Rapport sur le rôle de l'État et des partenaires sociaux dans la gestion de l'assurance maladie:
Le rapport de toutes les frustrations

Le rapport sur le partage des rôles entre l’Etat et les partenaires sociaux dans la gestion de l’Assurance maladie restera le rapport de toutes les frustrations, et ce n’est pas Rollande Ruellan, qui a tenté pendant plusieurs séances de faire s’exprimer les membres du groupe de travail sur ce sujet qui nous démentira. Ce n’est pas non plus M. Mattei, Ministre de la santé, qui a fait remarquer au Journées de l’Assurance maladie qu’on ne pouvait se contenter de dire que la sécurité sociale ne souffrirait d’abord que de trop d’Etat, qui le contestera.

Observons d’abord qu’il n’y a eu d’interrogation dans ce domaine qu’au sujet de l’Assurance maladie, les autres branches ou régimes semblant avoir été épargnés par l’état d’âme en question. Cette approche pose question ; après tout, la légitimité des administrateurs avait, en son temps, suscité beaucoup d’inquiétude dans la branche famille, dès lors qu’on parlait de fiscaliser la cotisation allocation familiale, dans un domaine qui est censé plus relever de la politique de l’Etat que du rôle des partenaires sociaux. Par ailleurs, dans les autres régimes (représentés dans le groupe de travail), nombreux sont les administrateurs qui gèrent l’assurance maladie de leurs ressortissants sans que cela ne semble poser de question à quiconque. Serait-ce que la légitimité des intéressés ressort plus de leur mode de désignation ou d’élection que du sujet abordé, ou que le paritarisme, quand il existe encore réellement, suffit à donner aux instances concernées la bénédiction délégataire ? A moins que la taille du Régime général n’explique que lui seul fût concerné par le sujet ?

Autre question existencielle sur laquelle le rapport laisse planer un angoissant silence, celui de l’étendue de ce qu’il est convenu d’appeler une " délégation " : l’Etat gérait déjà l’hôpital, les établissements médico-sociaux, et il a lancé une OPA plus ou moins amicale sur le secteur ambulatoire en s’emparant du secteur des prescriptions. Les " Dépenses déléguées " à l’Assurance maladie se réduisent comme une peau de chagrin au seul secteur des honoraires, ce qui est d’ailleurs de plus en plus contesté par les professionnels de santé, ou plus précisément par les médecins. Le sujet va-t-il s’épuiser faute de matière ? Là encore, le groupe de travail n’a pas ouvertement affronté cet intéressant sujet.

Enfin, le groupe de travail, confiné dans un parisianisme de bon aloi, a laissé de grandes interrogations en suspend en abordant absolument pas le sujet de la gestion des organismes locaux ou régionaux. Rien ou presque n’a été dit sur rôle des URCAM, organismes inter-régimes chargés de gérer le risque nous dit-on. Silence complet sur celui des caisses locales, qui mettent en œuvre le service auprès des assurés. Certes, les personnalités d’envergure nationale, enfermés dans la théâtralité des négociations nationales, ont un rôle non négligeable dans la signature de conventions médicales, dont l’absence, quand on en n’a pas signé, ne semble malgré tout poser problème à personne. Mais tout de même, on a un peu l’impression qu’on a joué entre soi au petit jeu du cénacle parisien coupé des réalités de terrain.

Or, le rôle des administrateurs ne se limite pas à faire les intéressants sur les tréteaux parisiens des négociations nationales et nocturnes. Ils sont aussi des juges de paix dans les Commissions de recours amiable, ils représentent les usagers qu’ils sont censés rencontrer au moins une fois par an dans des séances publiques, ils votent un plan de gestion du risque chaque année, ils participent à la désignation des équipes de direction, et ils sont encore sollicités sur les budgets. Ils jouent un rôle non négligeable en matière d’action sanitaire et sociale, et participent à une multitude d’instances départementales ou régionales. Mais tout cela ne semble guère intéresser nos représentants nationaux.

Autre aspect qui n’a pas du tout été abordé, celui de la légitimité à gérer deux types de prestations très différentes, les prestations en espèces, qui sont un salaire de remplacement lié à versement de cotisation, et dont la gestion, dans tous les pays, relève naturellement des partenaires sociaux, et celui des prestations en nature, dont la gestion, ailleurs, relève souvent des élus, qu’ils soient ceux de l’Etat ou des collectivités locales. A vrai dire, dans ce cas de figure d’ailleurs, les élus ne versent pas des prestations en nature, mais gèrent une offre de soins. Quoiqu’il en soit, ce partage est bien celui voulu par le MEDEF, qui a quitté l’Assurance maladie certes, mais pour revendiquer plus haut et plus fort la gestion paritaire de la branche accident du travail, comme celle du chômage, c'est à dire des prestations en espèces.

Ce grand silence sur la gestion des prestations est d’autant plus regrettable qu’il y beaucoup à dire sur les prestations en espèces : d’un côté les arrêts de travail augmentent en flèche. D’un autre côté, on ne parvient pas à verser cet indispensable salaire de substitution avant une trentaine de jours après la demande, tant les règles sont complexes, et parce que les entreprises n’envoient les pièces justificatives qu’au moment où elles gèrent le paiement des salaires. Enfin, on retiendra que notre système de protection sociale – ci-devant " meilleur système du monde " - ne verse à un Smicard en arrêt de travail qu’une moitié de son salaire (quand il n’y a pas de subrogation de l’employeur), ce qui évidemment en fait un précaire immédiat. A titre de comparaison, les employeurs allemands maintiennent un plein salaire pendant trois mois. Explosion des dépenses d’IJ, versement de la première indemnité au bout d’un mois, précarisation immédiate des salariés malades qui ne font pas partie des privilégiés " à employeur subrogé " : les sujets d’inquiétude ne manquent pas, et pendant ce temps là, on s’interroge gravement sur la répartition des pouvoirs entre l’Etat et les partenaires sociaux.

Ce groupe de travail aurait pu se saisir de nombreux problèmes, et aborder des sujets de fonds, même au delà de la commande. Les inquiétudes et les frilosités inhérentes à des groupes qui réunissent des permanents spécialistes d'un sujet, qui savent être constructifs et même parfois courageux quand on leur demande de négocier, mais deviennent évidement très prudents dans un autre contexte, ont plombé le débat. Mme Rollande Ruellan n’a même pas pu obtenir un vrai débat sur le thème de la régionalisation, qui a pourtant été proposé à la réflexion des intéressés.