Numéro 55 Interview Alain Coulomb

Le rapport Coulomb :
Un ONDAM maîtrisé

Interview : Gérard Arcéga, François Coullet

L’homme est connu dans l’Institution, difficile de faire autrement, car il se remarque. Son physique d’abord, est impressionnant, surmonté de cheveux blancs et d’un sourire ironique ou engageant selon l’humeur. Alain coulomb, père de 5 enfants et même jeune père de famille, a été récemment honoré du titre d’Officier de la Légion d’honneur. Chacun connaît aussi sa faconde et son humour, ainsi que son irrésistible faculté de rendre intéressants tous les propos qu’il tient sur notre Institution, exercice méritoire étant donné le caractère éminemment austère de cette dernière. Est-ce ces talents stylistiques qui ont attiré l’attention des autorités ? Toujours est-il qu’il a donc été un des trois grands rapporteurs des grandes œuvres commandées par le Ministre au printemps, pour préparer une réforme de l’Assurance maladie dont la mise en musique est très légèrement repoussée.

Des trois ouvrages, c’est celui sur la médicalisation de l’ONDAM qui portait sur le sujet le plus mystérieux et le moins médiatique. C’est pourtant au bout du compte celui qui a été salué comme étant le plus consistant et le plus consensuel. Par les temps qui courent, le fait d’être consensuel n’étant pas forcément un compliment, nous avons passé Alain Coulomb à la question ordinaire pour en savoir un peu plus.s

Élan Social :
Quel changement as-tu apporté dans la gestion de L’ANAES depuis que tu la diriges ?

Alain Coulomb :
L’Agence avait pour tradition d’adopter une démarche progressive, qui s’inspire plus d’une réflexion scientifique que d’une implication dans l’action. Les professionnels et les usagers attendent désormais davantage.

Le ministre nous a fixé des objectifs : accélérer la production : elle a doublé cette année, et doit s’accroître encore dans les mois à venir. Rendre nos travaux plus opérationnels : sortir en quelque sorte du " syndrome de la vestale " qui frappe toutes les organisations basées sur l’excellence intellectuelle. L’ANAES doit adopter une posture de passeur, de médiateur, entre science et action. Nous ne sommes pas l'Université, nous ne sommes pas dans l'action. Nos travaux doivent être utiles et utilisables par tous. Pour cela, il faut diversifier les méthodes. Il faut conserver la rigueur scientifique, tout en adoptant une approche risque : on ne peut pas s’attaquer à tous les 7500 actes de la nomenclature, il faut sélectionner ceux qui présentent le plus de risques, ou les actes émergeants, il faut dimensionner la méthode à l’objectif et au destinataire. Mieux vaut une recommandation un peu approximative qui arrive à temps qu'un produit prétendument parfait qui arrive trop tard.

Enfin, il faut valoriser les résultats. Le système d’allocation des ressources, dans le secteur de la santé, doit prendre en compte la qualité, qui aujourd'hui ne repose que sur la vertu. Les médecins et les organismes ne sont pas d’abord vertueux, ils sont rationnels, comme tout acteur économique. Il faut mettre en place une démarche d’incitation, et donner aux décideurs des instruments scientifiques pour éclairer leurs décisions.

Élan Social :
Gilles Johanet, quand il était directeur de la Cnamts, ironisait sur la productivité homéopathique de l’ANAES. Serait-il satisfait de t’entendre aujourd’hui ?

Alain Coulomb :
Certainement. J’ajoute que les critiques de Gilles Johanet ne me laissent pas indifférent !

Élan Social :
Quels sont les effectifs de l’Agence ?

Alain Coulomb :
L’ANAES comprend 250 permanents, et de nombreux experts (soignants, directeurs d’établissements…) qui interviennent ponctuellement, qui sont en quelque sorte des salariés à temps partiel.

Élan Social :
Mais comment le personnel de l’Agence a-t-il vécu ce changement d’orientation ? Cette remise en cause assez radicale de la culture d’entreprise que tu as mise en œuvre n’a pas posé trop de problèmes ?

Alain Coulomb :
Tout changement suscite peurs et inquiétudes. Mais d’un autre côté, le travail de l’agence n’était pas suffisamment utilisé, ce qui occasionne aussi des frustrations et n’est pas satisfaisant pour les personnels.

Élan Social :
La mode est à la " protocolisation " des actes des professionnels de santé, car on espère ainsi mieux maîtriser les dépenses et la qualité. Finalement, la maîtrise dite comptable offre plus de liberté, pour autant qu’on s’engage à respecter une enveloppe. La maîtrise dite médicalisée, qui enfermait les médecins entre le marteau des RMO et l’enclume du codage n’est-elle pas en effet beaucoup plus technocratique ? Est-il envisagé d’écrire des référentiels pour tout, et d’enfermer les acteurs de santé dans des procédures qui leur ôteront toute liberté ? La médecine ne serait-elle plus un art ?

Alain Coulomb :
La question de savoir jusqu’où on pourrait rédiger des référentiels, et des référentiels utilisables, est plus philosophique que pratique. Il est difficile d’appréhender le champ couvert par les protocoles. Mais il semble aujourd’hui qu’il représente moins du quart du champ des possibles.

L’ANAES est un fournisseur. Elle travaille pour  les professionnels (ce qui représente la moitié de la production), l’Assurance maladie, la DGS. Si les études ne sont pas pertinentes, il faut interpeller les clients qui ont fait la commande.

Il est vrai que la transgression des règles, et donc le non-respect des référentiels, peut être une forme de transgression constructive. Mais la vraie question d’aujourd’hui est celle d’une grande progression des connaissances scientifiques. Il existe une tendance forte à l’accélération. De nos jours, qui peut prétendre pouvoir lire tout ce qui paraît? Or, la connaissance pratique a stagné voire diminué. Notre préoccupation est d’être le plus pertinent possible dans un domaine qui se diversifie et se complexifie. L’ANAES doit guider la recherche. Ce qu’il faut, c’est évaluer les transgressions éventuelles des acteurs, pas leur interdire a priori, car cela fait progresser la connaissance. Il ne faut pas interdire, il faut évaluer.

Élan Social :
Sur le terrain, les choses sont plus simplistes : si un médecin n’a pas respecté des préconisations ou des référentiels, les médecins conseils sanctionnent, et peuvent-ils faire autrement ?

Alain Coulomb :
Le comportement " binaire ", c’est pour le remboursement. Supposons qu’une nouvelle technique arrive sur le marché : aucune étude scientifique n’existe encore. Il y a des querelles d’école, une forte pression économique, le réflexe de l’administration est de dire non a priori. Or, ce sera de toute façon remboursé un jour. Il faut articuler rigueur scientifique et innovation ; pour cela, il faut instituer une expérimentation qui puisse être remboursée. Je pense qu’il faut passer un accord avec l’Assurance maladie pour le remboursement des expérimentations.

Élan Social :
Comment s’est passé la rédaction du rapport ?

Alain Coulomb :
Le groupe de travail étant composé de membres de la Commission des Comptes de la Sécurité sociale, j’ai voulu que le rapport soit approuvé par tous. Il s’agissait de démontrer qu’il peut y avoir un large accord sur un sujet non contractuel.

Élan Social :
On salue dans le rapport les actions méritoires du Service médical de l’Assurance maladie. Sans vouloir remettre en cause les éminents mérites de nos médecins conseils, c’est tout de même oublier l’action concertée des CPAM, auxquelles les directeurs et leurs équipes ont largement participé, même si l’enthousiasme s’est un peu émoussé depuis la création des URCAM et la médicalisation de plus en plus poussée de la régulation.

Alain Coulomb :
Deux représentants du service médical, présents dans le groupe, ont défendu leur image. Cela s’explique parce qu’elle a pu, à un moment, être mise en cause.

"L’ANAES doit adopter une posture de passeur, de médiateur, entre science et action".

Élan Social :
Dans le rapport, on stigmatise beaucoup l’action des caisses, et de la plupart des acteurs qui ont participé aux actions passées, au motif qu’il s’agirait d’une approche purement comptable. C’est la reprise d’une critique très caricaturale des professionnels de santé. Avant le plan Juppé, l’Assurance maladie participait à la mise en place d’une maîtrise médicalisée des dépenses de santé qui avait le tord d’arriver trop tard, les dérives financières ayant déjà dépassé le point limite. Mais même dans le plan Juppé, il n’y avait pas – loin s’en faut – que des mesures comptables : les expériences de filières et de réseaux de soins, la création des URCAM et des ARH, la création même de l’ANAES, ce ne sont pas des mesures exclusivement comptables.

Alain Coulomb :
Ce qui ressort du plan Juppé, dans l’esprit des acteurs, c’est qu’il y a un taux de progression fixé. Ces taux ont été fixés en référence au PIB, mais ils sont régulièrement dépassés. Les sanctions du dépassement ont été inversement proportionnelles au poids politique du groupe qui le dépassait ; les médecins libéraux n’ont jamais été " sanctionnés ".

On ne peut se réjouir qu’une loi ne soit pas, aussi régulièrement appliquée. On constate un enthousiasme très réservé des parlementaires, et cette loi est perçue par les producteurs de soins comme inéquitable. Les élus sont désabusés. Dans ces conditions le vote de l’ONDAM n’a aucun sens politique.

Dans le groupe de travail, faire accepter le principe de l’ONDAM, c’est à dire le fait qu’il y ait un simple chiffre, n’a pas été évident, les membres étaient sceptiques. Pour le faire accepter, il a bien fallu rendre cette démarche crédible et possible. Il faut rendre l'ONDAM acceptable pour qu'il soit respectable.

Élan Social :
Si on lit la lettre du Ministre, on a l’impression que la commande a été passée : en résumé, il vous était demandé de démontrer que la dérive des dépenses est consécutive au vieillissement de la population, et au progrès technique, arguments ressassés sans fin par les médecins, et repris par le Ministre lui – même. A-t-on exercé des pressions pour obtenir les conclusions qu’on attendait ?

Alain Coulomb :
Non seulement on n’a pas exercé de pressions, mais on a semblé un peu se désintéresser des conclusions dès lors que la commande a été faite, et je le regrette. J’ai même rencontré quelques difficultés pour trouver des interlocuteurs intéressés à la suite des travaux.

"Les médecins et les organismes ne sont pas d’abord vertueux, ils sont rationnels, comme tout acteur économique."

Élan Social :
En définitive, la conclusion des travaux a donc été qu’il faut cibler les secteurs sur lesquels on peut agir, et prendre acte des dérives structurelles, qui sont bien celles de la commande, mais dont l’impact doit être relativisé ?

Alain Coulomb :
L’objectif du rapport a été d’échelonner les mesures, se donner les moyens d’être réaliste. Sur les 7 % constatés d’augmentation des dépenses de santé, il y a une part incompressible, et l’autre sur laquelle on peut agir. Il faut faire accepter qu'il y a une responsabilité collective différente sur les facteurs subits par rapport à celle qui peut s’exercer sur des éléments plus souples.

Élan Social :
Il est proposé un SROS soins de ville, ce qui paraît être une sage mesure, compte tenu des disparités territoriales et de spécialités, et des discours surréalistes à propos de la densité médicale. Mais pourquoi ne pas aller jusqu’au bout, et proposer toujours et seulement des mesures aimables pour les professionnels de santé, c’est à dire des incitations financières ? Ne pourrait-on, tout en conservant la liberté d’installation, permettre aux caisses de refuser de conventionner des nouveaux venus dans les secteurs où ils sont déjà bien trop nombreux ? S’agissant des SROS hospitaliers, on propose de prendre en compte les problèmes d’aménagement du territoire ; on peut sans doute associer les élus aux décisions, mais tant qu’ils ne payent pas les établissements sur les deniers régionaux ou locaux, ils demanderont toujours encore plus de lits et d’effectifs.

Alain Coulomb :
L’objectif du rapport n’était pas d’aller jusqu’à réaliser une construction administrative, ce qui est une dérive un peu utopique typiquement française. C'est le syndrome de la construction esthétique! Nous sommes partis des dysfonctionnements, largement issus du cloisonnement du système de soins. Il paraît aberrant que le SROS ne tienne pas compte des liens entre ville et hôpital.

80 % des dépenses de grands consommateurs sont celles de grands malades. Dans ces domaines, on trouve des systèmes non efficients avec des navettes entre ville et hôpital. L’articulation est mal faite. Il faut que le taux d’inadéquation soit lié aux ressources pour que ce soit efficace.

Élan Social :
On nous assène des chiffres dont on se demande parfois quelle signification ils ont, surtout quand on sait que les dépenses imputables aux personnes en fin de vie, qui sont souvent à l’hôpital, ne sont qu’une appréciation de comptabilité analytique. Avec la dotation globale, que les hôpitaux soient vides ou pleins, et soignent des jeunes ou des personnes âgées, la dépense est la même, on paye d’abord des murs et des personnels.

Alain Coulomb :
D’où la nécessité de mettre en place un financement à la pathologie, bien entendu.

Élan Social :
Cela va-t-il changer quelque chose ? Il existe déjà les points ISA, qui démontrent largement quels sont les hôpitaux sur-dotés et ceux qui sont en difficulté. Tant que les gestionnaires ne seront pas les payeurs, comme c’est le cas dans d’autre pays, on peut raffiner à l’infini les outils, les obstacles politiques restent.

"Il faut rendre l'ONDAM acceptable pour qu'il soit respectable".

Alain Coulomb :
On n'a pas forcément la possibilité de changer toute l’organisation, pour autant que cela soit efficace. Si on ne croit pas à l’utilité d’outils plus affinés, alors faut-il ne rien faire ?

Élan Social :
S’agissant de la méthode, la démarche se base sur une notation des causes de dérives financières, qui est au départ laissée à l’appréciation des membres du groupe. C’est d’ailleurs une méthode utilisée dans les organismes pour arrêter les plans de gestion du risque chaque année. Mais cette notation reflète largement la subjectivité des notateurs, et son caractère apparemment scientifique n’est-il pas biaisé par la démarche initiale ?

Alain Coulomb :
Il s’agit plus d’une méthode pédagogique que scientifique. Chaque membre a donné une note non connue des autres, puis les notes aberrantes ont été écartées, et on a fait une moyenne. On s’est appuyé également sur les éléments déjà étudiés par les experts : Une étude du CREDES et une étude étrangère démontrent ainsi que le vieillissement explique environ 1 % de l’augmentation. Mais ce taux risque d’augmenter avec l’arrivée de générations plus dépensières.

Élan Social :
Pour ce qui concerne les progrès technologiques, on peut aussi s’étonner que la santé soit le seul domaine où ces progrès généreraient plus de dépenses que de gains de productivité et de baisses des coûts. On peut parier que l’ancien Délégué Général de l’Union hospitalière privée que tu es, sait bien que les cliniques ont, pour leur part, transformé ces gains en diminution de coût, en sachant notamment se restructurer. Le problème ne vient-il pas de ce qu’on continue de financer des techniques obsolètes, telles que les radiographies classiques pour le cancer bronchique, ce qui ne permet pas de dégager des fonds pour financer des appareils plus efficients comme les IRM ?

Alain Coulomb :
Il existe plusieurs types de progrès technologique. Nous avons pris acte d’une progression structurelle des dépenses consécutives aux progrès techniques, raisonnable, mais limitée dans le temps, en tout cas le temps qui était imparti aux prévisions issues de nos travaux. Pour autant, il faut effectivement favoriser la substitution, c’est une démarche progressive.

"Au départ, le réseau était une pyramide (avec l’hôpital au sommet). Or, le réseau doit se concevoir sur la base de l’égalité des partenaires"

Élan Social :
S'agissant des réseaux de soins, les FAQVS ont financé des structures logistiques, mais il n'y avait pas un sou pour mieux prendre en charge les soins des assurés. Ce qu'on appelle la "5^ème enveloppe" doit enfin permettre ce financement, dans un cadre très limité. On a maintenant des réseaux avec des coordonateurs, des secrétaires, des locaux des bureaux et de l'informatique, parfois pour quelque dizaines de patients seulement. La constitution des dossiers demande de plus un formalisme surréaliste, qui décourage toutes les volontés de terrain. De la bureaucratie pour financer de la bureaucratie : est-ce vraiment une solution de multiplier des réseaux dans ces conditions?

Alain Coulomb :
L’ANAES est en charge légalement d’accréditer les réseaux. Peu de réseaux ont mis en œuvre ce qui était prévu. Deux problèmes se présentent : le coût du montage du dossier, et un financement qui n’est pas assuré de façon pérenne. Mais les réseaux finiront par s’imposer car le cloisonnement ne perdurera pas.

On est resté dans une pensée binaire ville-hôpital. Dans le secteur hospitalier, les groupes privés ont permis de faire changer les choses. De la même façon, si on solvabilise le marché des réseaux, on va créer de l’engineering, et les acteurs peuvent changer de comportement. Au départ, le réseau était une pyramide (avec l’hôpital au sommet). Or, le réseau doit se concevoir sur la base de l’égalité des partenaires.

Élan Social :
Quoiqu’il en soit, ce rapport a désormais acté qu’il y avait des dépenses certes présumées incompressibles, à concurrence de 3,5%, mais qu’en tout cas le reste peut faire l’objet d’une approche maîtrisée.

Alain Coulomb :
Que risque-t-on de toute façon ? On a essayé plusieurs dispositifs qui n’ont jamais empêché que l’ONDAM soit dépassé. Il faut l’affirmation d’une politique claire, stable, fondée sur des engagements dits, non aberrants. Il existe une forte appétence des Français, des professionnels. La seule approche acceptable, c’est celle qui est acceptée par les usagers, les professionnels et les payeurs, sinon, on joue perdant-perdant.

Ce fil rouge, c’est la qualité : accroître l’efficience du système peut être l’objectif commun.

Élan Social :
C’est sans doute vrai, sauf que le rapport n’aborde pas le problème de la structure du système de soins. Nous sommes le seul pays au monde qui offre 50% de spécialistes en libre accès, sans parler des régions où ils sont en surnombre. Des professionnels qu’on laisse dans une telle situation seront-ils vertueux ou rationnels ? Comment privilégier la qualité quand on n'a pas d’autre ressource que de faire du chiffre pour survivre ?

Alain Coulomb :
Le groupe n’avait pas pour mission de réguler le système de soins, mais, je le rappelle, de médicaliser l’ONDAM et de le rendre crédible. L’objectif du rapport était bien de faire accepter des idées par les différents acteurs. Sur ce plan, c’est un succès. Il ne recherchait pas l’innovation.

Le reste relève de la légitimité des acteurs en place. J’observe à ce propos que la CNAMTS semble enfermée dans un piège stratégique avec les médecins. Il me semble que l’accord du 10 janvier aurait pu être plus riche de propositions.

Élan Social :
Au-delà des rapports et des problèmes de fonds, il semble qu’il y a un " un effet de l’effet d’annonce " qui est largement sous-estimé. Quand on avait lancé les Références médicales opposables par exemple, la progression des dépenses avait immédiatement été freinée. Puis la campagne présidentielle, forte de promesses généreuses, avait tout de suite entraînée une inflation des dépenses. Quand un homme politique ou un ministre annonce que " l’évolution des dépenses est légitime ", on peut s’attendre à une explosion des dépenses dans les mois qui suivent, ce qui pose d’ailleurs le problème de la responsabilité de leurs propos. Cela ne relativise-t-il pas un peu les effets des rapports et des mesures de fonds ?

Alain Coulomb :
Les effets d’annonce politiques n’ont qu’un effet économique limité dans le temps. Un plan de redressement a un effet de 9 mois. Ce dont nous avons besoin aujourd’hui, c’est d’un cap pour conforter le climat de confiance. La manière dont est élaboré l’ONDAM n’est pas indépendante de l’acceptabilité : il faut organiser un minimum de communication et d’explication.

"L’objectif du rapport n’était pas d’aller jusqu’à réaliser une construction administrative, ce qui est une dérive un peu utopique typiquement française. C'est le syndrome de la construction esthétique !"

 

Le rapport Coulomb Les points forts Le rapport délimite deux types de dépenses de santé : celles qui relèvent d’une dérive " structurelle ", et qu’on est donc quasiment obligé de subir. Elles concernent l’évolution démographique, le vieillissement de la population et le progrès technologique. Ces trois causes expliqueraient une évolution incompressible de 3 à 3,5% des dépenses. L’autre part peut faire l’objet d’une approche plus volontariste, basée sur la maîtrise médicalisée, et fondée sur une approche de qualité et d’efficience du système de soins. Pour la première fois, on a donc une définition des champs d'action sur lesquels on pourrait ou pas intervenir, et cela au plus haut niveau, puisqu'il s'agit de donner du sens à l'ONDAM. On sort des fantasmes pour une approche objective, médicalisée et dépassionnée de la mesure budgétaire. Les limites Les dérives présentées comme " structurelles " ne le sont pas toujours, et leur poids respectif pourrait être discuté (mais on a au moins une base). Le progrès technique notamment, devrait générer aussi des gains de productivité et des baisses de coût, mais l’absence de concurrence pérennise des rentes de situation de procédés obsolètes, qui freinent le financement du progrès. C’est malgré tout une grande avancée : les causes de nos déficits, présentés par les professionnels de santé et parfois par les politiques (surtout en période électorale) comme étant incontournables sont désormais identifiées et quantifiées. On ne peut plus dire " il suffit d’augmenter les recettes, car la dérive des dépenses serait consécutive au vieillissement et au progrès de la médecine ". Les interrogations : qui sont les héroïques dindos de la farce ? S’agissant des autres causes et de leurs solutions, le rapport ne cherche pas à innover, et se veut consensuel. Sont notamment privilégiés une meilleure coordination des soins, une plus grande responsabilisation des acteurs, les ACBUS (accords de bon usage des soins) et autres contrats de santé publique à la nouvelle mode conventionnelle, le suivi des grands consommants et des grandes pathologies, la mise en œuvre des RPC (recommandations pour la pratique clinique) Mais faute de s’attaquer aux problèmes de l’organisation du système de soins, qui se résume actuellement à favoriser le laisser-faire, toutes les solutions préconisées se heurtent à d’autres obstacles structurels qui ne permettent pas toujours de privilégier la qualité et l’efficience comme outils d’une maîtrise, même médicalisée. Les solutions proposées dans le rapport sont déjà, pour certains d’entre eux, mis en œuvre par les URCAM et les Services médicaux de l’Assurance maladie, avec les résultats que l'on sait : nous avons un des plus beaux déficits de l'histoire. Dans l'organisation actuelle, les médecins vertueux et les assurés qui font preuve de civisme sont les "héroïques dindons de la farce". La question est de savoir s'il y a une cause déterminante des dérives, éventuellement aggravée par des facteurs d'amplification, ou si elle est, comme on dit, "multifactorielle", ce qui est la conceptualisation à la mode d'une sorte de renoncement à l'action.

Retour au numéro

Retour aux interviews

haut de page