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Interview Express
Interview express de Hubert Allemand, Médecin conseil national, titre d'importance, et responsabilité de même, celle de permettre à l'Assurance maladie de prétendre qu'elle sait de quoi elle parle quand elle parle de médecine. Notre MCN est réputé pour son agilité intellectuelle, ce qui pouvait à l'occasion faire des étincelles quand il officiait en compagnie de Gilles Johanet. Lors d'un colloque organisé par l'Association des directeurs à Toulon, les deux personnalités, inconsidérément mises en liberté sur une tribune, se sont un moment laisser emporter dans une sorte de surenchère oratoire, tant et si bien que le parterre de modestes directeurs ayant, dans leur majorité, perdu pied depuis longtemps, on a pu voir l'étonnant spectacle du directeur de la cnamts et de son médecin conseil national, soliloquer quelque peu à des niveaux conceptuels par instants très légèrement éthérés. Mais enfin, un colloque où on pense, c'est ma foi assez peu répandu, et au fond, un colloque, c'est peut-être fait pour cela.
Or donc revenons au jour de la création des URCAM. Hubert Allemand ne peut pas le dire trop clairement, mais les URCAM en question ont paraît-il en ce temps là, fait preuve d'une certaine indépendance, soit que le directeur de la CNAMTS de l'époque, revenu sur les lieux du crime quelques années après le lancement de la gestion du risque version "Nous demain", considérait les susdits organismes comme de drôle de rejetons du plan Juppé dont il ne savait trop que faire, soit que les intéressés s’imaginaient déjà investis d'une mission régionale d'inspiration supérieure issue d'un de leurs penseurs. En tout état de cause, le message d'une nouvelle approche de la gestion du risque, sublimée de santé publique et de prévention, n'était ni tout à fait celui de la caisse nationale, ni tout à fait autre. Le résultat en a été une certaine imprécision doctrinale, qui a entraîné un vif coup de barre national quelques années plus tard, sur un cap intitulé "contrôler autrement". L'autre message un peu confus sorti de cette période non moins confuse, a été celui portant sur l'intérêt qu'il y a gérer des ALD, qui permettent il est vrai une protocolisation des bonnes pratiques dûment contractualisé dans un PIRES, ALD qui en même temps, ont connu ces dernières années, une embellie financière préoccupante. Dans ce numéro d'ELAN SOCIAL consacré à la réforme de l'Assurance maladie, on ne pouvait que se livrer à un exercice frustrant, celui de faire subir au Médecin conseil national, une grande interview qui n'en est pas une, puisqu'on s'est limité aux problèmes du risque, laissant provisoirement de côté tout le management des Echelons médicaux. Autant dire que ce n'est que partie remise … Interview : Gérard Arcéga
E.S. :
Sont apparues les URCAM et les ARH. L'autre champ, celui des "ASP", s'est ouvert. Nous ne sommes pas des "contemplatifs", nous sommes acteurs de la régulation. On ne s'en tient pas aux grandes études lancées en son temps par Claude Béraud. Derrière l'observation, l'analyse et le contrôle, il y a l’action. Seule l’intervention est un facteur de régulation. Nos interventions relèvent du contrôle individuel, à travers les voies contentieuses, ou collectif, en s'appuyant sur les colloques confraternels, les relations contractuelles, voire aussi les demandes de modifications réglementaires. Avec les outils dont nous disposons maintenant, notamment les bases de données, nous pouvons intervenir de façon beaucoup plus efficiente. Nous avions les bases « médicaments » et « biologie », avec la CCAM, peu de choses doivent nous échapper. Nous allons disposer d'outils extrêmement puissants, permettant une connaissance fine des pratiques. Cela dit, ce message, à l'époque de l'apparition des URCAM, comment l'a-t-on entendu, comment a-t-il été interprété ? La Cnamts n'a jamais souhaité qu'on se disperse dans trop d'actions qui ont alors moins d'efficacité et de visibilité, et s'est parfois émue des longues listes d'actions engagées par certaines URCAM. Lorsqu’elle a lancé le programme « contrôler autrement », le message était clair : il fallait agir avec tous nos leviers d’action.
E.S. :
Hubert Allemand : Par ailleurs, quel champ véritable de négociation nous reste-t-il ? Il n' y a pas si longtemps, on nous a expliqué que le domaine des médicaments était aussi et d'abord celui de l'Etat. La Cnamts, dans le domaine qui est le sien, exploite au maximum ses capacités de négociation avec comme leviers d’action des contrats médicalisés et des revalorisations d’honoraires liés à une amélioration de la qualité des pratiques et de l’organisation des soins.
E.S. :
Hubert Allemand : Sans doute faut-il revoir le champ des ALD et les critères d’admission. Par exemple les hypertensions artérielles peuvent être traitées avec des médicaments peu coûteux, ces derniers devant être réservés aux HTA sévères, qui sont la minorité. Or, au prétexte qu'on est en ALD, on constate que les prescripteurs passent immédiatement à des traitements coûteux. Dans de nombreux cas, nous pourrions protocoliser des traitements moins onéreux.
E.S. :
Hubert Allemand :
E.S. :
Hubert Allemand :
E.S. :
Hubert Allemand : S'agissant des médecins secteur un, et de leur mouvement actuel, je crois qu'on subit surtout les conséquences d’une crise culturelle des professions médicales (effet 35 h et qualité de vie…), et que les spécialistes ont pris conscience des fantastiques inégalités de revenus qu'il y a entre eux.
E.S. :
Hubert Allemand : 1) définir leur pratique (éventuellement avec l’aide d’agences), 2) s’autoréguler pour respecter ce qu’ils ont eux-mêmes défini, 3) rendre compte de leur pratique à la société qui doit pouvoir décider ce qui relève de la prise en charge collective, 4) accepter un contrôle externe. Nous pouvons les aider sur les points 2 et 3 ; le point 4 est une mission de service public confiée au service médical par la loi. D'autres outils de pur contrôle peuvent être modernisés, par exemple en utilisant l'entente préalable de manière sélective et transitoire pour les surprescripteurs d'arrêts de travail. On a mal utilisé cet outil qui peut être précieux pour mettre « sous surveillance » des prescripteurs qui abuseraient et ne respecteraient pas le fait que tout notre système de soins est d’abord fondé sur la confiance.
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Hubert Allemand :
