 |
|
L’Institut Montaigne: Synthése, extraits commentés, par Gérard Arcéga
(Les titres sont de la rédaction, les commentaires en rouge)
L’Institut Montaigne réunit des personnalités de toute origine, compétentes sur un sujet, et intéressées pour librement y réfléchir en confrontant son point de vue à ceux des autres. Un financement universel et une couverture santé solidaire, le tout chapeauté par une "gouvernance responsable" : L’institut propose une Assurance maladie universelle qui se caractérise par trois composantes : Un financement universel reposant une CSG santé déductible, assise sur l’ensemble des revenus dont le taux serait modulé entre revenu d’activité, revenu de remplacement (notamment les retraites) et revenu de l’épargne. Pour les salariés, la CSG santé se substituerait aux actuelles cotisations patronales et salariales. Ils percevraient alors un salaire brut égal au salaire actuel, augmenté des cotisations patronales relatives à l’assurance maladie. Une couverture santé solidaire couvrant les soins et les services de santé pris en charge intégralement au titre de la solidarité décidée par collectivité nationale. Cette prise en charge serait liée à l’observation de protocoles thérapeutiques qui décrivent, avec précision, l’ensemble des soins nécessaires au traitement d’une pathologie ou une situation médicale quelle qu’elle soit. Ces soins, validés par des experts, doivent être conformes aux données actuelles de la science et réévalués périodiquement. Une couverture santé supplémentaire, pour les biens et services non-inclus dans la CSS, en raison de leur nature ou de la manière dont ils sont dispensés ou de leur niveau de priorité, qui relèvent de l’assurance supplémentaire souscrite à titre individuel ou collectif (entreprise), assortie d’une aide personnalisée pour celles des personnes qui ne disposent pas de revenus suffisants. L’assurance supplémentaire couvre au premier euro les risques qui n’entrent pas dans le champ de la couverture santé solidarité. Une gouvernance responsable, avec un Haut conseil de la santé de 13 membres bénéficiant d’une double légitimité, politique et scientifique, qui aurait pour mission de proposer les grandes orientations en matière de politique de santé, notamment dans le domaine de la prévention, de garantir la qualité des soins dispensés et l’efficience des dépenses publiques en matière de santé - Le législateur, après consultation du Haut conseil, arrêterait notamment les missions d’intérêt général, le champ de la couverture santé solidaire, le niveau de la CSG santé (en tenant compte des résultats des années antérieures), la définition des priorités de santé publique et la politique d’éducation et de recherche. - La gestion de l’Assurance Maladie Universelle, les relations avec les professionnels de santé, y compris les hôpitaux, ainsi que la « gestion du risque » - vérification de la pertinence des soins-, révèleraient, pour ce qui concerne la couverture Santé Solidaire, d’une Caisse d’Assurance Maladie Universelle bénéficiant d’une véritable autonomie, y compris en matière de délégation de gestion du risque à des opérateurs de soin en concurrence. - Cette caisse serait administrée par un conseil dont la composition reflèterait les différentes composantes de la société française. L’Institut Montaigne propose de s’inspirer de la composition du Conseil économique et social.
Quelle couverture pour une santé solidaire ? Il faudrait, selon l’Institut Montaigne, accepter, « sans réticence et sans aucune arrière pensée, le fait que le système national et solidaire de santé pour tous les résidents - l'Assurance maladie universelle - ne couvrira jamais la totalité des dépenses de prévention et de soins rendus accessibles par les progrès scientifiques et validés comme utiles. » Aucun pays développé n'a su et pu réaliser la prise en charge totale des dépenses de santé. La France par exemple depuis plus de 30 ans, l'Assurance maladie obligatoire, malgré un déficit massif par rapport aux recettes, ne couvre que 76 % des dépenses de soins et de prévention des individus. Certaines prestations ou services couverts aujourd’hui par les régimes obligatoires de façon floue ne relèvent pas de la solidarité et n’ont aucune raison d’être pris en charge au titre de la Couverture Santé Solidaire (1) : Les accidents du travail qui relèvent clairement d’une assurance de l’entreprise et devraient, comme par le passé relever d’une branche spécifique gérée par les partenaires sociaux. Les prestations en espèces (indemnités journalières) versés en cas d’arrêt de travail, qui concernent les salaires, ne relèvent pas non plus de la solidarité nationale mais d’une politique de revenu. On peut envisager comme cela a été avancé par d’autres groupes de réflexions que ce type d’interruption soit considérée comme un chômage temporaire et pris en charge au titre de l’assurance chômage. (2) Certains accidents tels les accidents de la circulation ou ceux consécutifs à certaines pratiques sportives relèvent d’une assurance individuelle obligatoire ou qui serait rendue obligatoire (telle par exemple l’assurance du conducteur). En revanche alors que certains préconisent de prendre en charge la dépendance par la création d’une cinquième branche l’Institut estime au contraire que les soins et services médicaux relatifs à la dépendance pour maladie chronique, handicap ou grand âge relèvent clairement de l’Assurance Maladie Universelle dans le cadre d’une continuité de la prise en charge "de la naissance au décès". En revanche la partie purement sociale, telle les aides au domicile du malade, relèverait de dispositifs financés et gérés au niveau local. (3) (1) Dans ce cas, pourquoi proposer de financer par la solidarité nationale une mutualisation obligatoire pour les plus démunis ? Au demeurant, les dégrèvements fiscaux et sociaux des contrats collectifs d’assurance complémentaires reviennent déjà à les faire indirectement financer par la solidarité obligatoire : le raisonnement est spécieux. (2) On voit bien se dessiner la création d’un grand Régime gérant les prestations en espèce, cohérent avec les positions du Medef. (3) Quelle logique préside à l’affectation de la santé au niveau national, et celle du domaine social au niveau local? Les principes de mise en œuvre de la CSS : ne plus copayer, protocoliser, prioriser. En finir enfin avec le ticket modérateur et le copaiement : En effet le ticket modérateur actuel ne modère rien du tout, et le co-paiement avec les assurances complémentaires engendre une co-irresponsabilité qui complique la mise en œuvre de procédures efficientes de gestion du risque. On ne peut qu’être d’accord avec le constat sur l’inutilité, et même l’irresponsabilité du système du co-paiement. Il s’agit d’un accord objectif. Par contre, l’instauration d’une franchise individuelle serait tout aussi inutile et irresponsable que l’est le ticket modérateur. Peut importe que change le contenu, l’ivresse provoquée par le contenant sera la même. La protocolisation est l’application à un patient de façon personnalisée de toute une stratégie de traitement, de suivi, de prévention, de gestion des complications ultérieures et ceci en conformité avec les données scientifiques les plus récentes. L'établissement de priorités est un impératif pour ne laisser en dehors de la couverture santé solidaire, des actes que la majorité des citoyens peuvent assumer de façon correcte à travers des assurances supplémentaires des dépenses familiales personnelles. Ces priorités seraient approuvées chaque année par le Parlement de façon concomitante avec l’enveloppe financière afférente à l’assurance maladie universelle et celle correspondant à la politique de Santé Publique. A titre indicatif, le socle des priorités couvertes par la couverture santé solidaire pourrait être le suivant : - les actions de prévention et de dépistage validées ainsi que les soins consécutifs à ces actions. - la prise en charge des pathologies lourdes par leur chronicité ou leur sévérité. - La prise en charge des maladies émergentes. - Les soins qui concernent les mères et enfants et ceux afférents aux personnes âgées. - Les pathologies transitoires de l’adulte sous réserve d’une utilisation rationnelle des services et soins de santé retracés au sein du dossier médical électronique du patient.
L’évaluation, mode d'emploi : L’institut Montaigne propose la mise en œuvre d’un système d’information, un dossier médical électronique, une évaluation a posteriori : « La mise en œuvre des systèmes d’information reposant sur des architectures ouvertes orientés vers la gestion des risques et la qualité, et non limités à la seule gestion administrative et comptable sont le levier central de l’amélioration d’ensemble des performances de notre système de santé. Un dossier médical électronique doit rassembler les éléments médicaux soignants et administratifs. Le volet médical comprend les éléments d’observation médicale, les antécédents, les prescriptions d’examens et de médicaments et les traitements en cours. Pour un patient, ces informations sont ainsi un véritable « capital santé » que les technologies modernes permettent de préserver. Avec l’accord du professionnel de santé, auteur des informations, celles-ci doivent être disponibles pour le patient ou la personne à laquelle il a donné procuration. La disponibilité de ce capital santé permet d’envisager une réduction des actes et des prises en charge redondants ou inutiles aujourd’hui très nombreux et facteurs de désagrément, de risques iatrogène et de surcoût. Pour un professionnel de la santé légitime et autorisé par le patient, l’accès aux informations qu’il a lui même produites, mais aussi à celles produites par les autres professionnels qui prennent en charge le patient et la base de « l’exercice collégial » d’autant plus nécessaire que le dossier est complexe. Comme le préconise le rapport FIESCHI, le partage des données concernant un patient peut s’effectuer grâce à l’intervention d’un tiers hébergeur qui rend possible cette mise en place sans donner à l’un des acteurs une prééminence mal acceptée par les autres. Signalons que le groupe Kaiser plus important HMO américain à but non lucratif a mis en place pour ses huit millions adhérents un système de gestion de dossiers médical électronique accessible par les patients eux-mêmes et les professionnels de la santé. A partir de l’existence d’un dossier médical électronique sécurisé disponible, il est possible d’envisager la trame générale d’une gamme de procédures d’évaluation à posteriori. Ces procédures peuvent concerner un ensemble de dossiers patients préalablement anonymisés, choisis au hasard sur des critères (patients traités dans tel service, par tel praticien…) ou à l’initiative de telle ou telle institution habilitée par la loi sur les droits des malades. Elles peuvent être également ciblées sur un patient bien précis par exemple dans le cadre d’un contentieux. L’évaluation elle-même consiste à apprécier dans le dossier individuel la différence entre « ce qui a été fait » et « ce qui aurait dû ou pu être fait »en fonction de référentiels adaptés et validés ou apprécier par exemple la qualité de la coordination des soins sur une période fixée Théoriquement tous les professionnels de santé en charge de patients devraient être soumis à ce genre d ‘évaluation et en particulier tous les médecins libéraux, hospitalier ou salariés. Les dysfonctionnements répétés par les évaluateurs devraient donner lieu à toute une gamme de conséquences : remarque confraternelle, remarque suivie d’une deuxième évaluation rapprochée, obligation de stage de formation continue allant jusqu’à une suspension provisoire d’exercice pour les fautes graves et récidivantes. Il est clair qu’émergerons à l’initiative des professionnels de santé des institutions à même de réaliser, de véritables audits médicaux. Ces institutions certainement très diversifiées pourraient émaner de sociétés savantes, d’universités de santé, voire de cabinet d’audit qui élargiraient leur prestations. Ces institutions elles- mêmes devraient être accréditées au niveau national. Cette accréditation pourrait être une mission de l’ANAES. » La question : Coordination ou protocolisation ? Extraits : « Une première possibilité qui a sa logique et sa cohérence compte tenu du caractère national de l’assurance maladie universelle ainsi que de son mode de financement pourrait à s’inspirer des modes de gestion des systèmes nationaux de santé et de certains HMO américains c’est à dire d’imposer aux patients le recours à des structures référentes, qu’ils choisiraient à priori. Ces structures conventionneraient avec l’assurance maladie universelle en proposant une offre de soins. Les soins dispensés au sein des structures référentes seraient pris en charge totalement et pourraient être pris en charge partiellement hors de ces structures. En pratique, le passage par un médecin généraliste référent (gate-keeper) serait la règle comme c’est le cas dans la quasi-totalité des systèmes publics européens pour bénéficier de la Couverture Santé Solidaire et l’accès aux médecins spécialistes serait limité. Cependant, il n’est pas sûr que le corps social français soit réceptif à ce type de procédure, d’autant que l’expérience dite du médecin réfèrent conduite à la fin des année 90 par la CNAM, n’a pas rencontré un succès éclatant puisqu’elle à concerné 9,4 % des médecins généralistes et 1 % des bénéficiaires de l’assurance maladie. Observons également que le concept de «gate-keeper» mis en œuvre par les HMO américains est contesté comme le souligne une analyse récente publiée par The British Medical Journal «De nombreux américains désertent les HMO au profit des PPO (Prefered Provider Organisation) ou des plans « Point of service» : dans le premier, il n’y a pas de gate-keeper mais des incitations financières à consulter d’abord des praticiens sous contrat dans le second il y a un gate-keeper, mais l’accès direct au spécialiste de son choix reste possible et payant. Comme l’analyse Joseph RIWAL dans « filières et réseaux » de mai-juin 2003 : « La condamnation du gate-keeper se fait simultanément sous les coups des patients et des progrès organisationnels : ceux-ci prennent la forme de deux innovations, le Disease Management d’une part, qui prend spécifiquement les patients atteints d’une infection chronique, et une nouvelle sous-spécialité médicale, celle d’ « interniste référent hospitalier » (en anglais « hospitalist »), praticien (aujourd’hui au nombre de 5000) et dont le travail est d’accompagner le séjour hospitalier d’un patient, dont il est responsable le temps de son hospitalisation – une sorte de gate-keeper exclusif, à temps-plein et sur site, au moment où le malade coûte le plus cher. La formule s’avère beaucoup plus rentable que celle du gate-keeper ambulatoire dont on voit bien qu’il est d’abord là pour réguler l’accès aux listes d’attente des spécialistes ».
L’autre alternative, retenue par l’Institut Montaigne, prend en compte les possibilités actuelles et potentielles des systèmes d’information ainsi que le développement des protocoles de soins. « La couverture Santé Solidaire s’explicite par des services et les soins de santé protocolisés, et retracés au sein du dossier médical électronique du patient. Un protocole de soins décrit le plus précisément possible l’ensemble des soins nécessaires à la prise en charge d’une pathologie ou d’une situation médicale. Ces soins validés par des experts sont conformes aux données actuelles de la science et (re)évalués régulièrement. La description du protocole de soins prend en compte les compétences du producteur de soins, les caractéristiques de la technique utilisée et la situation médicale du patient. Rappelons que selon la CNAM 5% des assurés représentent 51% des dépenses, ce sont essentiellement des assurés très malades et très âgés. Au-delà de 75 ans un assuré sur deux est pris en charge à 100% par le régime solidaire pour une ALD et la population de cette tranche d’âge double tous les vingt ans ! » NB : Le décloisonnement ville-hôpital : « Nous estimons que la rupture du continuum au niveau ville-hôpital est une source considérable de gaspillage financier mais aussi un symptôme de non qualité. Le mode de financement des hôpitaux que préconise l’Institut Montaigne sur la base de tarification à l’activité et la fongibilité des enveloppes (hospitalière et ambulatoire)– s’il est mis en œuvre rapidement- permet aux acheteurs de soins de susciter de véritables réseaux de soins coordonnés ville-hôpital, sans avoir à recourir à des modes de financement spécifiques, comme c’est le cas aujourd’hui, source de bureaucratie et de marginalisation de fait de ces réseaux. » Dans ce domaine, l’Institut Montaigne s’en tient à l’idée reçue selon laquelle le cloisonnement ville-hôpital serait une source de gaspillage financier et un « symptôme » de non qualité. Ceci n’est ni chiffré ni démontré, et l’existence d’une citadelle médico-municipo-syndicalo hospitalière ingérable et intouchable est, en tant que telle, certainement beaucoup plus une source de gaspillage (plus de 50% de nos dépenses) et de non qualité, que le fameux « cloisonnement ». Enfin, les solutions proposées, c'est-à-dire des réseaux de soins évidemment « ville-hôpital », comportent des limites, les réseaux de soins en question ayant déjà démontré qu’ils sont d’un impact limité tant sur le plan géographique (proximité immadiate avec les établissements), que pour ce qui concerne la population (une infime partie des assurés est concernée) ou les acteurs (quelques libéraux seulement, souvent à temps partiels à l’hôpital), et, pour tout dire, qu’ils restent très …. Hospitalo-centristes. La deuxième grande question : Quelle articulation entre Assurance Maladie Universelle et Assurance supplémentaire ? « La couverture Santé Solidaire et sa protocolisation ont des incidences importantes sur le mode de gestion de l’Assurance Maladie Universelle mais également sur les institutions d’Assurance supplémentaire. Les Institutions gérant l’assurance maladie universelle. L’option de privilégier l’utilisation des protocoles médicaux pour réguler la couverture Santé Solidaire oblige à repenser les méthode de gestion actuelles des organismes d’assurances obligatoires. En particulier, pour assurer un réel suivi des protocoles, le système d’information doit être repensé pour mettre en œuvre un véritable traitement médicalisé des demandes de remboursement, en lieu et place d’une liquidation administrative aveugle. Le traitement médicalisé des prises en charge permettra à la fois de garantir une prise en charge médicale conforme aux données de la sciences, mais aussi de limiter les excès de consommation, abus ou fraudes. Les institutions d’assurance supplémentaires Les soins et service non intégrés à la Couverture Santé Solidaire relèvent de la responsabilité et de l’initiative personnelle et peuvent être couverts sur une base volontaire totalement ou partiellement par une assurance supplémentaire soit à titre individuel soit à titre collectif (contrat groupe). Pour favoriser l’accès à ce type d’assurance, une aide familiale à l’assurance supplémentaire en fonction des revenus (avec lissage pour éviter des effets de seuil) devrait être envisagée. Il appartient aux assureurs supplémentaires de définir la nature des biens et services de santé qu’ils prennent en charge, de conclure s’ils le souhaitent, des contrats avec les professionnels de santé pour préciser les protocoles éventuels retenus et définir les modalités techniques et financières de cette prise en charge ainsi que les procédures d’évaluation. Cependant un nouveau concept va s’imposer, celui d’une protection globale de la santé recouvrant au-delà de l’assurance, de nouveaux modes de services et d’organisation de soins. Cette demande nouvelle concernera une gamme variée de services : information, orientation, prévention, second avis médical, assistance à domicile, etc. La banalisation des réseaux généraux ou par pathologies améliorera la coordination et la continuité des soins. Dans ce contexte, à elles seules, ni l’Assurance Maladie Universelle, ni l’assurance supplémentaire, ne pourront répondre à cette demande. C’est pour cette raison, et sans a priori idéologique, qu’il faut sereinement envisager, en tenant compte des situations locales, des mécanismes de délégation de gestion du risque de l’Assurance Maladie Universelle vers l’assurance supplémentaire, et de l’assurance supplémentaire vers l’Assurance Maladie Universelle, voire des deux conjointement vers de nouveaux acteurs, institutions médicales et de service à même de répondre à ces nouvelles demandes. Cette vision, et les actions qui en découlent, sont plus réalistes et plus opératoires que ce que les débats actuels suggèrent sur le sujet (co-paiement, co-régulation, co-responsabilité). Comme nous l’avons signalé il serait tentant dans un tel système solidaire de limiter la liberté de choix des patients – comme c’est le cas dans tous les pays européens pour les systèmes d’assurances publiques – en imposant le choix d’un médecin généraliste référent et en interdisant l’accès direct aux médecins spécialistes. Nous préférons maintenir ce qui fait la spécificité de notre système – auquel nous sommes très attachés – en laissant le patient libre de consulter le médecin de son choix dans le cadre de services et soins protocolisés pris en charge intégralement au titre de la couverture Santé Universelle. En revanche et dans l’intérêt du patient, afin de garantir un haut degré de coordination des soins, de réduire la fréquence des erreurs médicales par la mise en place de procédures d’évaluation, les protocoles de soins systématisent la tenue du dossier médical électronique retraçant l’ensemble des épisodes de soins. Ce dossier, propriété du patient, sera conservé au choix de ce dernier soit par son médecin personnel soit au sein d’un hébergeur de données. Le financement de l’Assurance Maladie Universelle reposant sur des bases claires (CSG Santé) les responsables de la caisse maladie universelle peuvent mettre en place des mécanismes financiers incitatifs très diversifiés pour responsabiliser les patients et réguler si nécessaire les dépenses. On peut envisager nous l’avons déjà signalé des mécanismes de franchises annuelles au niveau de la famille avec des possibilités de dispense de ces franchises si les protocoles de prévention par exemple sont respectés. »
Le sort des professions de santé « Les caisses d’assurance maladie universelle négocient au niveau régional des conventions avec les différentes professions de santé et les différents prestataires de services. Ces conventions portent sur la nature des protocoles retenus au niveau régional et leur financement. Elles comportent plusieurs volets relatifs aux différentes classes de protocolisation (santé publique, dépendance, soins..). Rappelons que ces protocoles définis au niveau national s’imposent sur l’ensemble du territoire mais on peut parfaitement admettre que telle ou telle action de santé publique ou de prévention soit ciblée au niveau régional. De même les prises en charge financières peuvent être modulées sur un territoire par exemple en fonction de la démographie de telle ou telle profession de santé sur ce territoire. Observons que le droit du malade n’est pas défini par l’assurance maladie universelle mais par le praticien qui doit être conscient de sa responsabilité et se référer à des protocoles à ce titre admettre de procédures d’évaluation à postériori garantissant au patient la qualité des soins dispensés. » Dans le domaine de la prévention, l’essentiel est d’abord de faire baisser la « mortalité prématurée évitable ». On meurt précocement en France à cause du tabac et de l’acool, (plus de 60 000 morts par an, beaucoup plus dans quelques années les femmes s’étant mises à fumer), des accidents de la route (plus ou moins 10 000 morts selon les époques), du suicide, du SIDA (2000) morts). Les tableaux de bords des Observatoires régionaux de santé publique donnent à peu près le même tableau dans toute la France, et on peinait à trouver, dans les Conférences régionales de santé publique «des spécificités régionales» en matière de morbidité ou de mortalité. « Nous rappelons que les soins et services relevant de la couverture Santé Solidaire sont sans reste à charge pour le patient, c’est-à-dire que les honoraires du professionnel de santé conventionné au titre de l’AMU correspondent au tarif de responsabilité fixé par la convention. Dans ce contexte la distinction actuelle entre secteur 1 et 2 n’a plus de raison d’être. Les conventions fixent également les procédures et modalités d’évaluation de la pertinence des soins conduits par des instances médicales indépendantes de l’assurance universelle. Observons qu’avec ce dispositif, l’ensemble des professions de santé bénéficie d’un espace de totale liberté tarifaire c’est celui qui concerne les soins et les services qui ne relèvent pas de la couverture Santé Solidaire et qui pourront être pris en charge totalement ou partiellement par les institutions d’assurance supplémentaires. » Ces derniers points sont des points d’accord objectif entre l’Institut Montaigne, l’Association des directeurs de Cpam, et moi-même. (1) Les titres sont de la rédaction
|
