Numéro 56 Reportage Les risques d'une caisse perpétuelle de refinancement

M. Alain Vasselle, Elu sénateur UMP de l’Oise pour son deuxième mandat, est membre de la commission des Affaires Sociales, membre du conseil de surveillance de la CADES. Il a rédigé un rapport présenté en avril dernier, dans lequel il met en garde contre la pérennisation de ce fond pour combler la dette de la Sécurité Sociale, qui ne saurait être une solution de long terme au problème récurrent du financement. Il fait également parti du Haut Comité présidé par Bertrand Fragonard.

Les Sénateurs disposent de bureaux, relativement exigus, qu’ils partagent avec un ou une attachée parlementaire, mais qui ont l’avantage d’être situés de l’autre côté du trottoir du Sénat, avec lequel ils sont d’ailleurs reliés par un souterrain. C’est dans ce bureau que Monsieur le Sénateur nous a reçu. Ce sont deux mondes peu familiers qui se rencontrent, celui de gestionnaires de l’Assurance maladie, et celui d’un Elu qui s’est un peu spécialisé dans ce domaine, mais qui, naturellement, n’est pas un technicien de la question. Il a donc fallu un peu de temps pour s’ajuster, car, finalement, ce genre de confrontation est plutôt rare, et mériterait certainement d’être plus souvent organisée. Elan social va s’employer à y contribuer. Dans l'attente, on a donc entendu évoquer des solutions classiques et qui sont dans l'air du temps, selon lesquelles il faudrait "responsabiliser" les assurés en les faisant payer un peu plus, et les médecins en sanctionnant un peu mieux les écarts de comportements. Cela n'a rien d'étonnant de la part d'hommes publics qui ne sont pas des professionnels de l'Assurance maladie. Mais on a pu constater aussi qu'il y a au moins un Elu dans ce pays, qui, hors de tous les discours démagogiques, s'emploie à veiller à ce qu'on ne transforme pas un outil précieux et efficace, en une machine à autoriser toutes les dérives. Le passé montre que les tentatives n'ont pas manqué, un des chapitres du rapport du Sénateur évoque l'Etat "prédateur", et l'Etat "gourmand".

Elan social :
Monsieur le Sénateur, on nous parle beaucoup de responsabilisation actuellement, et plus spécifiquement des assurés, le plus souvent en se raccrochant aux solutions classiques du ticket dit modérateur, ou de formules diverses de franchises. Ne pourrait-on envisager de responsabiliser les acteurs en modulant leurs cotisations selon leurs prétentions de libertés et leurs exigences de confort, comme cela se fait par exemple dans les HMO aux Etats-Unis ? Une des causes des comportements irresponsables n’est-elle pas qu’en France le prélèvement est indolore et confus ?

A. Vasselle :
Il m’est difficile de vous donner un sentiment sur le sujet ainsi présenté. Néanmoins je peux vous dire que la responsabilisation des acteurs sera effectivement une des pistes de travail du Haut Comité, mis en place par le gouvernement pour réfléchir à la réforme de la Sécurité Sociale, et dont je suis membre. Dans un premier temps nous allons travailler sur un rapport fourni par M. Fragonard qui est une analyse du mode de fonctionnement et de la prise en charge de l’Assurance Maladie dans les différents pays comme les pays d’Europe du Nord, le Japon, les Etats Unis. Une des pistes de réflexion devrait porter sur la responsabilisation des assurés par les cotisations. Je ne pense pas que ce sera une des solutions mais une base à partir de laquelle il faudra que nous nous déterminions. Les modèles japonais, américains, britanniques sont ils des modèles dont on doit s’inspirer pour responsabiliser usagers et professionnels de santé ? A titre personnel je trouverai assez intelligent de s’inspirer de ce mode de responsabilisation des acteurs. A partir du moment où on nous a mis en place la CMU, et en dehors du débat sur les effets de seuils qui posent problèmes pour certaines populations comme les faibles revenus, notamment les personnes âgées, je crois que, pour ceux qui ont la capacité financière d’assumer, on peut envisager une responsabilisation des usagers du système de santé en fonction du rythme de leurs consultations.

Elan social :
Mais cela ne risque-t-il pas de sanctionner d’abord ceux qui ont réellement besoin de consulter souvent, parce qu’ils sont effectivement malade ? Pour éviter le nomadisme médical, plutôt que limiter les remboursements, n’est-il pas plus efficace de les limiter aux consultations d’un médecin de famille ?

A. Vasselle :
Plutôt que l’instauration d’une formule de médecin référent, qui n’a d’ailleurs pas rencontré un grand succès, je suis davantage favorable au fait d’équiper l’ensemble des assurés d’une carte santé, où figurent toutes les visites et les médicaments prescrits. Cela suppose une mise en réseau informatique qui permet de contrôler à tout moment le comportement du patient. On pourrait également renforcer les Acbus (accords de bon usage des soins), favoriser les bonnes pratiques conventionnelles pour les professionnels de santé, et prévoir des sanctions pour ceux qui ne les respectent pas.

Elan social :
On s’intéresse déjà aux assurés qui multiplient les consultations, sans grands résultats. Le fait d’élaborer des protocoles de bons soins et de les favoriser est intéressant, mais comment inciter les professionnels de santé à les respecter quand ils sont trop nombreux et qu’on peut librement les consulter ?

A. Vasselle :
Nous sommes d’accord sur l’objectif, mais il y a différents moyens d’y parvenir. Je trouve le système du médecin référent trop contraignant. Je suis pour le maintien d’un minimum de liberté. En effet je considère qu’il vaut mieux que les usagers soient responsables. Je ne suis pas hostile non plus à ce qu’il y ait un ticket modérateur d’ordre publique mais ce n’est pas mûr politiquement.

Le médecin référent est une idée qui a déjà été avancée mais pour le moment personne n’a tranché dans un texte de loi. Aujourd’hui je suis incapable de dire si c’est dans cette voie qu’il faut trancher ou dans une autre. C’est une des solutions, est ce celle que l’on va retenir je n’en sais rien.

Elan social :
S'agissant des hôpitaux, dans d’autres pays tels que la Suède, ce sont les élus locaux qui en assurent la gestion mais aussi le financement, au moins partiel, sur les impôts locaux. N’est-ce pas une organisation qui sera, là aussi, plus responsabilisante par construction ?

A. Vasselle :
Dans le plan hôpitaux 2007, il a été décidé de s’engager dans la voie d’une tarification à la pathologie. Cela ne pèse pas sur le prélèvement, on fait le pari qu’avec une tarification à la pathologie les ressources seront mieux utilisées. Les services hospitaliers seront ainsi dotés de façon plus équilibrées en fonction des besoins. On parle d’une régionalisation des financements en ce qui concerne l’investissement, est ce qu’il faudra faire la même chose pour le fonctionnement ? J’ai le sentiment que ça n’est pas mûr à la fois pour les politiques et pour les professionnels. Certains diront qu’il s’agit d’une mise en concurrence des établissements, que l’on fait une cotation des hôpitaux entre les bons et les mauvais. Cela existe déjà un peu dans certains hebdomadaires, qui sortent ce type de classement une fois par an, mais on est bloqué par le système de la dotation globale. Cela créerait pourtant une certaine émulation, à condition que les établissements aient une certaine autonomie pour améliorer leur fonctionnement.

Aujourd’hui on entre dans une phase qui permettrait de faciliter les redéploiements grâce à l’arrivée du baby boom à la retraite. Le maintien des emplois comme enjeux politiques au niveau local, pour les maires, ne peut pose de plus en plus de problème, il faut que les choses évoluent!

Elan social :
Vous vous êtes élevé contre une nouvelle prolongation de la CRDS, ce qui nous a peut-être permis d’y échapper, au moins provisoirement. Ne craignez vous pas qu’on se résigne malgré tout à ce recours à terme ?

A. Vasselle :
J’espère qu’il n’y aura pas de nouvelle prolongation. J’ai produit un rapport dans ce sens. Cela a gêné M. Mattei, si je n’avais pas sorti le rapport je pense effectivement qu’il aurait déjà allongé la durée de vie de la CADES !

Retour au numéro

Retour aux reportages

haut de page