvent s’honorer par exemple d’une politique de santé aussi performante que la nôtre, souvent bien moins onéreuse, alors même que les modes de gestion en sont très différents des nôtres. L’annonce faite au réseau sur la reconfiguration Résumé des épisodes précédents : une ‘’reconfiguration’’ du réseau est annoncée à grand renforts de tambours et trompettes. On se réunit, on fait des groupes et des sous-groupes de travail, on séminarise et on colloque à tout va de Ponteau-Combault à Poitiers. On parle de tout, sauf de la reconfiguration des structures qui devient une sorte de sujet tabou, le seul objet du ressentiment national affiché étant celui des missions. Après " nous demain " et " nos missions demain " (JAM Strasbourg), voilà le temps de " nous aujourd’hui " et nos " nos missions maintenant " : le service, le risque professionnel, la régulation. Fondu enchaîné : tout le monde attend à Nice de savoir à quelle sauce les cpam ou les cram vont être mangées, les urcam et les échelons régionaux médicaux accommodés, d’autant qu’un certain rapport Ruellan a créé quelque émoi à certains niveaux régionaux. La salle attend, le suspense est d’importance, mais pas d’annonce très concrète. Certes, dans cette histoire, la Branche s’est tout de même mobilisée sur un meilleur service à l’assuré, et ce n’est pas rien. Mais chacun est reparti sur ses terres, un peu indécis sur son sort, et interrogatif sur son avenir. Le Président Spaeth L' Etat doit décider des dépenses. Nous voulons une
claire délégation pour faire l'interface. Les engagements conventionnels sont prometteurs. Le respect des tarifs est important. Nous ne voulons pas de secteur 2, car c’est donner tous les pouvoirs au médecin, dans une situation où le malade n’est pas à égalité. La responsabilisation dont on nous parle ne doit pas se traduire par un ticket modérateur, dont on sait bien qu’il n’a jamais rien régulé. L'Etat doit dire quels sont les biens de santé pris en charge, éventuellement intégralement, par l’Assureur de base et par le complémentaire. La légitimité procède de la Loi. Comment les acteurs prennent leur place et leur rôle est une autre question. Le Medef est parti. On sait bien qu’un système qui par ailleurs serait étatisé, serait en partie privatisé. L’étatisation, c’est une forme d’assistance. L'Etat n'est pas gouvernant mais garant. Il ne faut pas remettre en cause l’égalité devant les soins. Il ne faut pas de régionalisation, les exemples de l’ Espagne et l’Italie montrent que c’est un échec. Le champ complémentaire doit être élargi. Daniel Lenoir L'excellence est le meilleur remède à la privatisation. Le mouvement consumériste a relevé le niveau d'exigence de la demande. Nous avons vocation à réguler le système de soins, pas seulement à effectuer des remboursements. Nous sommes au standard de qualité pour les remboursements, mais pas encore en AT et invalidité. Un assureur privé n'a pas intérêt à faire de la prévention, qui bénéficie à tout le monde. La prévention est le fait d'acteurs qui gèrent un intérêt collectif. Certains voudraient que je livre un projet clé en main. Ce serait un outrage à votre intelligence, à notre intelligence collective. Les modèles conçus en laboratoire ne fonctionnent pas. Quelques affirmations entendues qui mériteraient débats Le propre des colloques est de mettre des personnalités sur scène, qui peuvent asséner quelques propos de circonstances, sans crainte d’être contredits par une assistance réduite au silence. Nous avons relevé à titre d’exemple : " Nous sommes en déficit parce que la situation économique est grave ". (J. M. SPAETH). Tout le monde sait que l’évolution des dépenses contribue grandement au déficit, et à la gravité de la situation économique. " L’étatisation, c’est une forme d’assistance " (J. M. SPAETH). Dans l’organisation franco-française, l’Etat s’occupe de l’assistance et l’Assurance maladie de la solidarité. Mais ce paradigme, au demeurant discutable dans les faits, n’est pas universel. " Il ne faut pas de régionalisation, l’exemple de l’Espagne et de l’Italie montrent que c’est un échec ". Présenter froidement la décentralisation en Espagne comme un " échec " relève d’une certaine méconnaissance de la réalité. Au demeurant, les systèmes des pays latins, comme ceux des pays Scandinaves, sont organisés différemment de ce qu’on envisage avec les ARS telles qu’on les imagine en France. Un assureur privé n'a pas intérêt à faire de la prévention, qui bénéficie à tout le monde. La prévention est le fait d'acteurs qui gèrent un intérêt collectif. (D. LENOIR) De ce qu’on peut en voir sur le terrain, les HMO aux USA font de la prévention de façon intensive, afin d’éviter les dépenses de soins curatifs.
Extraits de l’intervention de Jean-François Mattéi, Ministre de la Santé, de la Famille et des Personnes Handicapées Vous ne serez pas étonné qu'au premier rang de mes préoccupations, j'inscrive l'évolution des dépenses d'Assurance Maladie. Ne vous méprenez pas. Je n'éprouve aucun embarras à l'égard de la progression de ces dépenses. Elle est normale. Elle est heureuse. Elle est normale parce que nous disposons d'une offre médicale et paramédicale de soins importante. Elle s'explique par les investissements en équipements et bâtiments, mais aussi en formation et en recrutement. Ils mettent à disposition de notre population des équipes soignantes performantes. Elle est le fruit d'années de recherche nationale et internationale. Elle résulte d'une législation en progrès réguliers qui permet l'accès de tous aux soins, au point que la principale inégalité face à la santé n'est pas de ressources mais d'information car le parcours dans le système de soins est complexe. Cette évolution de nos dépenses de santé est l'un des marqueurs les plus significatifs de civilisation. C'est pourquoi elle est heureuse. En tout cas, je refuse la contradiction quelque peu hypocrite qui confère à la santé un caractère de bien supérieur et fait des dépenses de santé un péché contre l'économie. (…) Cela ne signifie pas que je suis sans inquiétude face au déséquilibre des comptes. Ce déséquilibre menace la pérennité de cet alliage d'une offre de soins de qualité et d'une prise en charge de haut niveau. Cette inquiétude trouve aussi sa source dans le constat peu rassurant que toutes les méthodes ont échoué. La raréfaction progressive de l'offre par le numerus clausus des professions de santé crée les premiers déséquilibres démographiques, sans que la dépense en soit contenue. Les déremboursements successifs n'ont pas davantage apporté de remède durable. Les mécanismes de contrainte financière ont révolté les professions de santé sans infléchir la tendance des comptes. Ce ne sont pas là des raisons de désespérer pour autant. Au contraire, c'est dans la lucidité du constat que l'on trouve l'impulsion pour trouver enfin une solution durable à construire. Et d'abord pour implanter une nouvelle méthode : la confiance et le dialogue sans lesquels désormais on ne construira plus rien dans nos sociétés démocratiques. Car l'on veut désormais être consulté pour adhérer ou, au moins, admettre une réforme ; et l'on veut être respecté pour participer à sa mise en œuvre. L'application de cette méthode commence à donner ses fruits, même si je n'ignore pas la fragilité du climat nouveau. (…) Cette méthode est au service de la seule voie praticable : le partage des responsabilités. Si le nombre d'acteurs du système de santé est grand, le nombre de paramètres est plus limité. Ou bien l'on agit sur le financement, ou bien l'on intervient sur les dépenses. La complexité de la situation impliquera probablement de jouer sur chaque registre. Le financement solidaire est contraint par les engagements communautaires de la France et la nécessité de ne pas handicaper la compétitivité de nos entreprises. Il convient, de plus, de ne pas imposer d'efforts supplémentaires à ceux qui contribuent avec des revenus modestes. Mais il y a aussi le financement responsable, celui qui repose sur des activités et comportements qui sont sources d'une partie, parfois importante, de la dépense de santé. C'est le cas bien connu du tabac et de l'alcool. Mais il convient de se demander si d'autres comportements à risque ou si des comportements davantage inspirés du consumérisme médical que du souci légitime de santé ne doivent pas avoir une contrepartie de financement supplémentaire. (…) L'action sur la dépense est également nécessaire. Mais il ne s'agit pas, comme on le croit par inertie de pensée, d'une action de rationnement. L'action sur la dépense doit s'attacher à sa justification et son efficacité. Je le redis fermement, c'est l'honneur d'une société comme la nôtre de dépenser tout ce qui conviendra pour ceux que la maladie frappe, et chacun de nous sait bien qu'il souhaite que le maximum soit fait, en fonction de l'état de l'art, pour lui ou ses proches, quand la maladie survient. Mais c'est la vocation des acteurs du système de santé d'éviter les dépenses inutiles. Il appartient à l'Etat et aux gestionnaires de l'Assurance Maladie de recomposer l'offre. Il appartient aux citoyens d'adopter les comportements responsables de recours mesuré aux soins. (…) La qualité des soins, c'est d'abord et essentiellement l'affaire des professionnels de santé. Il faut que cela soit clair: c'est la condition de l'acceptabilité de la démarche "qualité" par ceux qui en ont, in fine, la charge. La qualité et l'évaluation ne peuvent leur apparaître comme des exigences extérieures, imposées par les caisses d'assurance maladie ou par l'Etat. La contrepartie logique est que ces professionnels se regroupent pour concevoir et organiser la promotion de la qualité. C'est déjà, s'agissant des médecins, le rôle de leurs unions régionales. J'en attends un engagement accru. Cependant, l'assurance maladie, parce qu'elle peut mettre à disposition des financements, parce qu'elle est dépositaire des intérêts des assurés sociaux, peut prendre une part au développement de la qualité et de l'évaluation. Elle ne peut le faire que dans un contexte de partenariat. Ce qui implique de porter un autre regard sur ces professionnels qui ne doivent plus sentir, de la part des caisses, suspicion ou hostilité. Il faut effacer ces années de conflits. On peut comprendre les tensions d'une négociation conventionnelle, nationale et à échéances espacées. On ne peut admettre le litige permanent au plan local. Pour cela, je souhaite que soit mieux distingué le contrôle des professionnels de santé, qui demeure une nécessité et le conseil au développement des meilleures pratiques. Je voudrais que l'entretien confraternel soit le mode dominant de l'action de la "médecine-conseil" dont la mission apparaît ainsi comme essentielle. Vous voyez bien que l'essentiel de votre action porte désormais sur les comportements: ceux des citoyens à qui il est demandé de modérer voire d'abandonner certaines consommations ou d'adopter de nouvelles pratiques. Les professionnels sont appelés à assurer la coordination des soins, à développer le travail pluridisciplinaire, à faire retour sur leur manière de faire. Toutes choses qui ne relèvent pas de l'action publique traditionnelle : coercitive, normative. L'explication, le dialogue, l'art de convaincre et l'incitation sont les voies modernes de l'action. Et par un juste retour, ce sont vos méthodes qui doivent aussi être modifiées. (…) Mais je ne veux pas davantage de faux semblants. Accroître l'efficacité de nos institutions est un impératif social, économique et politique. Je ferai preuve de pragmatisme et je serai attentif aux propositions concrètes de changement qui me seront adressées. J'attends, vous le savez, pour la fin du mois d'avril les contributions de toutes les forces vives du pays. Je rejetterai celles qui, sous couvert de quelques aménagements de façade, n'ont d'autre but que de maintenir un système à bout de souffle. Je ne peux accepter le constat du rapport établi par Madame RUELLAN - son auteur n'est évidemment pas en cause - selon lequel notre système d'assurance maladie n'est malade que de l'Etat. Parce que je n'imagine pas que le grand mouvement de décentralisation qui anime l'Etat puisse laisser de côté l'Assurance Maladie, je crois qu'il faut bâtir à partir de l'échelon régional. A ce stade, on peut concilier la proximité des décisions et le recul nécessaire à l'organisation stratégique. Ce n'est aussi qu'à cet échelon que l'on peut réunir les compétences "pointues" qu'exige la gestion d'un système aussi complexe. C'est enfin à ce niveau qu'apparaissent de façon plus visible les incohérences d'une organisation qui sépare administrativement soins et prévention, médecine hospitalière et médecine de ville. Or cette dernière distinction tend à s'estomper sur le plan médical et ne doit plus, à tout le moins, constituer un clivage. Il est en effet nécessaire d'assurer au malade un continuum de parcours qui concilie les bienfaits de la haute technologie hospitalière et le bénéfice d'un traitement dans son milieu de vie social et familial. Voilà pourquoi un axe important de la réforme consistera à conférer un rôle accru aux URCAM et à assurer une meilleure synergie de ces unions et des ARH au sein des futures agences régionales de santé. L'organisation de l'Assurance Maladie au plan régional est éclatée et il faudra remédier à cette situation préjudiciable à votre institution. Cela ne préjuge pas d'une formule organisationnelle déterminée. En tout état de cause, je souhaite donner davantage de pouvoirs propres aux responsables régionaux afin que l'initiative ne soit plus une exclusivité nationale. Les échelons locaux, et je pense ici plus particulièrement aux Caisses Primaires, ne seront pas les victimes de cette régionalisation du pilotage de la santé et de l'Assurance Maladie parce que la véritable proximité de l'action, c'est bien sûr dans le cadre départemental qu'elle se réalise. Les lignes tracées dernièrement à Rouen par le Premier ministre sont claires : les régions politiques auront la responsabilité d'élaborer des programmes de santé publique spécifiques ; elles s'impliqueront dans la politique d'offre de soins en prenant part aux schémas régionaux d'organisation sanitaire et en trouvant place dans les agences régionales de l'hospitalisation. Elles pourront financer l'investissement hospitalier et l'organisation de la formation des professions paramédicales. Vous comprenez donc que la régionalisation dont il est question est une gestion renforcée au niveau régional et non pas une modulation régionale des contributions et des prestations sociales. (…) Il conviendra de trouver également la voie d'une meilleure association des usagers et notamment des patients ainsi que des professions de santé, sans que cela nuise à l'efficacité du management. Tous les acteurs doivent participer à la recherche des difficiles problèmes qui se posent. Les rôles de chacun doivent être convenablement étagés - consultation, négociation, décision - afin que la confrontation légitime des intérêts n'aboutisse pas à la paralysie. Mais c'est à propos de la place des partenaires sociaux que nous serons peut-être appelés à faire preuve d'innovation pour tenir compte des positions de certaines organisations et de l'évolution des fondements de notre Assurance Maladie - tant dans son mode de financement que dans le droit à prestations. La démocratie sociale, corollaire de la démocratie politique, doit être confortée. Pour cela, elle devra trouver probablement d'autres modes d'expression. Vous me verrez attaché à renouveler notre tradition d'une présence forte des partenaires sociaux au sein des institutions de sécurité sociale. C'est le sens de mon rejet de l'étatisation. (…) EXTRAITS BD :
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