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Numéro 57-58
Interview
Bertrand Fragonard
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PRÉSIDENT DE CHAMBRE COUR DES COMPTES
Interview réalisée par G.ARCEGA, F.COULLET, E.CLAIR
Rencontre avec Bertrand Fragonard, dans son bureau de la Cour des comptes. On dit que le Président du Haut comité avait bien juré de ne pas « remettre les pieds dans une caisse de sécu ». Pour l’instant il a tenu parole, ledit Haut Comité n’étant pas encore un lieu où on gère l’Assurance maladie, mais où on en cause. Y étaient représentés, les Partenaires sociaux, parlementaires, professionnels santés, établissements, assureurs primaires et complémentaires, et associations de malades. Bertrand Fragonard qui connaît son monde s’était donné quelques objectifs « simples, mesurables et atteignables », comme il est désormais à la mode de le dire :
1. Personne ne doit claquer la porte.
2. Si possible tout le monde signe.
3. Ça serait bien si le document avait un sens.
Pari tenu, le consensus a été trouvé. Certes, on a pu constater un peu retenue sur certains sujets, mais le document produit a du sens. Les syndicats de salariés ont bien vu qu'on ne cherchait pas le grand soir avec report en touche sur les assurances complémentaire. Les Parlementaires libéraux et le Medef n'ont pas abordé des sujets qui fâchent, par exemple des histoires d’assurance « au premier franc ». Selon les termes même de son Président, le Haut Comité ne s’est pas lancé dans une recherche de tout ce qui est imaginable, mais s’en est sagement tenu à une recherche du crédible.
Au demeurant, les syndicats n’avaient-ils pas intérêt à capitaliser l'existant face à un gouvernement suspect de toutes les plus ou moins bonnes intentions ?
Un regret partagé par beaucoup : la régionalisation a
été peu abordée (regret que partageait déjà Rollande Ruellan avec son groupe de
travail sur la gouvernance), mais peu d'analyse sérieuse permettaient d'aborder
sérieusement le sujet.
Une question reste posée désormais, quel avenir pour
les travaux du Haut Comité avec un gouvernement renouvelé ?
E.S. :
Permettez nous d’abord un petit retour en arrière sur votre carrière. Vous avez été Directeur de la CNAF, puis, plusieurs années après, de la CNAMTS ; Comment avez-vous vécu vos passages dans l’Institution ? Aujourd’hui, avec du recul, avez vous une approche différente de l’organisation des branches famille et maladie et des rapports entre la caisse nationale et son réseau local ?
Bertrand Fragonard :
La Présidence du Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie m’a permis de retrouver avec plaisir cette matière que j’avais quittée à mon départ de la direction de la CNAMTS en 1998, et de retrouver également les collègues de la branche.
Je ne sais pas s’il est important d’évoquer ma vision personnelle de l’Institution. Je dirais simplement que j’ai été frappé, dans la branche maladie, par l’extrême variété des caisses.
J’ai trouvé - mais c’est peut-être une vue de mon esprit - que la branche famille était plus homogène, plus « intellectuelle aussi », et que la vie de réseau y était plus aisée. Au demeurant, j’ai constaté que j’avais moins de contact avec les directeurs de caisse primaire ; en tout cas c’était moins fréquent.
E.S. :
Quel a été la mission
confiée au Haut Conseil que vous présidez ?
Bertrand Fragonard :
Le HCAM se
devait en premier lieu de porter un diagnostic objectif sur notre système de santé.
C’est dans ce sens que l’ensemble des 53 membres s’est efforcé de
travailler en bonne intelligence afin d’aboutir à un consensus sur le diagnostic.
Nous avons travaillé sur une proposition de texte, qui
a été amendé au fur et à mesure, toujours dans une ambiance positive, et de recherche
de diagnostic partagé. Le rapport a ainsi permis de souligner des réalités, de mettre
en avant de vrais chiffres sans s’attacher aux « a priori ».
Certaines données peuvent certes peut-être surprendre
car elles vont à l’encontre de «l’imagination courante» mais le HCAM se
devait d’aller au delà des impressions.
E.S. :
C’est ainsi que le Haut
conseil affirme dans son rapport que le taux de couverture a globalement augmenté ;
c’est vrai, mais c’est un effet de perspective arithmétique. Tous ceux qui
cotisent chèrement et qui ne sont remboursés en moyenne, en médecine de ville,
qu’hauteur d’un peu plus de 50%, doivent trouver l’affirmation un peu
amère, surtout s’ils ont des problèmes dentaires ou d’optique…
Bertrand Fragonard :
Mais le
rapport met en avant ce point essentiel : effectivement, le taux moyen de remboursement
s’est amélioré, même si cette hausse n’est que très légère… alors que
l’opinion publique a le sentiment permanent qu’elle est moins bien remboursée.
Mais cette évolution a été financée par une hausse des recettes, pour l’essentiel
issue des revenus d’activité et par une augmentation du ticket modérateur sur les
soins de ville par exemple…ce qui se traduit par ce sentiment paradoxal que notre
système d’assurance maladie assurerait une couverture des soins moins élevée.
Au global, l’effet de structure des mécanismes
d’exonération du ticket modérateur gomme les conséquences recherchées au départ
par les Plans Seguin et Veil qui étaient d’ajuster à la baisse certains taux de
remboursements pour retrouver l’équilibre financier.
Le système de soins déployé peut être
particulièrement coûteux à certains moments de sa vie ; une large exonération du
ticket modérateur s’impose si on veut garder un système couvrant les plus modestes. En effet, 5% des personnes couvertes par l’assurance maladie mobilisent aujourd’hui 60% des remboursements. La structure du système fait l’objet d’incompréhension, souvent par manque d’explication même simple : les gouvernants n’ont pas réussi à faire comprendre à la population qu’elle cotise pour le moment où elle dépensera beaucoup, la logique du système étant basée sur un risque assurantiel. Cette incompréhension du système explique de ce fait les difficultés des usagers à supporter les conséquences des plans successifs de maîtrise des dépenses, qui ont souvent abouti à des échecs.
En outre, les usagers, par manque d’information, les attribuent souvent à des abus, voire à une mauvaise organisation de la gestion du système.
Si vous faites un micro trottoir dans la rue, vous
pourrez mesurer la méconnaissance de tous ces sujets par les individus. Peu de personnes
par exemple, savent que les retraités cotisent moins, et qu’ils sont moins imposés
que les actifs. A une époque, on disait, et on a écrit que la dernière année de vie
est celle qui coûte le plus, à hauteur de 70% de ce que coûte un individu. Or le vrai
chiffre est de 7%, ce qui est déjà beaucoup d’ailleurs. Les chiffres sont
méconnus, les gens sont loin d’imaginer ce que coûte par exemple une journée
d’hospitalisation.
E.S. :
Mais ces chiffres ne sont-il
pas artificiels ? Les grands malades ou les patients en fin de vie sont pour la plupart
hospitalisés. Or l’hôpital est financé par une dotation globale, qui est majorée
d’un taux directeur chaque année, et dont le fonctionnement coûte les mêmes sommes
à l’Assurance maladie, que les établissements soient vides ou plein, qu’ils
hébergent des grands malades ou des personnes âgées ou pas. Les coûts qu’on nous
assène sont issus d’une comptabilité analytique, et sont donc largement
artificiels. En réalité, nous payons des murs et des salaires.
Bertrand Fragonard :
Ces
coûts recouvrent une réalité, certains services nécessitent des investissements plus
importants que les autres, et l’absence d’activité d’un service doit
conduire à terme à sa disparition.
E.S. :
Cela conduira peut-être à sa
disparition à très long terme, car ce n’est pas le cas dans la réalité. Vous
êtes bien placé pour savoir qu’on présentait en son temps le PMSI comme un
instrument de connaissance budgétaire, or même avec les points ISA, qui permettent de
pointer des écarts de coûts considérables, on ne tire pas les conséquences
budgétaires de la situation des établissements, ou si peu…
Bertrand Fragonard :
Le PMSI était un instrument encore relativement rustique. Le rapport du Haut conseil souligne
effectivement que les écarts de coût sont très sensibles d’un hôpital à
l’autre, même à taille et technicité comparables. L’adéquation coût
/activité hospitalière commence avec la mise en place de la tarification à
l‘activité (T2A), technique nouvelle très attendue mais qui ne résoudra pas à
elle seule les questions de financements. Les conditions de tarification et
l’évolution de la réglementation constituent d’autres paramètres
déterminants.
E.S. :
Le Haut conseil estime
que le taux de couverture s’améliore, et que le reste à charge des ménages ne
représente qu’un taux d’effort de 1%. Le prélèvement effectué sur les
revenus des français est chiffré, en moyenne, à 1740 Euros par personne, soit un taux
d’effort de près de 23% du salaire net. Avons-nous une technique de financement
équitable ?
Bertrand Fragonard :
Le rapport
indique que « l’assiette salariale est une bonne assiette et que la CSG, par son
assiette et par le principe de proportionnalité qui la soustend, est jusqu’à
présent apparue comme une réponse ». Cette formulation confirme
l’opportunité de ce prélèvement, en tout cas jusqu’à maintenant, formule qui
est acceptable par toutes les parties.
E.S. : Notre système, dont on vante
régulièrement les vertus solidaires, n’est-il pas finalement moins équitable
qu’on ne l’affirme, puisqu’il se finance avec une CSG qui est seulement
proportionnelle et non progressive comme l’impôt, et qui est très largement
déductible des revenus imposables ? Par ailleurs, une véritable responsabilisation ne
devrait-elle pas se construire d’abord en rendant le prélèvement moins indolore est
moins obscur, par exemple en reversant aux salariés la part dite « patronale », afin
qu’ils cotisent en toute connaissance de ce que cela leur coûte ?
Bertrand Fragonard :
Le Haut
conseil considère qu’il n’y a pas forcément à introduire plus de
progressivité dans notre système. Il faut d’abord observer que la CSG qui est en
cause ne représente qu’une part limitée du prélèvement, le reste étant
distribuée entre la part dite patronale et les prélèvements fiscaux. De l’autre,
le Haut Conseil considère comme positifs les principes de base suivants : les
cotisations, à la différence du système des régimes complémentaires, ne tiennent pas
compte du risque (et donc de l’état de santé) et sont indépendantes du nombre de
personnes couvertes. En outre, les recettes, par leur déplafonnement, permettent
d’assurer un mécanisme de transfert des ménages les plus aisés vers les plus
modestes et font appel à la solidarité nationale. L’assurance maladie représente
de fait un système des plus solidaires car on retrouve en même temps un prélèvement
proportionnel au revenu et une dépense plutôt indifférente au revenu.
Il a été montré que la dépense d’assurance
maladie varie proportionnellement peu avec le revenu. Le risque d’un prélèvement
trop progressif serait d’amener les cotisants les plus lourdement taxés à contester
l’obligation de cotiser, qui est le fondement de la solidarité.
Le Haut conseil a souligné que l’absence de
modulation de prise en charge des soins et des remboursements en fonction des revenus
devait être préservée et qu’il n’y avait pas lieu de moduler directement les
remboursements en fonction des revenus. Ainsi, nous sommes parvenus à un consensus sur
notre système actuel et ne souhaitons ni plus de progressivité dans les recettes, ni
plus de dégressivité dans les dépenses.
Quant à la responsabilisation par une modification des
répartitions entre les parts employeurs et salarié, elle existe puisque les bulletins de
salaires affichent tous les prélèvements. D’une façon générale, les
modifications de répartition des prélèvements peuvent entraîner des conséquences en
chaîne dans notre système social et fiscal, qu’on ne mesure pas toujours avec
précision ; il convient d’être très prudent dans ce genre d’affirmation.
Cela dit, il serait en effet nécessaire que les
Français soient mieux informés sur l’économie générale des transferts sociaux,
le système étant confus pour l’opinion publique et donc source de suspicion sur la
bonne utilisation de ces fonds. Ils ne savent pas qu’ils consacrent 23% de leur
salaire net (18,8% de leur salaire brut) pour leur couverture maladie. (Pour la première fois depuis son histoire, l’Assurance maladie a envoyé récemment aux assurés une « appréciation » du montant des prélèvements. On ne peut qu’approuver cette tardive et hardie tentative de communication dans la transparence.)
En revanche on peut constater que les revenus de
remplacement, comme les pensions de retraite, bénéficient de régime de prélèvement
plus favorable, les taux variant entre 0 et 6,7 %. Une modification de l’assiette des
prélèvements afin de répondre à la condition de parité des efforts contributifs
pourrait ainsi être envisagée et rééquilibrer la proportion des cotisations entre
actifs et inactifs. Enfin, un rééquilibrage des prélèvements sur les revenus du
capital pourrait être étudié.
En tout cas, toutes ces évolutions dans les
prélèvements sont soumises au débat actuel.
E.S. :
Le Haut conseil considère que
« l’aisance dans l’accès aux soins ne dresse aucun obstacle devant les
comportements laxistes ». Or nous savons que la surprescription de médicaments ou
d’arrêts de travail est d’abord la conséquence de la pression qu’exercent
les patients sur les médecins, en raison non point du nomadisme médical qui est dans les
faits marginal, mais à cause de la liberté de nomadiser, qui est, elle, universelle.
Bertrand Fragonard :
La volatilité
des patients vis à vis de leurs médecins est plus modérée qu’on ne le pense
généralement. Peut-on penser que les médecins chercheraient à capter le patient et à
le fidéliser en prescrivant ce que celui-ci souhaite et donc de ce fait surprescrirait ?
Nous disposons en tout cas à l’heure actuelle de peu d’analyse des
comportements des patients et des médecins au regard du nomadisme médical. Les Français
sont attachés à leur médecin généraliste et la liberté de choix du médecin ne peut
pas constituer en soi la seule raison de la surconsommation de médicament
De même il n’y a pas d’étude qui
permettrait de dire qu’un système de « gate keeper » serait efficient en France,
alors qu’il s’agit d’un changement majeur. D’une façon générale,
nous ne disposons pas actuellement de données sur ces sujets. Le médecin référent a
été l’exemple même du dossier géré a minima à cause de ce défaut de
connaissance. En France, on commence toujours par une décision administrative plutôt que
par une étude approfondie du sujet. Dans le cas du référent, il y a plusieurs
hypothèses qui sont à étudier pour que la solution retenue soit structurante pour le
système mis en place : Par exemple, quand il s’est agi d’empêcher les
consultations directes de spécialistes, qu’a-t-on entendu ? Faut-il dérembourser à
partir de la 2ème visite, de la 3ème visite ? Faut-il envisager un déremboursement,
ristourner une partie de cotisation, augmenter la cotisation à la mutuelle ?… Toutes
les hypothèses sont à approfondir avant toute décision. Il manque
aujourd’hui une réflexion globale sur l’assurance maladie, pourtant
fondamentale pour inciter et entraîner toute la population à avoir d’autres
pratiques de consommation de soins.
Il faut souligner également le manque
d’évaluation des pratiques professionnelles : le Haut conseil préconise
d’engager une offre de formation professionnelle à destination des médecins,
particulièrement axée sur la prescription de médicaments : les Français consomment en
effet 50% de plus de médicaments que les Anglais et 25% de plus que les Allemands. Il est
nécessaire de structurer le système sur un vrai mécanisme pour amener les professions
médicales à mieux prescrire. En préalable, des études sur les modes de prescription
sont à mener.
L’objectif proposé est d’assurer la
promotion de la qualité de la pratique médicale.
E.S. :
Le problème n’est pas
celui de la liberté de choix d’un médecin, ni même celui de la liberté de
consulter directement un spécialiste, mais celui de la possibilité nomadiser d’un
généraliste à l’autre, qui permet d’obtenir toutes les prescriptions ou les
arrêts de travail qu’on demande ; certes, il n’y a peut-être pas d’étude
affinée, mais les médecins eux-même le reconnaissent dans les couloirs, et les HMO aux
Etats-Unis, proportionnent bien la cotisation aux prétentions de liberté des assurés,
ce qui suppose un certain pragmatisme de leur part ; Sans rien interdire, on peut
envisager de responsabiliser les acteurs, et de remettre en cause le copaiement qui est
source d’exclusion, en modulant par exemple la cotisation ou la prise en charge selon
ses exigences de choix. La mise en œuvre de la CMU n’était-elle pas justement
l’occasion de donner un premier exemple de responsabilisation en exigeant en
contrepartie le choix d’un médecin référent ?
Bertrand Fragonard :
Il n’y a
pas eu de réel débat sur de nouveaux partages de champs d’intervention entre
assurance maladie et organisme complémentaire. Le Haut Comité préconise seulement de
mieux associer les organismes complémentaires aux prises de décisions, et de les inciter
à des efforts de gestion du risque. Le Haut Comité n’a pas indiqué ce que
devraient être les segments de soins à répartir entre régime de base et régime
complémentaire. Le seul point évoqué consiste à poser le principe que s’il devait
y avoir déport de la prise en charge des soins sur le régime complémentaire, il y
aurait lieu d’être vigilant à ne pas pénaliser les ménages modestes et gros
consommants.
S’agissant de la CMU, il faut réaliser que la CMU
complémentaire n’a rien coûté à l’assurance maladie. Le système mis en
place avec la CMU s‘est attaché à apporter la gratuité sans imposer de
contrepartie ni pénaliser la personne modeste en limitant son droit de liberté de choix
: le bénéfice de la CMU n’a ainsi pas été lié à une contrepartie de visite
obligatoire chez le même médecin référent par exemple.
Quand on a réfléchi à la mise en place de la CMU,
plusieurs hypothèses se présentaient : le fait d’être en situation de revenus
modestes constitue-t-il en soi un motif d’exonération de ticket modérateur ? il a
finalement été répondu par la négative car c’est un des principes du système de
couverture maladie de ne pas poser de condition de revenus comme base de remboursement.
Donc le schéma a fortement impliqué le système complémentaire.
E.S. :
Hormis la double prescription
de prestations, qui d’ailleurs n’impacte pas la dotation globale, le couplet
obligé sur les « problèmes de coordination ville-hôpital » recouvrent-il une
réalité mesurée, évaluée et déterminante ? Ne donne-t-on pas à cette difficulté
qui ne désigne certes aucun responsable clairement identifié, une importance un peu
démesurée ?
Bertrand Fragonard :
La
répartition des crédits entre la ville et l’hôpital est un sujet sensible depuis
les dernières Ordonnances, car on avait alors des enveloppes opposables, spécialisées
au sein du corps médical. Le rapport ne disserte pas de trop sur ce sujet, qui est devenu
une sorte « d’exercice imposé ». Il y a néanmoins un certain nombre de
difficultés qu’il faut prendre en compte.
E.S. :
Et aujourd’hui, que
devient le Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie ?
Bertrand Fragonard :
Les membres
sont nommés pour trois ans. La mission continue. Le HC travaille actuellement à la
réalisation d’études approfondies comme celles par exemple, sur « les relations
santé publique/assurance maladie, les écart de coût dans le monde hospitalier, la prise
en charge des grands malades. »
| LE
RAPPORT DU HAUT COMITE : POINTS FORTS ET MARGES DE PROGRES :
Un diagnostic partagé :
Enfin, un diagnostic partagé entre tous les acteurs,
qui prend acte des soucis financiers, des problèmes de qualité, sans caricaturer des
solutions faciles et immédiates. Bertrand FRAGORNARD a réussi là un remarquable
exercice de diplomatie constructive, qui n’était pas gagné d’avance, et qui
devrait augurer de dialogues futurs « mieux disants ».
Un diagnostic lucide :
Tous les pêchés de l’Assurance maladie et du
système des santé sont récapitulés, on prend même acte que notre système est un peu
malade, tout « meilleur qu’il soit dans le monde » au regard des critères de
l’OMS, critère qui méritent quelques nuances.
Un diagnostic partiel :
Une nouvelle fois on s’en tient aux comportements,
et on ne dit rien de l’organisation qui induit ces comportements : une offre de soin
pléthorique, mal répartie et en libre accès intégral. Tant qu’on n’osera pas
toucher à cette sidérurgie sanitaire, on pourra mettre en œuvre toutes les mesures
qu’on veut, on ne fera qu’atténuer, un peu et provisoirement, les conséquences
du système, sans en changer les causes. |
LE RESTE A
CHARGE FAIBLE PART DU BUDGET DES MENAGES ?
UN AUTRE POINT DE VUE
Dans son rapport, le Haut Conseil considère clairement
que les actifs en bonne santé devront supporter l’essentiel du colossal effort
financier qui devra être fait pour maintenir à flot la couverture maladie obligatoire
des Français. Quel est l’argument avancé ? Le financement des restes à charge ne
représente encore qu’une part très faible des budgets des ménages, qui peuvent
donc supporter une hausse conséquente de leur contribution.
Ce point de vue est pour le moins contestable. Il est
en effet très réducteur de ne comptabiliser dans l’effort financier des ménages
pour leur santé que leurs restes à charge, même si on y inclut la couverture
complémentaire. En réalité, il faudrait y ajouter les cotisations obligatoires,
patronales comprises, et la CSG, ce qui multiplierait la facture par quatre.
Au-delà, se pose, comme nous l’écrivions dans
notre « Panorama de l’assurance santé 2004 », le problème de l’asymétrie
croissante de couverture entre les Français qui sont pris en charge à 100% et le reste
de la population. Même si l’on ne tient compte que des dépenses remboursables (soit
environ 88% du total des dépenses de santé), comme l’a fait très justement le Haut
Conseil, le taux de couverture de 75% de la population est tombé aux alentours de 72%, ce
qui représente déjà 28 points d’écart avec les bénéficiaires de l’ALD et
de la CMU.
Ce chiffre de 72% peut certes paraître encore élevé
mais les projections montrent qu’à structure inchangée, il est condamné à chuter
dans des proportions vertigineuses. Il pourrait en effet atteindre 50% en 2010 et 11% en
2020 si on retient les deux hypothèses réalistes suivantes : les dépenses d’ALD et
de CMU continueront à progresser deux fois plus vite en euros courants que les autres et
les dépenses du régime obligatoire ne pourront pas augmenter au-delà des deux
prochaines années plus vite que le PIB. A cette échéance, seules les dépenses
d’hospitalisation de la population non prise en charge à 100% pourraient encore
être partiellement prises en charge par le régime obligatoire.
Dans ce contexte, l’esprit dans lequel les
différents projets de réforme de l’Assurance Maladie avancés depuis un an ont
été élaborés devient plus compréhensible. Le schéma d’ensemble qui s’en
dégage et que le Haut Conseil a clairement cautionné, est en effet le suivant :
Recentrage progressif de l’Assurance Maladie sur les risques lourds, médicaux (ALD
essentiellement) et économiques (CMU, aménagée le cas échéant pour gommer les effets
de seuil) ; Instauration d’une ASO (assurance santé obligatoire, appelée aussi CMG
par certains) destinée à la population solvable ne souffrant pas d’une affection
grave et bénéficiant dans certaines limites d’avantages fiscaux ; Transfert
progressif des dépenses de médecine de ville et d’une partie des dépenses
hospitalières de la population concernée sur l’ASO ; Simplification de la
gouvernance avec le passage de l’Assurance Maladie sous l’autorité unique de
l’Etat et la limitation du rôle des partenaires sociaux à la gestion de l’ASO.
Mise en place d’une maîtrise médicalisée des dépenses pour mieux maîtriser les
risques lourds, pour des raisons essentiellement cosmétiques dans la mesure où personne
n’est dupe de l’efficacité réelle d’une telle maîtrise ; Fiscalisation
intégrale des cotisations d’Assurance Maladie par intégration des cotisations
patronales dans le salaire brut et la CSG, pour clairement marquer le passage d’un
régime d’assurance à un régime de solidarité.
11/02/2004 Lettre d’information_jalma 1, New
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