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Vincent Ravoux :"Pour une assurance maladie solidaire" L’Association des directeurs des caisses d’assurance maladie aura dix ans d’existence en 2005. Depuis sa création, son objectif est de valoriser l’expertise de ses membres pour contribuer utilement aux évolutions nécessaires de l’assurance maladie. C’est ainsi qu’elle a fait de nombreuses propositions en 1996 à l’occasion de la précédente réforme de l’assurance maladie ou bien encore en 1999 lors de la préparation de la loi sur la couverture maladie universelle. Beaucoup de ses suggestions ont retenu l’attention des décideurs et sont maintenant opérationnelles. La stratégie adoptée pour participer au débat sur la réforme actuelle de l’assurance maladie est différente de celle utilisée au moment du plan Juppé. Les plus anciens se rappelleront du contexte des années 1995/1996. M. Juppé a annoncé son plan de façon spectaculaire, l’Association était réunie le lendemain de son intervention pour notre premier colloque à Lille. Il a fallu réagir vite, ce que l’Association a su faire grâce à la réactivité de ses membres. Plus de 30 collègues se sont alors mobilisés pour enrichir les propositions de notre profession et nous avons pu obtenir un certain nombre de choses. Le contexte d’aujourd’hui est très différent. La majorité politique actuelle, depuis son installation, a souhaité s’appuyer sur la concertation et recueillir les consensus possibles. Fin 2002, trois rapporteurs ont été missionnés pour éclairer des problématiques de fond : la gouvernance, la répartition RO/RC, la médicalisation de l’ONDAM. Ils ont remis leur rapport au cours du premier trimestre 2004 Le Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie a été installé en novembre de l’année dernière et a rendu ses travaux en janvier 2004. 8 groupes de travail créés par le ministère doivent proposer des solutions concrètes dans les prochaines semaines. Le débat devrait encore s’enrichir pour tenter d’aboutir à un consensus national. L’Association a choisi d’accompagner pas à pas le processus de concertation en promouvant un certain nombre de thèses clés et en cherchant, au cours des nombreux contacts qu’elle a eus, à convaincre les relais d’opinion pour qu’ils s’approprient ses propositions. On peut résumer son action de la façon suivante : - agir sur le positionnement des acteurs Parallèlement, l’Association ne s’est pas désintéressée de la situation des directeurs. Elle s’est largement mobilisée pour la reconnaissance de leur situation comme cadre dirigeant, elle a tenté d’identifier le réel employeur du directeur et fait des propositions très concrètes sur les garanties à obtenir dans la perspective d’une gestion centralisée du corps des directeurs qu’envisagent la CNAMTS et le Ministère. 1 - Réaffirmer le caractère solidaire de l’assurance maladie obligatoire
A la mi 2002, la CNAMTS a lancé son projet de reconfiguration du réseau. A cette occasion, le service a été conçu comme le soubassement de notre légitimité. Lors de son colloque de novembre 2002, l’Association a évoqué cette question et réaffirmé que le service est certes important, mais qu’il était nécessaire de rappeler les valeurs fondatrices de l’après-guerre et notamment celle de la solidarité. L’enjeu était de relire les textes fondateurs à la lumière du 21ième siècle. En mars 2003, l’Association a « inventé » et popularisé le terme d’assurance maladie solidaire pour répondre à un déficit de sens développé par ceux qui ont intérêt à voir notre système s’affaiblir et à s’approprier les vertus de la solidarité. Ce terme a été largement repris et on associe désormais toujours assurance maladie obligatoire et assurance maladie solidaire. La victoire est d’importance mais si elle n’est que sémantique. Elle a permis, avec d’autres bien sûr, d’ouvrir la voie à la première constatation du Haut conseil, à savoir que notre système est l’une des plus grandes conquêtes collectives de l’après-guerre.
2 - Décrypter le jeu des acteurs
Cela a été la seconde tache de l’Association, car il était important au moment où la perspective d’une réforme se profilait de comprendre le jeu des acteurs et leurs intérêts à agir. Plus fondamentalement, cela a été l’occasion de souligner les perspectives positives des réformes à venir, qui doivent être l’occasion pour l’assurance maladie solidaire d’obtenir un rôle actif dans la gestion du système et de devenir, pour reprendre l’expression désignant l’ambition de l’assurance maladie, l’opérateur de la régulation. Mais, il fallait préalablement quitter une attitude passive et défensive pour affirmer le caractère solidaire de notre système et pour ensuite développer des thèses innovantes destinées à le pérenniser. 3 - Demander à la CNAMTS de prendre position
Pour peser dans le système, il faut s’exprimer et faire partager. C’est pour cela que nous avons, au cours du premier trimestre 2003, demandé à la CNAMTS de sortir de son silence que, n’y allant probablement pas de main morte, nous avons qualifié d’assourdissant. Cela nous a valu de sérieux reproches de la part de Daniel LENOIR. La CNAMTS a voté, en décembre 2003, un document d’orientations qui est un véritable texte programmatique même si on a tendance parfois à en sous estimer la portée. 4 - Proposer une méthode de gestion des relations entre régimes obligatoires (RO) et régimes complémentaires (RC)
Nous avons proposé une méthode de gestion des relations entre RO et RC en utilisant le concept de panier de soins (ou de périmètre) basé sur des protocoles et en défendant une approche progressive et pragmatique. Il y a maintenant un consensus sur l’idée que le respect d’un protocole de prise en charge conforme aux données de la science est la seule justification d’une prise en charge financière par la solidarité. C’est pour cela que nous avons prôné la rénovation du Protocole inter-régimes d’examen spécial qui permet d’attribuer une exonération du ticket modérateur pour une affection dite de longue durée, ce qui a été intégré dans loi de financement de la sécurité sociale pour 2004. 5 - Concevoir un mode d’accompagnement pratique de l’application des référentiels de soins Le Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie a souligné que les protocoles de soins sont trop peu utilisés. Cela l’a amené à imaginer le concept de « traitement médico-administratif » des dossiers. Au fond, c’est une extension de ce qui existe pour le risque professionnel. L’assuré, pour faire valoir ses droits à une prestation, devrait fournir à sa caisse la justification administrative mais aussi médicale de sa situation. En particulier, s’il est exonéré du ticket modérateur, la caisse devrait pouvoir vérifier le respect du protocole de soins. Pour prendre un autre exemple, si le suivi d’une grossesse normale autorise trois échographies, la caisse doit vérifier, avant paiement, le nombre d’échographies déjà remboursées et refuser la quatrième, l’assurée restant libre de la faire à condition de ne pas en demander le remboursement à la collectivité. Contrairement à une idée commune mais fausse, le respect du secret médical n’est pas un obstacle à ce système, surtout depuis la loi du 4 mars 2002 sur le droit des malades. Si l’assurance maladie a la possibilité de refuser un remboursement avant paiement, elle pourra peser efficacement sur le système et devenir un réel opérateur de la régulation. 6 - Imaginer une solution pour rénover les relations conventionnelles Qu’on le veuille ou non, le conventionnement modèle 1971 est mort et les conflits actuels entre les caisses et les professionnels de santé devront se solutionner. L’Association s’est donc attachée à imaginer une solution de rupture qui permette à chaque partie de sortir gagnante. Le principe est d’examiner l’activité de chaque spécialité, de rémunérer spécifiquement les charges liées à la santé publique ou à l’amélioration du système, de conventionner de façon privilégiée les professionnels uniquement pour les soins que la collectivité souhaite prendre en charge (selon les protocoles de soins définis) et de laisser le professionnel entièrement libre dans le reste de son activité (sous réserves du respect des règles de qualité et de sécurité). D’une certaine façon, il s’agit d’imaginer un système de tarification à l’activité pour le secteur ambulatoire. 7 - Mettre la région au service la régulation L’analyse de la montée en charge des Unions régionales des caisses d’assurance maladie a révélé les difficultés que ces dernières ont rencontrées pour devenir rapidement opérationnelles. C’est pourquoi, l’Association des directeurs préconise d’éviter la création d’une structure supplémentaire mais au contraire d’utiliser de façon intelligente les acquis de ces dernières années en termes de coopération pour franchir une étape de plus et renforcer ainsi rapidement l’efficacité de l’Institution en tant qu’opérateur de la régulation, autour d’un programme régional d’actions réellement commun à l’ensemble des organismes. 8- Moderniser la gestion du corps des cadres dirigeants de l’assurance maladie L’Association des directeurs de caisses d’assurance maladie a aussi dans ses statuts la mission de défendre les intérêts matériels et moraux de ses membres. Elle a donc engagé une éflexion spécifique sur la situation des directeurs dans le cadre actuel en analysant de façon précise leur situation juridique mais aussi dans la perspective envisagée par l’organisme national et le Ministère d’une gestion totalement centralisée. Elle soutient l’opinion qu’une réforme ne peut réussir sans l’adhésion de ceux qui en ont la charge et qu’il convient donc de ne pas négliger les conditions d’exercice des responsables quotidiens de l’assurance maladie solidaire. L’Association a souhaité ne pas s’exprimer sur deux points. Celui du financement d’abord, car elle estime ne pas avoir de compétences spécifiques sur le sujet, même si elle milite pour des modalités de financement justes et solidaires. Celui de la gouvernance ensuite, car elle partage l’idée du Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie selon laquelle il faut une réelle identification des responsabilités et des pouvoirs. Sur ce point, l’Association des directeurs de caisse estime que l’assurance maladie devrait recevoir une délégation de gestion sur l’ensemble du champ des soins hospitaliers et ambulatoires, mais ne se prononce pas sur la composition de la gouvernance sinon à dire qu’il faut qu’elle soit forte. Par l’ensemble de ces contributions, l’Association des directeurs des caisses d’assurance maladie souhaite mettre à nouveau son expertise à la disposition des décideurs. Elle est d’ailleurs prête au débat et à la contradiction pour enrichir ses propositions. Vincent Ravoux Du périmètre de soins protocolisé à la liquidation médicalisée Quel panier de soins, quel niveau de prise en charge, comment passer d’un système à un autre ?
La liquidation médicalisée et le secret médical, les contrôles, les sanctions, les outils ; un système responsabilisant. Résumé, extraits, commentaires critiques : G. ARCEGA La CNAMTS doit d’abord rappeler sa mission : elle gère le service public de l’assurance maladie solidaire et non seulement obligatoire, qui trouve sa légitimité dans la Constitution ainsi que l’a opportunément rappelé le Conseil Constitutionnel à la fin de l’année 2002. Le débat sur ce qui doit être pris en charge par la solidarité nationale et ce qui peut être laissé en dehors du champ oblige à se poser la question de l’efficacité des thérapeutiques et des organisations de soins. Autrement dit, on ne peut faire l’économie de la recherche permanente de la qualité. Seul le double critère de qualité et d’efficacité peut servir de discriminant à la prise en charge par la collectivité. La CNAMTS a réalisé d’ailleurs de nombreuses études qui peuvent éclairer les décideurs. Représentant les assurés sociaux, c’est à dire toute la population française, la CNAMTS est légitime pour définir, après avoir pris l’avis des experts, les soins pris en charge par la collectivité et contractualiser avec les professionnels de santé et les organismes complémentaires. Le débat RO/RC est donc l’occasion pour l’assurance maladie d’organiser une gestion dynamique du panier de biens ou de services de santé remboursables. Quel panier de soins ?
L’une des conclusions principales du débat sur la redéfinition des frontières entre le régime obligatoire et les régimes complémentaires est de poser la question d’une gestion dynamique du panier de soins et de services de santé, gestion qui apparaît comme le seul outil discriminant. Le panier de biens et de services de santé se définit comme étant l’ensemble des biens médicaux, prestations de soins ou services de santé pris en charge par la collectivité pour assurer la prévention, les soins et l’accompagnement de la maladie de la population. Les critères de gestion du panier sont doubles : l’efficacité scientifique qui est de nature objective et binaire, l’utilité sociale qui ne recouvre pas systématiquement la notion précédente et qui est souvent subjective. Un médicament peut être inefficace, mais ressenti comme utile par le patient. « Les outils de gestion du panier existent » Les outils de gestion du panier existent, il est inutile d’en créer d’autres. L’enjeu est de se servir réellement de la panoplie existante. D’un point de vue collectif, il s’agit essentiellement des différents champs de l’évaluation : service médical rendu, schémas thérapeutiques, pratiques médicales, organisation des soins. Sur le plan contractuel, on peut citer la tarification à l’activité, les accords de bon usage de soins ou les contrats de pratique professionnelle. Enfin, concernant le malade, le protocole inter régimes d’examen spécial (PIRES), qui permet l’exonération du ticket modérateur, est un moyen à développer pour ajuster la consommation aux besoins du malade atteint d’une affection de longue durée. « SMR, CCAM, TA2R, CBP, CSP, ACBUS, PIRES »
Cette gestion dynamique du panier de soins amène nécessairement à reconsidérer le champ et les modalités de prise en charge des soins par le régime solidaire et les régimes complémentaires. Elle demande également la mise en place rapide de classification commune des actes médicaux pour améliorer de façon décisive le système informationnel de santé. Enfin, cette gestion du panier de soins se situe dans un contexte de vieillissement de la population et de développement des maladies chroniques. L’éducation thérapeutique du malade prend une place très importante. Les trois volets de prise en charge
1er volet : l’assurance maladie solidaire décide de ne pas prendre en charge tel ou tel bien, pratique ou service, car jugé peu efficace ou inefficace. L’assurance maladie complémentaire peut librement assurer ce secteur, la seule limite réside bien entendu dans la garantie de la sécurité individuelle et collective. Sont concernés à titre d’exemple les médicaments à service médical rendu insuffisant, les prix au delà du forfait médicament prévu par la loi de financement 2003, le déplacement de confort du médecin, la quatrième échographie… Ce secteur s’étendra au fur et mesure de la révision périodique du service médical rendu et de l’évaluation des schémas thérapeutiques. Les accords de bon usage de soins tiennent compte de cet espace de liberté. On pourrait dans ce cadre intégrer certaines propositions récentes du corps médical en matière d’espace de liberté tarifaire. Après tout si la CNAMTS souhaite privilégier la coordination des soins, elle pourrait décider que seul l’accès au spécialiste, dans le cadre d’une prise en charge coordonnée, soit assuré par l’assurance maladie solidaire. Les autres modes d’accès relèveraient de l’assurance maladie complémentaire. 2ème volet : l’assurance maladie solidaire redéploie sa participation dans les secteurs de soins où elle est minoritaire. Il s’agit de donner du sens à sa contribution financière en privilégiant le domaine de la prévention et des populations ciblées en fonction de leurs caractéristiques épidémiologiques. C’est le cas par exemple de l’optique ou du dentaire. Dans ce dernier cas et à titre d’exemple, on pourrait imaginer que l’effort de l’assurance maladie solidaire se concentre sur les jeunes ou les examens périodiques de prévention, comme dans certains pays nordiques. Bien entendu, un accord est recherché avec les organismes complémentaires pour garantir la synergie des efforts, notamment en termes de prévention, d'accessibilité des soins et de gestion du risque. 3ème volet : le reste des soins, c’est à dire l’essentiel.
Comment passer d'un système à un autre ? Compte tenu de l’ampleur du système de soins, il est proposé d’agir pragmatiquement. Dans l’immédiat, rien ne change : le cofinancement est maintenu, l’organisme complémentaire assure le ticket modérateur. Cependant, au fur et à mesure de la constitution des schémas thérapeutiques, de l’élaboration des accords de bon usage de soins, des contrats de pratique professionnelle, de la révision des listes médicales, de l’évaluation des techniques… l’appel aux deux étages précédents est réalisé si nécessaire. Pour garantir la réussite, l’utilisation d’une méthode rigoureuse de conduite de projet est indispensable. Concrètement, l’assurance maladie a en préparation une cinquantaine d’accords de bon usage des soins qui concernent essentiellement des soins lourds. Il s’agit, dans ces situations concrètes, d’identifier ce qui est efficace (en termes de prévention ou de soins) et donc nécessairement pris en charge par la couverture maladie solidaire. Ce qui ne l’est pas mais peut être utile est couvert par l’assurance maladie complémentaire facultative. A cette occasion, l’utilisation du PIRES permettant une exonération du ticket modérateur en cas d’affection de longue durée doit être rénovée et devenir un véritable contrat de soins entre le malade, le médecin traitant et l’assurance maladie. Un partenariat peut fort bien s’envisager avec les organismes complémentaires. A titre d’exemple, on peut citer la prise en charge des diabétiques. Les protocoles de suivi sont connus, l’assurance maladie les prend en charge mais il faut s’assurer de leur respect par le médecin traitant et de leur observance par le malade. L’assurance maladie complémentaire peut trouver sa place en développant les prestations d’accompagnement : éducation sanitaire, aide à la personne… La mise en œuvre des accords de bon usage de soins et des contrats de pratique professionnelle permet d’organiser le système de soins ambulatoires et hospitaliers : les pratiques médicales sont évaluées, les opérateurs de soins (praticiens et services hospitaliers) accrédités. Il devient possible de peser sur la restructuration de l’offre de soins, en particulier de l’hôpital public. La prochaine Classification commune des actes médicaux et la tarification à l'activité faciliteront les observations.
La liquidation médicalisée et le secret médical Incidemment, l’enjeu pour l’assurance maladie solidaire est de passer du traitement administratif de la feuille de soins (qui se simplifie considérablement avec la dématérialisation des échanges) à une « liquidation médicalisée » des remboursements, c’est à dire à une vérification de la conformité de la dépense présentée à un protocole de soins. Cette nouvelle articulation ne peut se concevoir sans une incitation à l’adhésion à un organisme complémentaire pour une couverture minimum regroupant les second et troisième volets. Plusieurs mécanismes peuvent être imaginés pour favoriser la mutualisation : institution d’une couverture maladie complémentaire obligatoire, développement des contrats collectifs au sein des entreprises, voire de l’administration, qui permettent une déduction des cotisations, chèque à la mutualisation qui se valoriserait lors de l’adhésion à un organisme complémentaire, crédit d’impôt porté sur sa déclaration de revenus. La Cour de cassation a eu l'occasion d'affirmer que l'assuré, "qui était contractuellement obligé d'informer l'assureur de manière complète et loyale, ne pouvait s'opposer à ce que fussent communiqués à l'expert judiciaire les pièces et documents le concernant, dès lors que son opposition à la levée du secret médical tendait, non pas à faire respecter un intérêt moral légitime, mais à faire écarter un élément de preuve contraire à ses prétentions et à faire échec à l'exécution de bonne foi du contrat auquel il était partie, en mettant l'assureur dans l'impossibilité de prouver les réticences et omissions volontaire qu'il lui imputait". La chambre criminelle de la Cour de cassation admet que "ne constitue pas une violation du secret médical le versement aux débats d'une attestation médicale produite par la personne qu'elle concerne". La jurisprudence pénale reconnaît donc que le secret médical n'est pas opposable au malade, lui-même ou ses héritiers ou ayants droit, concession que le juge civil a recueillie. L'arrêt, dont chaque mot est pesé, autorise l'assureur, à subordonner sa garantie (éventuelle) à la production d'un certificat médical indiquant "si possible" la nature de la maladie ayant entraîné le décès, et en déduit, à la suite des juges du fond, que l'assuré, en acceptant cette condition (substantielle ?) a renoncé, en cas de réalisation du risque, à se prévaloir du droit au secret médical…. L’association des directeurs de caisses d’assurance maladie démontre dans un dossier particulièrement étayé, que « la transmission de données médicalisées aux caisses d’assurance maladie est indispensable- ou doit le devenir- d’une part à l’exercice de leurs droits par les assurés sociaux, d’autre part à la volonté des pouvoirs publics d’accroître l’efficience du système. » AT : Pas de secret médical L’ADCAM rappelle d’abord que la réparation des accidents du travail et des maladies professionnelles s’appuie sur une réglementation établie dans l’intérêt bien compris des acteurs. Contrairement au risque maladie en effet, la législation risque professionnel prévoit, dans l’article L 441-6 du code de la sécurité sociale, que « le praticien établit, en double exemplaire, un certificat indiquant l’état de la victime et les conséquences de l’accident ou les suites éventuelles, en particulier la durée probable de l’incapacité de travail, si les conséquences ne sont pas exactement connues. Il adresse directement un de ces certificats à la caisse primaire et remet le second à la victime. Lors de la guérison de la blessure sans incapacité permanente ou, s’il y a incapacité permanente, au moment de la consolidation, un certificat médical indiquant les conséquences définitives, si elles n’avaient pu être antérieurement constatées, est établi en double exemplaire. L’un des exemplaires est adressé par les soins du praticien à la caisse primaire, le second est remis à la victime, ainsi que toutes les pièces ayant servi à l’établissement dudit certificat. » En ce qui concerne les maladies professionnelles, un dispositif identique est prévu par l’article L 461-5 du code de la sécurité sociale. Le dispositif prévu par la réglementation est donc simple : pour exercer son droit à réparation, la victime doit communiquer, à la caisse primaire, les éléments médicaux et les circonstances relatives à l’accident ou à la maladie professionnelle. Pour appuyer sa demande, il doit produire un certificat médical rédigé par un praticien qui a l’obligation, pour des raisons de simplicité administrative et pour le compte de l’assuré, d’en transmettre un exemplaire à la caisse, le second étant remis à la victime.Au vu des éléments fournis, l’organisme d’assurance maladie- dans sa fonction administrative et de médecine conseilreconnaît ou non la matérialité de l’accident ainsi que les lésions qui font l’objet d’une indemnisation puis, le cas échéant plus tard, établit le niveau de la réparation permanente. L’Assurance maladie –dans sa composante Risques professionnels- est bien un « payeur avisé» et elle s’est organisée dans ce but. Il y a une véritable maîtrise du risque. Ce dispositif fonctionne depuis l’après-guerre. Il n’a jamais été remis en cause, ni par les professionnels de santé, ni par les assurés sociaux ou leurs associations de défense, ni par les différents rapports gouvernementaux qui se sont succédés pour améliorer la gestion du risque professionnel. Et dans leurs rapports respectifs, Messieurs YAHIEL et LAROQUE ont mis en cause l’efficacité du système de tarification et l’évolution possible de la réparation, mais en aucun cas la nécessité pour la caisse d’obtenir préalablement les éléments médicaux nécessaires à sa décision. Dans le domaine du contentieux technique, c’est aussi l’intérêt à agir du patient, c’est-à-dire la volonté de démontrer son état de santé et de justifier ainsi sa demande, qui est utilisé de façon à faire aboutir la procédure. Pour y arriver, une procédure de « contournement » du secret médical est mise en œuvre en utilisant le droit du patient à avoir accès à son dossier médical. Les contrôles
Un système qui ne fonctionne pas, car il n’y a pas d’intérêt à agir : la justification médicale des arrêts de travail et des prescriptions de transport L’article L162-4-1 du code de la sécurité sociale prévoit que «les médecins sont tenus de mentionner sur les documents produits en application de l’article L 161-33 et destinés au service du contrôle médical : lorsqu’ils établissent une prescription d’arrêt de travail donnant lieu à l’octroi de l’indemnité mentionnée au 5° de l’article L 312-1, les éléments d’ordre médical justifiant l’interruption de travail ; (NDRL : cette mesure a été introduite sous le gouvernement de Martine Aubry), et lorsqu’ils établissent une prescription de transport en vue d’un remboursement, les éléments d’ordre médical précisant le motif et justifiant le mode de transport prescrit. Ces deux dispositifs issus de la loi de financement de la Sécurité sociale pour l’année 2000 n’ont eu aucun effet en pratique. En particulier, la croissance des indemnités journalières n’a jamais été aussi importante que ces dernières années. (ndrl : on s’en serait douté !) La raison de cette inefficacité est simple. Contrairement au dispositif décrit précédemment, les règles en matière de justification d’arrêts de travail ou de transport n’ont aucun impact direct sur l’exercice de ses droits par l’assuré social. Celui-ci est d’ailleurs absent du dispositif et n’a donc aucun intérêt à l’affaire. D’ailleurs, l’organisation mise en place marginalise le dispositif puisque le règlement de la prestation par les caisses n’est pas conditionné à la production et à l’examen préalables des éléments médicaux fournis. Autrement dit, la vérification de la justification de la prestation n’est pas intégrée au traitement administratif du dossier, au contraire du risque professionnel. En se contentant d’un hypothétique contrôle a posteriori, l’assurance maladie a été (ndrl : l’ADCAM a écrit « s’est ellemême ») condamnée elle-même à la paralysie et a conforté sa position de payeur aveugle. Les praticiens ont bien compris l’impuissance de l’assurance maladie puisque, plus de 4 ans après, nombre d’entre eux ne remplissent toujours pas leurs obligations… en toute impunité. La volonté de renforcer les contrôles systématiques des prescripteurs importants d’arrêts de travail, prévue dans la loi de financement 2004, ne suffira probablement pas. Le système n’étant pas naturellement vertueux, il faut identifier celui qui a intérêt à agir et éventuellement le ontraindre, pour permettre à l’Assurance maladie d’exercer réellement son rôle de payeur avisé. Dans le cas précis, il s’agit bien de l’assuré qui demande un revenu de remplacement. " Le contrôle est légitime", mais il doit se situer en amont du remboursement pour avoir une réelle efficacité.
Les sanctions • la non validation de séances de FMC et le non respect des bonnes pratiques doivent interdire le conventionnement aux professionnels concernés. • le dispositif ordinal ne favorise pas le progrès des pratiques. Le conseil de l'ordre au plan national relaxe ou diminue la sanction de plus de 60 % des condamnés, contre 26 % dans les juridictions civiles (Journal Le Point 11 mars 2004). Il paraîtrait plus crédible de confier le contentieux avec les professionnels de santé à une juridiction de droit commun : le TASS.
Les contrats de pratique professionnelle et de santé publique Les contrats de pratique professionnelle et de santé publique, créés par la loi de financement de la sécurité sociale pour l'année 2000 et la loi du 6 mars 2002, introduisent pour certains l’idée d’une rémunération spécifique en fonction de la pathologie du malade. Dans les trois cas, c’est l’information médicale donnée au payeur qui déclenche l’échange monétaire. De cette façon, l’assurance maladie cherche à orienter l’activité médicale dans des situations précises. Ce dispositif est encore marginal, la plupart des contrats traitant du respect de normes administratives ou de sécurité, d’obligations de formation ou de dispositifs de coordination. Il dessine cependant ce que pourraient être dans l’avenir les modes de prise en charge collective, à savoir un ensemble de biens et de service de santé sûrs, efficaces et adaptés à, l’état du malade concerné. Le protocole inter régimes d’examen spécial (PIRES) C'est l’acte médico-administratif par lequel un médecin conseil de l’assurance maladie reconnaît à un assuré le bénéfice de l’exonération du ticket modérateur en raison d’une affection de longue durée et sur le rapport d’un de ses confrères libéraux. La loi de financement de la sécurité sociale pour l’année 2004 a souhaité que ce PIRES devienne un véritable contrat. « Ce protocole ouvre en effet des droits supplémentaires importants pour le patient et implique, en contrepartie, le respect des références de bonne pratique. » L’article L 324-1 du code de la sécurité sociale précise donc : « Lorsque les soins sont dispensés à des patients atteints d’une affection de longue durée, le médecin traitant et le médecin conseil établissent conjointement un protocole de diagnostic et de soins. Ce protocole révisable définit les soins et les prestations nécessités par le traitement de l’affection et pour lesquels la participation de l’assuré peut être limitée ou supprimée, en application des 3° et 4° de l’article L 322-3. Les modalités de mise en œuvre du présent article, notamment les conditions dans lesquelles l’assuré prend connaissance du protocole de soins et le communique au médecin lors de la prescription, sont fixées par décret. » Le décret cité n’est pas encore paru. Mais l’alternative est claire. Soit il n’existe aucun dispositif de responsabilisation des acteurs et le dispositif restera lettre morte ou sans effet réel comme un certain nombre d’expériences citées plus haut le sont encore. Soit le fonctionnement du dispositif repose sur l’intérêt à agir de l’un des acteurs, et on peut espérer une efficacité. Dans le cas précis, c’est l’assuré social qui a le plus intérêt à agir, car il est demandeur d’une prise en charge financière totale, il faut alors conditionner l’échange monétaire par la présentation d’une justification médicale. Il convient de rappeler sur ce point que la caisse peut : "suspendre, réduire ou supprimer le service des prestations" en cas de non respect des obligations mises à la charge de l'assuré social. Le traitement médico-administratif des dossiers
Pour le dire autrement, il faudra, dans cette seconde hypothèse, trouver un moyen pour lier étroitement le remboursement au respect du protocole de soins. Les caisses d’assurance maladie devront assurer un véritable traitement médico-administratif des dossiers pour s’assurer de leur conformité avec l’autorisation de prise en charge que sera en fait le futur protocole de diagnostic et de soins, et sans avoir à connaître nécessairement de la pathologie diagnostiquée. La mise en œuvre de la classification commune des actes médicaux rend ce dispositif techniquement possible à condition d’adapter les systèmes d’information des organismes payeurs, l’article L 161- 29 du code de la sécurité sociale rend possible l’utilisation des données fournies par le jeu combiné de ses alinéas 3, 4 et 5 : « Sous réserve des dispositions de l’alinéa suivant, le personnel des organismes d’assurance maladie a connaissance, dans le cadre de ses fonctions et pour la durée nécessaire à leur accomplissement, des numéros de code des pathologies diagnostiquées, des actes effectués et des prestations servies au bénéfice d’une personne déterminée… Seuls les praticiens conseils et les personnels placés sous leur autorité ont accès aux données nominatives issues du traitement susvisé, lorsqu’elles sont associées au numéro de code d’une pathologie diagnostiquée. Le personnel des organismes d’assurance maladie est soumis à l’obligation de secret dans les conditions et sous les peines prévues à l’article 378 du code pénal. » Cependant, le fait que l’assuré soit demandeur d’un droit et que pour l’exercer il lui soit demandé de justifier la conformité de sa demande de remboursement au protocole de soins l’exonérant du ticket modérateur suffit à assurer la viabilité juridique du dispositif. La mise en œuvre d’un « traitement médico-administratif » des dossiers est la condition pour que les projets en cours puissent prospérer. La Caisse nationale d’assurance maladie souhaite par exemple proposer « des contrats de bon usage des soins aux assurés sur la base d’engagements réciproques et destinés à rapprocher les comportements des pratiques optimales. » Au delà de l’aspect pédagogique, il faudra bien que l’assurance maladie apprécie le respect de ses engagements par l’assuré social dans sa situation particulière surtout s’il bénéficie de prestations supplémentaires en contrepartie. Le Haut conseil de l’Assurance maladie indique que l’une des voies d’efficience du système est de gérer activement le périmètre de biens et services pris en charge par l’assurance maladie. En particulier, « l’admission au remboursement n’est en réalité légitime que si le bien ou le service est employé dans un contexte médical adéquat. » « Ce principe de médicalisation du périmètre des biens et services remboursables signifie que les priorités collectives ne doivent pas seulement s’exprimer au moment de l’inscription de l’acte ou du produit (…), mais aussi sur la manière dont le soin sera exécuté. » le respect du secret médical ne peut être un prétexte pour rechercher l’efficience du système de soins, cette recherche de l’efficience repose nécessairement sur l’intérêt à agir des différents acteurs, le principal intérêt à agir, dans le système de soins, est la demande de solvabilisation financière de la part de l’assuré, que celle-ci soit directe ou indirecte (système de dispense d’avance des frais). le contrôle de l’efficience doit donc se faire au moment du remboursement par la production préalable d’une justification médicale de la dépense. C’est ce que nous appelons le « traitement médico-administratif » des dossiers. le patient peut obtenir, auprès des professionnels de santé et des établissements de soins, les éléments nécessaires à l’exercice de ses droits, au titre de la loi du 4 mars 2002 qui l’autorise à avoir accès à son dossier médical, la mise sous contrainte de l’assuré a des effets indirects mais immédiats sur les autres acteurs du système, en particulier elle a un effet bénéfique sur le respect des référentiels de soins par les professionnels de santé puisque les protocoles remboursables en sont directement issus, ce contrôle préalable n’est pas attentatoire en soi à la protection des personnes comme le prouve la pratique de la législation du risque professionnel. A l’inverse, il est indispensable à la réussite du dispositif de maîtrise comme le montrent les échecs du passé, ce système de responsabilisation est complémentaire des autres dispositifs de maîtrise de la dépense, en particulier des contrôles de pratiques professionnelles que met en œuvre régulièrement l’assurance maladie, pour faciliter la mise en œuvre de ce système de « traitement médico-administratif », il est possible de prévoir une progressivité dans sa mise en œuvre en commençant par les « grands comptes », notamment les principales affections de longue durée, les dépenses liées à la maternité et à l’enfance. Incidemment, le traitement médico-administratif des demandes de remboursement permet de combattre l’idée de laxisme partagée par une grande partie de l’opinion et de prémunir les organismes d’assurance maladie des mises en cause juridiques qui se multiplient actuellement. Un système responsabilisant
Les patients en tant qu'acteurs du système doivent être encouragés à adopter un comportement vertueux pour préserver leur santé ou être bien soigné. Dans le système de protocolisation des soins ils devraient s'engager à observer les prescriptions et à respecter le protocole de soins. « De même pourrait être valorisé le passage par le médecin généraliste dans l'accès au système de soins et l'acceptation du dossier médical partagé » De même pourrait être valorisé le passage par le médecin généraliste dans l'accès au système de soins et l'acceptation du dossier médical partagé. En contrepartie l'assuré pourrait être mieux remboursé, bénéficier du tiers payant, d'une information adaptée à sa situation (fiches de conseils, accès à une plateforme de conseil en santé…) ou de prises en charge complémentaires : soins podologiques pour les malades diabétiques, consultations de psychologue dans le cadre de traitement des dépendances) (alcool, tabac, drogues), intervention d'aide ménagère à la suite d'une hospitalisation. Dans un tel système, l'assurance maladie ne prendra en charge les soins du périmètre remboursable que dans la mesure où les protocoles sont respectés et la prise en charge justifiée médicalement. Exemple : les indemnités journalières ne seront payées que sur justification médicale (motif de l'arrêt), le système automatisé devra intégrer des standards de durée d'indemnisation des arrêts en fonction des motifs. Au delà du délai médicalement admis, la justification médicale de prolongation de l'arrêt devra être validée (service médical). Cette exigence s'analyse également comme un service rendu aux assurés. Ainsi dans l'hypothèse d'un examen complémentaire non effectué par le malade diabétique, une lettre de rappel pourrait l'inciter à ne pas négliger son état en appui du suivi effectué par le médecin traitant. Cette approche suppose une adaptation des systèmes d'information (systèmes experts) et une levée du secret médical pour permettre à l'assurance maladie de lier paiement et contrôle du système.
La politique conventionnelle : L’Association des directeurs s’est emparé du difficile cas de figure de la problèmatique conventionnelle, et a formulé des propositions pour une réinterprétation des règles conventionnelles dans un système de soins rénové : « A l'origine, l'enjeu conventionnel était essentiellement tarifaire puis il a progressivement intégré la qualité des soins à travers les références médicales opposables, la FMC… Et plus récemment, la Loi du 6 mars 2002 instaure de nouveaux outils de promotion de la qualité à travers des engagements collectifs (ACBUS), ou individuels des professionnels (CPP, CSP). Les conventions ne formalisent pas d'engagements articulant systématiquement efficacité médicale et optimisation financière. Le contrat collectif ou individuel ne peut à lui seul valoir outil de régulation. Par ailleurs, le système conventionnel encadre complètement la politique de revenus des médecins et met les négociateurs dans une situation de tension qui n'est pas toujours favorable à l'émergence de solutions constructives partagées. Les médecins généralistes font preuve d'une relative satisfaction tarifaire depuis la revalorisation de la consultation à 20 euros. Ils restent toutefois réticents à s'engager dans les dispositifs collectifs type : permanence des soins, réseaux, FMC, médecine de groupe notamment pour des raisons de niveau de la reconnaissance financière. Néanmoins, les résultats des ACBUS "visites", "antibiotiques", et dans une moindre mesure "prescription en DCI" démontrent une contribution réelle à l'amélioration de la performance du système. Les médecins spécialistes sont engagés dans une forte revendication de liberté tarifaire pour les médecins du secteur 1.
« La situation de tension avec les médecins spécialistes n'est que la face visible d'un système conventionnel conflictuel à bout de souffle » Trois hypothèses d'évolution sont possibles : Scénario 1 : la stratégie de fermeté ou le maintien du statut quo. L'interdiction du passage en secteur 2 est maintenue : les Caisses mettent en œuvre les "sanctions conventionnelles", en retour, les médecins se livrent à une guérilla juridique et intègrent la riposte dans une stratégie collective paralysante pour l'Assurance Maladie (dépassements généralisés, déconventionnement collectif). Avantage : un certain nombre de médecins continue à respecter les tarifs conventionnels. Inconvénients : la tension monte avec ceux qui refusent les tarifs conventionnels, les contentieux se multiplient, un mouvement de déconventionnement se généralise et peut remettre en cause l'accès aux soins dans certains secteurs géographiques ou dans certaines spécialités, les caisses deviennent les otages des professionnels, rien ne peut réellement se construire dans ce climat malsain. Scénario 2 : un scénario d'abandon ou la suppression du secteur 1. L'importance de l'ouverture du secteur 2 dépend des exigences requises en matière de diplômes et d'expériences. Avantage : les médecins constestataires sont satisfaits, au moins provisoirement. Inconvénient : l'assurance maladie a "capitulé" sans contrepartie, le niveau de prise en charge des soins n'est plus garanti par l'Assurance Maladie en raison des dépassements pratiqués. Conclusion : ce scénario 2 est inacceptable pour l'Assurance Maladie. Scénario 3 : une stratégie de rupture ou la suppression des secteurs conventionnels. Dans ce scénario, le conventionnement ne porte pas sur l'activité entière du professionnel, mais sur une partie de son activité en fonction de la réponse nécessaire aux besoins de santé. L'assurance maladie solidaire prend en charge des soins exécutés par des professionnels dont la compétence est évaluée et selon des référentiels de soins identifiés. Elle conseille également les assurés sociaux pour qu'ils puissent s'orienter dans le système. L'autre partie de l'activité du professionnel est effectuée selon des tarifs libres le cas échéant pris en charge par l'assurance maladie complémentaire. La situation de tension avec les médecins spécialistes n'est que la face visible d'un système conventionnel conflictuel à bout de souffle. Il importe de rénover le dispositif pour l'ensemble des médecins en conciliant la nécessaire contribution à l'efficience et la légitime revendication des professionnels à une politique de revenus équitable.
Un nouveau concept : L'ouverture d'un espace de liberté La protocolisation des soins pris en charge Ces protocoles définiraient les modalités de dispensations des soins curatifs, et de prévention. Ils prévoiraient l'éducation thérapeutique du patient pour les maladies chroniques notamment. La mise en œuvre de cette médicalisation de la prise en charge ne pourra s'effectuer que progressivement et suppose une articulation des interventions de l'Assurance Maladie obligatoire et complémentaire sur le socle de soins reconnu comme nécessaire pour la collectivité. En revanche, en cas de non respect des protocoles par le professionnel, le régime obligatoire ne prendra pas les soins en charge. Au delà de ce périmètre médicalisé s'instaurera un espace de négociation entre les régimes complémentaires et les offreurs de soins, et un espace propre aux règles d'équilibre du marché concurrentiel. Une activité libre et une activité régulée : Dans ce cadre conventionnel, les médecins devront faire valider leur FMC et s'intégrer dans un dispositif d'évaluation des pratiques (voir point 3). L'autre partie de leur activité sera bien sûr soumise aux règles de qualité mais les professionnels seront libres de leurs prix. Des sources de rémunération variées : Sur le périmètre des soins remboursables : Intervention des assureurs publics, complémentaires et des ménages. L'activité de participation à la vigilance sanitaire et sociale (médecins sentinelles) : Suivi de certaines épidémie (légionellose) ou pathologies (tuberculose), repérage des maltraitances, dispositifs d'alerte (canicule), vaccinations massives. Ces activités pourraient être rémunérées à partir d'un cahier des charges par l'Etat ou les collectivités territoriales. La réponse à la consommation de soins "hors périmètre" : elle serait tarifée librement par une entente directe entre le médecin et son patient, éventuellement intégrée aux contrats d'assurance santé complémentaires (suivi diététique médicalisé en dehors d'une pathologie avérée, suivi psychologique en dehors d'une pathologie avérée, suivi dans le cadre d'une activité sportive, les soins associés au risque de la pratique sportive devraient être couverts par les complémentaires). Des formes de rémunérations variées : Pour les patients et les caisses : Dans un tel système, l'assurance maladie ne prendra en charge les soins du périmètre remboursable que dans la mesure ou les protocoles sont respectés et la prise en charge justifiée médicalement. (par exemple : les indemnités journalières ne seront payées que sur justification médicale (motif de l'arrêt), le système automatisé devra intégrer des standards de durée d'indemnisation des arrêts en fonction des motifs). Au delà du délai médicalement admis, la justification médicale de prolongation de l'arrêt devra être validée (service médical). Cette exigence s'analyse également comme un service rendu aux assurés. Ainsi dans l'hypothèse d'un examen complémentaire non effectué par le malade diabétique, une lettre de rappel pourrait l'inciter à ne pas négliger son état en appui du suivi effectué par le médecin traitant. Cette approche suppose une adaptation des systèmes d'information (systèmes experts) et une levée du secret médical pour permettre à l'assurance maladie de lier paiement et contrôle du système. La mise à disposition d'une véritable orientation dans le système de soins pour les assurés : une plateforme de conseils en santé et d'orientation dans le système de soins, la réalisation de fiches conseils personnalisées, des propositions de séances de sensibilisation collective organisées avec les médecins libéraux et hospitaliers (éducation à la santé). L’action sur le système de soins : La création d'incitation à une meilleure implantation géographique, et une meilleure répartition par spécialités est une exigence sanitaire mais aussi sociale (accessibilité aux soins au plan géographique). Des aides pourraient relever de la politique d'aménagement du territoire (Etat, collectivités territoriales…) notamment en zone rurale, ou en zone de précarité économique. L'avenant n° 8 à la convention des généralistes paru au JO du 01/02/2002 intègre déjà des dispositions incitatives. L'assurance maladie pourrait réserver le dispositif de prise en charge des avantages sociaux à certaines spécialités et/ou zones géographiques. Les partenaires conventionnels, les représentants des collectivités territoriales pourraient, sous contrôle du représentant de l'Etat dans la région, déterminer les zones bénéficiant de ces aides, et admettre pour certaines zones des transferts de compétences entre professions (ophtalmologues, orthoptistes, opticiens) (médecins, infirmières, aides-soignantes libérales ou salariées, auxiliaires de vie). Ces formes d'organisation telles que les cabinets de groupe multidisciplinaires favorisent la continuité des soins, la coordination des soins, l'évaluation collective des pratiques. Les professionnels devraient être encouragés à se regrouper par une fiscalité appropriée, des allégements de charges pour le recrutement des personnels d'assistance : secrétariat, psychologues… Des dispositifs d'évaluation par des groupes de pairs pourraient être généralisés et financés par l'Assurance Maladie, et les professionnels (comme la FMC). L'Assurance Maladie complémentaire pourrait également être sollicitée pour ce financement car elle a déjà démontré qu'elle était également intéressée à la qualité des soins (ex. de GROUPAMA). La participation au dispositif d'évaluation devrait être une contrepartie obligatoire du conventionnement privilégié des médecins. Le système de soins pourrait disposer d'une instance d'évaluation regroupant les différentes parties prenantes : Professionnels, Etablissements, Sociétés Savantes, ANAES, Pouvoirs Publics, Assurance Maladie et Complémentaires pour traduire les évaluations en propositions d'évolution des protocoles remboursables, des stratégies thérapeutiques. La création d'une telle instance garantirait qu'une réelle vigilance opérationnelle s'exerce sur l'efficience du système de soins. Cette réflexion peut être étendue au delà de l'activité médicale à l'ensemble des professionnels de santé du secteur ambulatoire, de même la mise en œuvre d'un conventionnement privilégié peut elle être élargie à l'ensemble des professions libérales. Par ailleurs, ces modalités peuvent trouver une déclinaison sur le champ des soins hospitaliers qui eux aussi devraient être soumis aux référentiels et évalués.
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