Au demeurant, comme pour l’Association des directeurs de Cpam, les relations entre assurance universelle et complémentaires restent un peu confuses, sans qu’on sache précisément qui prendra exactement en charge quoi à la frontière, sauf à en avoir une définition négative :

« Observons qu’avec ce dispositif, l’ensemble des professions de santé bénéficie d’un espace de totale liberté tarifaire c’est celui qui concerne les soins et les services qui ne relèvent pas de la couverture Santé Solidaire et qui pourront être pris en charge totalement ou partiellement par les institutions »

Gérard ROPERT pour sa part constate que la répartition pourrait devenir la suivante : Un premier niveau comprenant une assurance maladie obligatoire a minima financée par l’impôt, un deuxième niveau comprenant une assurance maladie complémentaire facultative financée par cotisations mais avec des aides possibles de prise en charge des cotisations par l’Etat pour les plus démunis ; un troisième niveau comprenant une assurance maladie supplémentaire libre et privée.

Mais une telle architecture comporterait un risque, celui de voir au premier niveau le gros risque, au deuxième niveau le petit risque, au troisième niveau les prestations de confort …

Par conséquent, s’il est avéré que les régimes obligatoires ne peuvent plus assurer le monopole de la prise en charge, les trois niveaux pourraient alors être les suivants : un premier niveau d’assurance maladie obligatoire pris en charge par les régimes obligatoires sur la base de financement mixtes (contributifs et non contributifs), un deuxième niveau d’assurance maladie obligatoire complémentaire pris en charge par les organismes complémentaires à partir d’un contrat obligatoire précisant à la fois le panier de soins concernés, les modes de financement (plutôt des cotisations) et les aides publiques à la prise en charge, et enfin un troisième niveau libre et privé pour ce qui n’est pas médicalement indispensable. (Dans cette démarche, le deuxième niveau est censé « dynamiser » la gestion du second.)

L'Institut Montaigne comme l'Association des directeurs de CPAM proposent de mettre en œuvre une "Assurance maladie universelle", ou "solidaire", rejoignant ainsi les propositions qu'on peut lire dans Elan social depuis des années, qui consistent à dire et à écrire que "tout ce qui est médicalement nécessaire et suffisant" doit être pris en charge intégralement et en tiers payant par l'Assurance maladie. La question est évidemment de savoir qui va décider ce qu'on va mettre dans le panier de soins ainsi remboursé, ou plus exactement comment on va s'y prendre, et là les opinions commencent à diverger.

Mais ces propositions reposent sur un postulat de départ très discutable, selon lequel le principe de réalité commanderait de garder à l’esprit que « l’Assurance maladie universelle ne couvrira jamais la totalité des dépenses de préventions, de soins et de services rendus accessibles par les progrès scientifiques et validés comme utiles ».

Or, si une dépense est vraiment utile, c’est à dire « médicalement nécessaire et suffisante », alors elle doit être couverte par un financement solidaire. Quant à savoir si un système national ne pourrait pas payer tout ce qui est médicalement utile, il ne faut pas, là encore, en rester aux apparences : que les prélèvements soient obligatoires pour une dépense solidaire, ou quasi obligatoire pour des dépenses « complémentaires » ne change rien au fait que des sommes d’argent doivent bien être affectées, d’une façon ou d’une autre, au fonctionnement du système de santé, et donc détournées des autres secteurs de l’économie. Les prélèvements destinés à financer ce que l’Institut appelle une couverture supplémentaire sont bien « quasi obligatoires » du fait notamment des contrats collectifs d’entreprise, et, pire encore, de l’aide à une mutualisation obligatoire que l’Institut Montaigne, comme Gérard Ropert proposent en prime, qui va donc être payée avec les impôts des autres. On ne voit en quoi la caractéristique obligatoire de ces prélèvements est différente de ceux qui financent la couverture santé dite « solidaire », sauf dans l’effet d’affichage au regard des critères budgétaires Européens. Mais ces prélèvement qui vont bien, en tout état de cause alimenter des dépenses dédiées : En face du concept de « PRELEVEMENT OBLIGATOIRE », il y a une affectation obligatoire, à des « DEPENSES DEDIEES OBLIGATOIRES ». En d’autres termes, il ne s’agit pas seulement de savoir ce qu’on va obligatoirement prélever dans la poche des français mais aussi à quelles dépenses publiques vont être obligatoirement dédiées ces recettes.

L’Institut Montaigne précise en passant que « La gestion de l’Assurance Maladie Universelle, les relations avec les professionnels de santé, y compris les hôpitaux, ainsi que la « gestion du risque » - vérification de la pertinence des soins-, révèleraient, pour ce qui concerne la couverture Santé Solidaire, d’une Caisse d’Assurance Maladie Universelle bénéficiant d’une véritable autonomie, y compris en matière de délégation de gestion du risque à des opérateurs de soin en concurrence. », ce qui veut dire en clair que les Assureurs « supplémentaires » prendraient en charge au premier franc une large part de la couverture santé non incluse dans la Couverture santé solidaire, mais pourraient aussi recevoir délégation pour gérer ladite couverture santé solidaire. Cela veut dire que les assureurs privés se positionnent non seulement comme assureurs « supplémentaires » au premier franc d’une couverture de soins de confort élargie, puisque la couverture de la santé dite « solidaire » est rétrécie, mais de surcroît prétendent à gérer aussi au premier Euro, par délégation, des parts de marché de l’assurance maladie dite « obligatoire ».

Dès lors qu’on admet la fin du copaiement, et le partage des soins remboursables entre un assureur solidaire obligatoire et un assureur complémentaire devenu supplémentaire, la bataille se fait donc sur le partage des champs légitimes. Le champ que les assureurs privés revendiquent peut alors s'élargir, soit aux soins actuellement peu pris en charge par l'Assurance maladie (l'optique et le dentaire), soit à des parts d'Assurance maladie universelle concédées au premier Euro par délégation, ce qui permettrait aux assureurs privés "d'acheter de l'hôpital" (préalablement donc reconfiguré), domaine où les gains de productivité attendus sont tels, qu'on en attend de grands bénéfices.

Or, si on peut considérer que les assureurs complémentaires doivent légitimement pouvoir prendre en charge tout ce qui n'est donc pas strictement "médicalement nécessaire et suffisant", il semble difficile de réduire le champ de l'Assurance maladie universelle à seulement ce qui serait protocolisable ou majoritairement hospitalier. L'autre alternative est d'octroyer aux assureurs complémentaires seulement le "panier de biens et de service de confort", qui, dans une société de consommation et du mieux être, est devenu vraisemblablement assez conséquent pour leur permettre d'exister.

Par ailleurs, toutes les propositions en « trois volets » qui se limitent à répartir les paniers de soins oublient quelques détails d’importance : d’une part, comment articuler cette répartition avec les modes de conventionnement des médecins, sauf, comme le fait aussi l’Association de directeurs, à imaginer un conventionnement à deux étages. D’autre part, comment se positionnent respectivement les assureurs complémentaires devenus supplémentaires à but non lucratif (CTIP et FNMF) d’un côté, et les assureurs à but lucratifs (FFSA) de l’autre ?

Et on voit bien que les solutions que propose la mutualité de cogestion entre grands assureurs à but non lucratifs, obligatoire et complémentaires, comporte des limites, risquent de maintenir un copaiement aux effets délétère, et posent d’autres problèmes, à commencer par celui du monopole qu’ils auraient ou pas dans cette configuration. La seule solution qui pourrait peut-être s’envisager, est de s’appuyer sur la configuration actuelle de la mutualité, qui gère aussi un régime obligatoire par délégation dans les SLM, tout en leur laissant un champ de complémentarité classique. Dans cette optique, il pourrait leur être donné en gestion un grand Régime de sécurité sociale des fonctionnaires, éventuellement élargi, et comprenant en son sein une grande partie fédérée des régimes spéciaux et particuliers, qui trouveraient ainsi l’assise qui leur manque aujourd’hui pour les grands enjeux informatiques et de gestion du risque, tout en respectant leur originalité. Ce Régime n’est-il pas celui qui manque au sein d’une éventuelle Union nationale des Caisses d’Assurance maladie?

Quant au CTIP, quelle est sa légitimité sur ce terrain de la complémentarité santé, alors même que les gestionnaires en sont les mêmes que ceux de l’Assurance maladie ? Il ne nous appartient pas de trancher dans ces débats, mais on voit bien qu’on ne sortira jamais de l’impasse actuelle si on ne trouve pas une issue à cette impossible cohabitation entre des assureurs complémentaires à but lucratif et non lucratif sur une complémentarité revisitée, et en partie devenue supplémentaire.

En tout état de cause, dans la redistribution des champs de légitimité, on butte donc sur l'inévitable et ingérable définition du panier de bien et de service à redistribuer. Ce partage est extrêmement difficile à théoriser, comme l'ont montré de nombreux travaux dans d'autres pays (notamment l'expérience, devenue d'école, de l'Etat de l'Oregon aux Etats Unis), et on risque, comme l’envisage Gérard Ropert, de rouvrir une polémique inutile sur les "petits et les grands risques", qui ne permet guère de faire avancer le débat. Mieux vaut sans doute aborder la gestion du périmètre de soins en termes dynamique, en partageant les champs de l'Assurance universelle solidaire, et de l'Assurance universelle supplémentaire, à partir des contrats proposés aux assurés : Ceux qui acceptent quelques contraintes sont intégralement pris en charge par l'Assurance maladie universelle, ceux qui exigent toutes les libertés et tout le confort sont pris en charge très partiellement et forfaitairement par elle, et se payent une assurance complémentaire pour leurs exigences. Dans cette démarche, ce qui relève du petit et du grand risque se conçoit bien, le partage s'énonce clairement, et les techniques pour le mettre en oeuvre viennent aisément.

L’Association des directeurs de CPAM va plus loin dans l’analyse de la répartition entre les trois volets, et propose un conventionnement à deux étages, ainsi qu’une « liquidation médicalisée ». Mais l’articulation entre la liquidation médicalisée, la coordination des soins et le conventionnement privilégié mériterait d’être approfondie et précisée. D’autre part, tout en affirmant que les besoins complémentaires devraient ainsi être réduits, on semble donner toujours une large part aux assureurs complémentaires.

La protocolisation et la liquidation médicalisée ont des limites qui sont peut-être sous-estimées : le fameux postulat selon lequel quelques assurés consommeraient la plus grosse part des dépenses, complaisamment colporté chez tous les experts ces derniers temps, et servant de base à de savant échafaudages intellectuels, semble devoir être relativisé, dans la mesure où ces chiffres comprennent une dépense hospitalière issue d’une simple comptabilité analytique. Sauf à considérer que la T2A permettra aussi une liquidation médicalisée qu’on pourra réellement opposer aux hôpitaux, ce qui sous entend qu’on a levé des obstacles syndicalo-politiques d’importance, la protocolisation ne devrait donc pouvoir réellement s’appliquer qu’à une partie de la médecine ambulatoire, et on voit difficilement tout le reste basculer dans le champ de la complémentarité, voire, pire encore, rester en copaiement. Or le reste est loin d’être négligeable. Sans même parler de toute la bobologie, le gaspillage financier et le manque de qualité médicale que représentent entre autres les surprescriptions massives d’antibiotiques, de psychotropes, de somnifères, de Subutex, et d’IJ de complaisance, pourront-elles être significativement et intégralement inclues dans une liquidation médicalisée permettant de s’opposer au paiement avant que celui-ci ne soit intervenu ?

Enfin, la possibilité de nomadiser est un obstacle à cette procédure. Tant qu’un assuré pourra aller demander à un autre médecin ce qu’on lui a refusé parce que c’est hors protocole, on aura un problème, sauf à refuser dans ce cas le remboursement, ce qui revient à désigner dans les faits un médecin référent. Les rédacteurs, qui semblaient au départ réticents à une telle procédure, l’ont pourtant finalement bien compris :

« Les patients en tant qu'acteurs du système doivent être encouragés à adopter un comportement vertueux pour préserver leur santé ou être bien soigné. Dans le système de protocolisation des soins ils devraient s'engager à observer les prescriptions et à respecter le protocole de soins.

De même pourrait être valorisé le passage par le médecin généraliste dans l'accès au système de soins et l'acceptation du dossier médical partagé. En contrepartie l'assuré pourrait être mieux remboursé, bénéficier du tiers payant, d'une information adaptée à sa situation (fiches de conseils, accès à une plateforme de conseil en santé…) ou de prises en charge. »

Pour autant, le lien entre la protocolisation, le prescripteur référent et la maîtrise médicalisée devrait être concaténé pour être efficient. Car si le passage par le médecin généraliste est seulement « valorisé », ceux qui ont les moyens de s’offrir une complémentarité (grâce à leur entreprise notamment) conserveront leur liberté de nomadiser, ce qui conduit à la pire des médecines à deux vitesses : celle qui est non dite, non affichée. On voit mal alors comment maîtriser les demandes de prescription hors protocole auprès d’un autre médecin, et surtout comment résoudre le problème des prescriptions et des soins qui ne pourront éventuellement pas être protocolisés, et donc médicalement liquidés.

Le syndrome suédois

Les voyages ne forment pas que la jeunesse, ils contribuent aussi à l’édification intellectuelle des gestionnaires. Il est par exemple très instructif d’entendre des français qui vivent à Stockolm s’exclamer, (sur un ton légèrement plus stupéfait que scandalisé) : - Vous vous rendez compte, ici les médecins nous refusent parfois des médicaments ! De fait, les médecins suédois sont peut-être moins libres que leurs confrères français par rapport à leur « administration », mais en revanche ils ne sont pas prisonniers de leurs clients, et les patients ne peuvent pas exiger d’eux tout ce qu’ils souhaitent. Mais qui peut prétendre être libre de tout ?

Il est vrai que le système de santé Suédois est fort différent du notre : des dispensaires de quartier offrent à tous une médecine gratuite et de qualité honorable. Si on ne veut pas débourser monnaie, il faut se contenter de choisir son généraliste, ou son pédiatre dans ces centres de soins, les spécialistes exerçant à leur place, à l’hôpital. Au Danemark, on peut choisir un généraliste référent libéral dans les dix kilomètres de son quartier. En Finlande, on s’adresse au dispensaire de son quartier, mais on cotise aussi à la Sécurité sociale qui rembourse quelques consultations en libéral. Ces systèmes sont d’assez bonne qualité sur le plan sanitaire, et ils coûtent beaucoup moins cher que le notre. Certes, les Scandinaves en font peut-être un peu trop dans l’austérité, mais ne pêchons-nous pas pour notre part, par un confort pas toujours justifié et d’un coût un peu disproportionné ?

Mais la leçon qu’on peut tirer de ces comparaisons est aussi que les médecins français, pris en otage par la possibilité de nomadiser des assurés, sont condamnés à prescrire tout ce qu’exigent leur patients. Individuellement et majoritairement, ils essayent bien sûr de résister, et ils ont le sentiment justifié qu’ils ne sont pas les seuls coupables de cette situation. Mais l’héroïsme a des limites, et collectivement, le résultat est là : nous sommes les champions du monde de la prescription. Mais chacun d’entre nous n’avait-il pas l’assurance de conduire de façon responsable quand nous étions aussi parmi les pays qui ont le plus d’accidents de la circulation ? Le ressenti individuel, pour sincère qu’il soit, n’empêche pas les décideurs de constater un état des lieux commun objectivement criticable, car les résultats collectifs ne sont pas exactement la somme de nos comportements individuels. En privé d’ailleurs, les médecins reconnaissent qu’il leur est bien difficile de refuser un arrêt de travail injustifié, puisque le patient devenu client peut aller le demander à un autre bon docteur.

Certes, il n’y a pas d’étude démontrant que la surprescription massive de médicaments dans notre pays est la conséquence de la liberté de nomadiser. Mais il y a tout de même un faisceau de présomption d’importance, à commencer par le fait que nous conjuguons deux singularités jumelles, celle d’être les champions du monde de la surprescription médicamenteuse, et pratiquement les seuls à autoriser une liberté absolue de nomadiser. Pour couronner le propos, on remarquera que les HMO américaines n’ont pas attendu les démonstrations françaises pour en tirer les conséquences qui s’imposent : une assurance de type français, sur le mode de « l’indemnity act », est facturée là bas en cotisations trois fois plus cher qu’une HMO avec gate keeper obligatoire, et à peu près le double d’une PPO avec liberté de consulter relative. Il y a sans doute d’autres considérations à prendre en compte dans notre problème de surprescription, telles que la formation médicale, l’existence ou non de référentiels, ou même l’attitude des responsables de structures d’accueil de la petite enfance dont on dit qu’ils contribueraient par exemple à la consommation importante d’antibiotiques des enfants. Mais tous ces facteurs sont des causes d’aggravation, et non l’élément déterminant qui reste celui de la pression que fait exercer sur les médecins la possibilité de nomadiser : la possibilité, et non la réalité, le nomadisme réel étant marginal, et pour cause, puisqu’on prescrit ce qu’on demande, pourquoi irait-on consulter ailleurs ? Mais une possibilité de faire est bien plus efficace pour exercer une pression que l’acte accompli, tous les maîtres chanteurs savent cela.

Il y a quelque chose de pathétique à voir nos responsables s’agiter pour proposer des solutions de « responsabilisation » qui portent sur les conséquences et non sur la cause, et s’évertuent à vouloir faire payer des tickets modérateurs et autres franchises, qui ne résolvent pas le problème, mais en aggravent les effets pervers en sanctionnant d’abord les pauvres et les grands malades, tout en donnant toujours plus de grain à moudre aux assureurs complémentaires, qui voient ainsi leur fausse légitimité grandir chaque jour. Et il est tout aussi pathétique de voir les représentants des assurés et des professionnels de santé s'accuser mutuellement d'être les coupables de tous les abus, alors qu'ils sont, les uns et les autres, les otages d'un système sans règles ni raisons. Tant qu’on ne s’attaque pas à la racine du problème, qui est donc la possibilité de nomadiser (et non la réalité du nomadisme), les assurés économes et les médecins vertueux resteront les héroïques dindons de la farce, et les caisses se feront reprocher de ne pas avoir contrôlé l’incontrôlable. La responsabilisation financière ne doit pas frapper ceux qui consomment beaucoup, car cela peut-être médicalement justifié, mais ceux qui prétendent avoir toutes les libertés d’éventuellement nomadiser pour pouvoir exiger tout ce qu’ils demandent, même si ce n’est pas médicalement justifié.

Dans ce domaine comme dans bien d’autre, peut-être faut-il envisager sérieusement de s’en prendre aux causes et non aux conséquences, et cesser, à l’instar de ceux qui errent dans la grotte platonicienne décidément très en vogue dans notre affaire, de combattre les ombres du réel.

Le déficit français à au moins un avantage, celui de cibler les dérives les plus importantes et les plus « facilement » maîtrisables dans deux secteurs dominant : celui des prescriptions pharmaceutiques fort charitables, et celui de l’hôpital. C’est donc de ces deux domaines dont il faut d’abord s’inquiéter.

La seule solution raisonnable semble donc être d’instaurer une relation contractualisée à trois, entre professionnels de santé, Assurance maladie et assurés, qui équilibre des droits et des obligations pour chacun. Par exemple un assuré qui renonce à nomadiser peut cotiser moins et être mieux remboursé, un médecin qui accepte de respecter des protocoles et une évaluation peut être mieux rémunéré et avoir un patient fidélisé, et l’Assurance maladie qui peut enfin gérer le risque, accepte dans ce contexte de mieux payer les honoraires et les remboursements.

La moins mauvaise démarche de responsabilisation qu’on pratique dans le monde entier, est ce qu’on appelle dans les pays Anglo-saxons un « gate keeper », le « gardien de la porte », médecin généraliste de famille qui est le point de passage obligé pour toute orientation dans le système de soins. Tous les bons arguments avancés pour ne pas mettre en œuvre cette formule équivalent à un refus d’obstacle face à la difficulté de la chose, quelques soient par ailleurs les bonnes raisons mises en avant.

Cela dit, peut-être peut-on tout de même assouplir et moderniser le principe.

Car bien sûr, la chose n’est pas facile dans un pays où la liberté de consulter, consentie depuis plus de 50 ans, est présentée comme un impératif dogmatique à propos duquel il est à peine permis de discuter. L’échec relatif de la formule du médecin référent, sorte de « gate keeper soft » à la française n’arrange pas les choses, mais il faut réaliser que cet insuccès est bien plus la conséquence de l’amateurisme de sa mise en œuvre, que dû à un rejet des assurés. Bien présentées, les choses peuvent se vendre différemment : si on explique aux français que l’engagement de ne consulter en première intention que leur médecin de famille, ce qu’ils font déjà pour une large part, sera compensé par la gratuité intégrale, assortie d’une ristourne sur leur CSG sans qu’il soit besoin de cotiser à une mutuelle, il y a gros à parier que la majorité des mères de familles inscriront d’office tout leur petit monde dans le système. Mais généralement les groupes de pression de toute obédience ne laissent guère aux responsables le temps et la possibilité de mettre en œuvre quelques mesure que ce soit : on ameute les médias et on descend dans la rue en criant au loup avant même qu’un début de commencement d’essai ait pu être proposé à qui que ce soit, avec d’autant plus de célérité que la solution en question aurait quelque risque de recevoir l’adhésion des gens, mais met en péril la ligne du parti de telle ou telle Institution, ou la rente de situation de tel ou tel « partenaire ».

Mais il est vrai que pour bien du monde la pillule pourrait s'avérer fort amère; en cas d'obligation pour tous de passer obligatoirement mais gratuitement par un médecin généraliste, les cinquante pour cent de médecins spécialistes actuellement en libre accès – spécificité très franco-française - risqueraient de se trouver fort dépourvus à la sortie, et les assureurs complèmentaires seraient, pour nombre d’entre eux, en grande difficulté. Aucun syndicat de médecins qui comprend dans ses rangs des spécialistes ne peut donc accepter une telle proposition, car cela reviendrait à le conduire à sa propre disparition. Les discours sur la « nécessité de dialoguer avec tous les médecins » n’ont donc aucun sens, pour ceux qui ont compris qu’on a – apparemment - que des solutions désespérantes à proposer. Par ailleurs, aucun assureur complémentaire ne peut accepter de gaîté de cœur la disparition de la rente de situation du ticket dit « modérateur », sur lequel une partie de ses adhérents vit intégralement ou presque. Les lobbies ne sont pas que des vilains qui défendent farouchement d’inacceptables privilèges ; ce sont aussi des hommes et des institutions qui se sont positionnés et ont entrepris, dans une règle du jeu donnée, et si on change la règle en mettant en péril leur existence, il est normal qu’ils réagissent. Le problème n’est pas dans l’utilité du « dialogue »à tout prix, mais dans son contenu, dans les mesures d’accompagnement qui peuvent être imaginées et négociées pour permettre une restructuration certes nécessaire, mais qui doit être raisonnablement supportable par tous.

D’un autre côté, ne rien faire amènera tôt ou tard tout le monde dans une situation d’extrême gravité. Même ceux qui vivent de confortables rentes de situations savent qu’elles sont mortelles à terme pour ceux même qui en bénéficient. Comment donc faire pour mettre en œuvre des formules de régulation à la source, véritablement structurantes, sans conduire ces partenaires dans des situations intenables ? Ajoutons qu’aucun syndicat de salarié ne peut remettre facilement en question la liberté absolue de consulter de ses adhérents sans difficulté. C’est donc à l’Etat de l’imposer, car ce qui est imposé peut-être, au-delà des protestations de convenance, considérée comme tolérable si vraiment l’intérêt général le commande.

Mais surtout, il faut arrêter de parler de mettre en question la liberté de choisir son médecin, ou de consulter, que personne ne conteste, car il n’est besoin de remettre en cause que la liberté de nomadiser. A ce stade, la proposition de l’Association des directeurs de CPAM de mettre en œuvre un conventionnement à deux étages rejoint la présente réflexion.

Depuis des décennies, tous les professionnels de santé sont conventionnés d’office ; On a vu les limites de ce conventionnement qui est en partie très formel. Mais ce conventionnement, tout formel qu’il est, a en tout cas une conséquence qui est, elle, bien réelle, celle de placer sous le couvercle des tarifs opposables tous les acteurs, en essayant de contenir autant que faire se peut toute demande d’augmentation, surtout et paradoxalement en période dite de « vide conventionnel » ; naturellement on tient quelques années, puis la marmite des revendications se met à bouillir, et on lâche d’un coup tout ce qu’on a refusé si longtemps, et plus encore. On a même lâché, de façon inéquitable il y a quelques années, pour ce qu’on appelle le secteur « deux », secteur privilégié qui bénéficie de la liberté des tarifs sans aucune contrepartie, et sur un mode Belge, "une fois seulement", ce secteur étant pour tous les médecins installés désormais gelé. Or on risque bien demain de lâcher pour tout le monde, toujours sans aucune contrepartie si on attend d’être débordé par la pression ce qui serait une catastrophe, car les assurés, en dépit des cotisations extrêmement onéreuses qu’ils payent, ne seraient plus remboursés que très partiellement, donnant à nouveau l’occasion aux assureurs complémentaires d’étendre leur champ d’action et d’accroître leur apparente légitimité, et surtout aux prélèvement quasi obligatoires, et donc aux dépenses dédiées obligatoires, d’encore augmenter. Qu’on soit sous la chape de la dotation globale pour l’hôpital, ou sous celle des tarifs conventionnels bloqués pour les médecins, le scenario et le dénouement sont les mêmes. La situation est particulièrement injuste pour les médecins qui jouent le jeu conventionnel, (comme elle l’a été pour les hôpitaux les mieux gérés), les médecins référents et les spécialistes du secteur un, qui devraient pourtant être les partenaires privilégiés des caisses, et qui sont précisément ceux qui sont le plus sanctionnés par cette politique tout azimut. Comme les assurés, ils sont eux aussi, les héroïques dindons de la farce, ils en sont même les super héros, ce qui explique la jacquerie médicale du passage forcé en secteur 2.

D’un autre côté, les partisans des solutions radicales, oublient souvent qu’on ne peut pas conventionner une partie seulement du corps médical, car les assurés pourraient alors réclamer la part de cotisation qu’ils versent pour s’assurer ailleurs, et les médecins hors convention exiger que les prélèvements obligatoires soient restitués aux patients qu’ils soigneraient, afin d’en être payés. Un déconventionnement marginal a peu d’impact, mais en grand nombre, il porte en germe la remise en cause de la solidarité. Ceux qui préconisent d’accréditer un nombre limité de médecins oublient que la contrepartie de la cotisation obligatoire est l’obligation de conventionner. Cette situation existe cependant dans d’autres pays ; En Espagne par exemple, les patients qui choisissent une assurance privée car ils ne veulent pas aller consulter dans les dispensaires gérés par les Generalitat, continuent bien de payer des impôts, et sont donc dans la situation de surcotiser, et les assureurs complémentaires sont alors des assureurs supplémentaires. Mais cette situation est plus récente, l’offre de soin publique est moins large et moins confortable qu’en France, et enfin la dépense – et donc le prélèvement obligatoire – sont beaucoup moins important, puisqu’un Catalan coûte en dépenses publiques de soins la moitié de ce que coûte un français. Ce qui est tolérable au-delà des Pyrénées ne le serait peut-être pas en deça.

La seule solution consiste donc à instaurer un « conventionnement privilégié » proposé aux médecins et assurés qui en acceptent les avantages et les limites, sans exclure complètement du système les autres. Dans un secteur qui serait donc dit « conventionné », tous les assurés qui acceptent de contractualiser avec un médecin référent – ou une structure référente - bénéficieraient par exemple de soins et de services gratuits, sans qu’il leur soit nécessaire de prendre une mutuelle. Tous les autres relèveraient d’un deuxième secteur, appelé par exemple « secteur associé », et devraient se payer les soins et services de confort qu’ils exigent, ou surcotiser à l’assurance qui prendra en charge ces soins et services, sachant qu’on devra néanmoins leur rendre une forme de remboursement afin « d’amortir » leur CSG et autres prélèvements toujours obligatoires, au titre de la solidarité. On peut ainsi imaginer diverses formules de remboursement forfaitaire, mais plafonné à l’acte, à l’assuré, à l’année ou au professionnel, afin de ne pas se limiter, autant que faire se peut, à des contrôles gendarmesques toujours difficiles à mettre en oeuvre. Il faut en effet éviter la tentation d’accumuler des actes fictifs qui permettraient malgré tout d’arriver à un remboursement quasi intégral. Au demeurant, si on imagine un conventionnement à deux étages, il faut bien s’interroger sur la façon dont les intéressés bénéficieraient de soins pour les maladies graves et du droit à l’hospitalisation. Il s’agit dans cette perspective de garantir un prélèvement obligatoire de solidarité, gagé en retour par un remboursement minimum assorti d’outils de maîtrise des dépenses à caractère tarifaire pour tout ce qui concerne les prestations ordinaires. Une autre solution plus radicale consiste à ne prendre en charge pour les assurés du secteur « associé » que l’hospitalisation, mais si, comme on le propose par ailleurs, l’hôpital est financé par un prélèvement différencié, on court alors à nouveau le risque d’une remise en cause du caractère obligatoire du reliquat de CSG et de cotisations dites "partonales" finançant la médecine de ville. Une solution intermédiaire consiste à garantir aux assurés du secteur « associé » la prise en charge de l’hospitalisation, qu’elle soit dans un établissement privé ou public, et éventuellement celle des maladies les plus graves en médecine de ville, à partir d’une nouvelle liste limitée des ALD, et de leur protocolisation. Mais pour l’ensemble des soins dit de « confort », à charge pour eux de se trouver un assureur véritablement « complémentaire ». C’est un éventail de solutions qui doit être mis à l’étude et soigneusement soupesé, car les assureurs complémentaires qui prendraient en charge les assurés du secteur associé ne doivent ni se retrouver qu’avec une minorité de clients, et un panier de soins étroitement limité au soins de confort, ni avec un trop grand nombre d’assurés, le secteur conventionné se contentant alors de prendre en charge les gros risques.

Cette répartition crée certes une médecine à deux vitesses. Le Danemark connaît un tel système. Une minorité de la population a d’ailleurs adhéré au « secteur 2 », moins bien remboursé, mais qui permet de sortir de l’obligation de consulter un médecin de quartier. Au demeurant, des options intermédiaires peuvent être proposées en autorisant une relative liberté de nomadiser dans le secteur conventionné, en contrepartie de cotisations plus élevées. Le principe consiste à responsabiliser les comportements, non point en déremboursant des soins supposés inutiles ou relevant d’un supposé « petit risque », ou pire encore en déremboursant partiellement des soins nécessaires, mais en sanctionnant financièrement les prétentions de confort des usagers. Une médecine à deux vitesses n’est plus un scandale, elle est une nécessité dans une société de « consommation », car la bonne vitesse, c’est naturellement la première, celle de tout ce qui est strictement « médicalement nécessaire et suffisant », même si l’offre est un peu austère.

Nous sommes d’ailleurs déjà dans un secteur à plusieurs vitesses, puisque les assurés en ALD, ceux qui ont droit à la CMU ou ceux qui sont hospitalisés sont déjà plus ou moins pris en charge à 100%, mais sans exigences particulières. Certes, on ne manquera pas de crier à la privatisation déguisée. Mais, plutôt que laisser la Sécurité sociale épuiser ses finances à rembourser n’importe quoi, les cures thermales, l’homéopathie, la bobologie, demain les consultations des voyantes et des gourous, ne vaut-il pas mieux laisser à d’autres l’os à ronger des prestations de « confort », et permettre enfin à l’ Assurance maladie de ne prendre en charge avec l’argent de la solidarité, que ce qui est strictement médicalement nécessaire et suffisant, ce qui devrait être son travail et sa gloire.

Cette organisation répondrait mieux à ce qu’on prétend être la « tradition française » de liberté de choix, dont on nous dit qu’elle serait « culturellement impossible à remettre en cause » ; au demeurant personne ne songe à la remettre en cause, c’est donc la possibilité de nomadiser qui est contestée, chacun pouvant toujours choisir le médecin qu’il veut, pour autant qu’il ne puisse plus lui mettre la pression pour en exiger n’importe quelle prescription, en ayant la possibilité d’aller consulter et donc réclamer ailleurs. Elle a par ailleurs l’avantage de ne pas désespérer complètement les médecins spécialistes et les assureurs complémentaires, qui peuvent trouver du grain à moudre dans un grand secteur « associé », assorti de la liberté des tarifs tant réclamée, avec des clients dont on ne doute pas qu’ils seront médicalement choyés et assurantiellement surprotégés, mais qui ne pèseront plus sur le budget de la solidarité. C’est en tout cas le seul moyen de rendre à peu près acceptable par tous le recentrage de l’Assurance maladie sur le terrain légitime des véritables soins, en s’appuyant non pas seulement sur des médecins référents, mais sur un réseau de « structures conventionnées référentes », offrant des soins protocolisés.

L’échec relatif de la formule du « médecin référent », présentée à l’époque comme une machine de guerre contre la libre consultation des spécialistes, voire de la libre hospitalisation, doit porter leçon sur ce qu’il convient de faire. La situation d’arriération dans laquelle se trouve la France en matière d’orientation dans le système de soin peut-être une chance, celle d’innover en inventant des formules qui sortent des deux caricatures diabolisées dans lesquelles on s’enferme depuis la création de la sécurité sociale : celle des dispensaires de soins avec des professionnels salariés d’un côté, et celle du médecin libéral pur et dur, payé à l’acte de l’autre. Mais la question est-elle aussi cruciale qu’on a pu le penser lors des premières polémiques autour du médecin référent ? Le but de la manœuvre n’est pas prioritairement d’imposer un passage obligé par le généraliste pour consulter un spécialiste, voire pour s’adresser à l’hôpital. L’ambition est surtout de lever l’hypothèque de la nomadisation permissive d’un généraliste à l’autre, car ce qui est visé, c’est d’abord la surprescription médicamenteuse consécutive à cette possibilité. Pour le reste, on doit pouvoir négocier, s’agissant du passage du généraliste aux spécialistes, voire à l’hôpital, des accommodements, surtout dans une univers désormais protocolisé, et avec deux secteurs. Au demeurant, rien n’interdit d’avoir des médecins spécialistes référents, ou associés à une « structure référente », à travers les réseaux de soins par exemple.

La multiplication des réseaux de soins, ce qu’on nous présente comme étant une « indispensable coordination » entre la médecine de ville et l’hôpital, les problèmes des urgences et de la permanence des soins, tout cela montre que l’ère des formules du passé est peut-être terminée. Pourquoi en effet n’imaginer qu’une technique unique de médecin généraliste libéral référent ?

En Catalogne par exemple, les collectivités locales gestionnaires des structures de santé proposent à des acteurs divers de contractualiser avec elles pour élaborer une offre de soins répondant aux besoins de la population. On pourrait ainsi imaginer qu’il y ait dans des campagnes des généralistes référents, mais aussi des cabinets référents regroupant médecins, infirmières et kinésithérapeutes, et dans des bourgs des hôpitaux locaux qui, en association avec des mairies, des pharmaciens et des médecins par exemple, montent sous des formes juridiques diverses des structures référentes, tandis que des cabinets de généralistes et de spécialistes proposeraient en ville des groupes médicaux conventionnés. Ces structures référentes, bénéficiant de la formule de conventionnement privilégié, négocieraient avec les caisses des budgets d’actes, de services et de fournitures, avec des engagements par exemple de prescriptions de médicaments génériques et surtout de respect des protocoles, mais aussi d’actes de prévention, et de respect de budgets – au moins indicatifs – de dépenses de santé.

On peut ensuite, selon les acteurs, négocier des solutions de maîtrise des dépenses différentes. Un médecin référent peut s’engager à respecter soit une enveloppe opposable de prescription (sauf incident sanitaire particulier dans sa clientèle évidement), soit, s’il ne veut pas entendre parler de maîtrise comptable, un périmètre de soins et de service protocolisé, assorti d’un quota de génériques par exemple. Une structure référente peut négocier un budget global de fonctionnement, à charge pour elle de le respecter, avec naturellement des possibilités de discussion en cas de problème sanitaire particulier. Tous doivent respecter les protocoles de soins quand ils existent, gérer un dossier médical dématérialisé, et accepter l’informatisation qui permet l’évaluation, et donc la confirmation ou non de leur exercice dans le secteur conventionné : ce qui s’impose difficilement à tous les professionnels de santé conventionnés d’office, se négocie plus aisément avec des partenaires avec lesquels on contractualise. Au-delà, les partenaires Assurance maladie et acteurs référents de soins peuvent s’associer pour lancer des appels d’offre d’achat de médicaments par exemple, et contractualiser les modalités de la fameuse coordination ville-hôpital avec les établissements. On peut espérer passer d’un contexte conflictuel permanent à une ère de tous les possibles.

La France est coupée en deux, du moins celles des décideurs : D’un côté il y a ceux qui estiment qu’il faut, un grand soir venu, révolutionner le système ; de l’autre, il y a ceux qui estiment qu’il faut réformer petit à petit, par touches successives. Ces deux propositions risquant l’une et l’autre de conduire à un relatif immobilisme, il faut peut-être envisager de décidément restructurer, mais en hâtant lentement, en imaginant qu’une nouvelle organisation puisse se superposer progressivement à l’existant.

La mise en œuvre des réseaux de soins, malgré les limites et les dérives actuelles, peut être considérée comme une maquette de certaines structures référentes. Certes, les expériences du moment ont surtout consisté à financer des moyens logistiques et du personnel pour un nombre de patients parfois très limité, qui bénéficient pour leur part de prestations dérogatoires financées par une enveloppe spécialisée de l’Ondam (dite « 5ème enveloppe »). Certes, il s’est agit parfois d’abonder au passage les dotations hospitalières. Dans la plupart des cas, si on rapporte le coût au patient, il est démesuré, et on peut comprendre que la Cnamts ait été réticente à la mise en œuvre sans précautions de ces réseaux, qui ont constitué au passage une aubaine financière disproportionnée pour nombre d’officines qui vendent des techniques d’évaluation. Mais peut-être faut-il relativiser en partie ce constat : s’agissant des dépenses de fonctionnement des réseaux, on peut espérer avec le temps mutualiser les moyens logistiques entre plusieurs réseaux qui devraient se fédérer, en tout cas il faudra bien l’exiger un jour, et surtout on aurait été bien inspiré de demander aux caisses qui savent le faire, d’en cogérer la partie administrative, avec les gains de productivité qu’elles peuvent dégager de la dématérialisation des flux. Il est certainement aussi intéressant de demander aux Caisses de s’investir dans la cogestion d’une offre de soin protocolisée et évaluée, plutôt que prendre le risque de succomber à terme au goût du poison délicieux de la bureaucratie, qui menace toute administration que la technique libère soudainement du poids de tâches fastidieuses. Ce n’est pas encore le cas, puisque l’Assurance maladie a immédiatement investi ses premiers gains de productivité dans le service aux assurés, et avec un succès remarquable, mais le risque d’être submergé par des enjeux certes « majeurs et stratégiques », mais moins pragmatiques que celui du service au client, reste non nul. Par ailleurs, les dépenses des réseaux en matière d’acte dérogatoires doivent être relativisées ; elle paraissent importantes car elles sont dans une enveloppe dédiée qui les met sous une lumière crue, mais elle sont, par rapport à ce que paye tout les jours une caisse ordinaire, très limitées, et elles se substituent certainement pour partie à des dépenses qui de toute façon auraient été prises sur le risque ordinaire, et "en aveugle", si les réseaux n’existaient pas. En réalité, il faut substituer et non ajouter.

Les réseaux peuvent constituer cependant des exemples de « structures coordonnées », qui doivent arrêter des protocoles de soins précis, et accepter d’être ensuite évaluées. En contrepartie, l’Assurance maladie accepte de prendre en charge des dérogations tarifaires qui élargissent le périmètre remboursable. Ces structures sont adaptées à des pathologies, à des populations, et on peut imaginer qu’elles pourraient être promues et mises en œuvre par de nombreux acteurs.

On peut espérer qu’un appel à la contractualisation donnerait initiative et imagination aux acteurs concernés, pour monter des structures de soins référentes répondant d’assez près aux besoins locaux d’une population. Des mutuelles, des assureurs, des établissements de santé, des collectivités locales peuvent donner vie à des formules souples, nouvelles et adaptées au contexte pour élaborer une offre de soin innovante. Les caisses pourraient enfin négocier un rapport qualité prix des soins, avec des partenaires privilégiés et responsabilisés ; Comme toute révolution nécessite du temps, la mise en œuvre d’une telle formule ménage des espaces de transition. On peut, territoire par territoire, n’imposer un choix entre les deux secteurs, que lorsque l’offre de soin locale du secteur conventionné est considérée comme suffisante. Il s’agit de faire naître des sortes de HMO parapubliques, afinde pouvoir enfin faire du managed care sans remettre encause l’éthique de la solidarité et la qualité des soins ;

On peut ainsi imaginer que demain, on trouvera dans tel village ou tel quartier des généralistes référents, qui assurent la couverture intégralement gratuite d’un périmètre de soins, protocolisé pour ce qui mérite de l’être, avec une rémunération convenable mixte à la capitation et à l’acte. Ailleurs, dans un bourg, c’est un hôpital local, espèce en voie de disparition, qui crée un GIE avec l’aide d’une mutuelle, quelques professionnels de santé locaux, la mairie, et l’aide des fonds issus du FAQVS, pour proposer une offre de soins référente, avec un budget qui sera négocié avec l’Assurance maladie. Dans telle ville, c’est un cabinet de médecins, généralistes et spécialistes, qui s’associe avec des paramédicaux, et propose un cabinet de groupe référent, qui là aussi, négociera un budget avec les caisses. Ailleurs, un réseau des soins spécialisé dans une pathologie, s’installe comme réseau référent, et négocie de même un budget avec l’Assurance maladie. Les caisses suscitent et encouragent ces structures conventionnées, voire en cogèrent en participant à l’administration de la logistique ou prennent éventuellement l'initiative d'en créer, où on en manque. Elles exigent le respect de soins protocolisés, évalués, ainsi que des prescriptions de génériques, participent à des marchés de médicament, et négocient des enveloppes d’actes et de prescriptions opposables, à tout le moins indicatives.

Les assurés qui n’adhèrent pas à ces structures continuent d’être remboursés sur les bases actuelles, mais ces bases de remboursement sont figées à partir d’une date départ, les honoraires sont progressivement libérés si des structures référentes en nombre suffisant se créent. Au fur et à mesure que des structures référentes se mettent en place, ceux qui le veulent y adhérent, et bénéficient donc d’une médecine de qualité gratuite, mais acceptent contractuellement de ne s’adresser qu’à leur structure référente, en tout cas pour être pris en charge. Quels sont les risques d’une telle réorganisation ?

D’une part, on peut se trouver avec une insuffisance de structures référentes pour couvrir la population, au moins dans certains territoires, et d’autre part les meilleurs médecins risquent de privilégier le secteur associé, dans lequel les tarifs sont libres.

Les limites de ces risques se conjuguent de façon cohérente les uns avec les autres. Si on conditionne la libération progressive des honoraires du secteur associé à la montée en charge d’un nombre suffisant de structures référentes, tout le corps médical aura intérêt à s’y intéresser. En tout cas, on peut passer d’une logique de combat à une situation d’alliance objective, dans laquelle un plus grand nombre de médecins référent contribue à une plus grande liberté tarifaire pour les autres.

Par ailleurs, se pose la question de la liberté pour les assurés qui adhèrent à une structure référente, de prendre une assurance complémentaire pour pouvoir, à l’occasion, consulter à leur guise – et à celle de l’assureur concerné. Mais en même temps se pose la question de la liberté pour des médecins qui exercent dans une structure référente de pratiquer à temps partiel dans le secteur associé, comme peuvent le faire par exemple, les praticiens Espagnols. La question se pose donc de savoir si ces libertés sont opportunes, ou du moins si elles n’auraient pas de conséquences négatives, et si elles contribueraient ou non à limiter les risques en question. En tout état de cause, les caisses devraient pouvoir être autorisées à créer elle-même des structures référentes en cas de vide, même à titre provisoire, en les concédant ensuite à d’autres acteurs. On peut supposer en tout cas, s’agissant des assurés qui auront choisi une structure référente, que personne ne peut les empêcher de contracter une assurance supplémentaire pour se faire rembourser des soins « de confort ». Dans ce cas toutefois, leur accorder le remboursement forfaitaire du secteur associé remettrait en cause tout l’ordonnancement du système, et ils devraient donc prendre une assurance supplémentaire destinée à une complémentarité de prestation.

Si le contrat est bien présenté aux assurés, la majorité d’entre eux devrait malgré tout adhérer à des structures référentes. Il ne manque pas de bons médecins pour travailler en hôpital aujourd’hui, on ne voit pas pourquoi on manquerait de praticiens désireux d’exercer une bonne médecine, enfin correctement rémunérée dans des structures référentes à exercice encore largement libéral. Dans ces conditions de surcroît, il n’y aura pas de place pour tout le monde dans le secteur associé, dans lequel les assureurs complémentaires feront valoir leurs exigences et gèreront leur risque, et il n’est pas sûr du tout que la majorité des bons médecins se précipite sur un exercice qui ne sera pas forcément idyllique tout les jours, car les assureurs se comporteront avec autant de rigueur que les HMO aux Etats unis. Mais peut-on avoir les douceurs de la liberté tarifaire sans avoir les douleurs d’une vraie concurrence ?

D’autres questions méritent d’être approfondies, telles que la coordination des soins, et les conditions de leur prise en charge, dans le parcours entre généraliste référent ou groupe médical référent par exemple, et un cabinet de spécialistes, référent ou non, ainsi que pour les établissements hospitaliers.

Enfin, on remarquera utilement qu’une telle organisation devrait assez naturellement réguler la démographie médicale et sa répartition. Dès lors qu’un médecin peut toujours s’installer où bon lui semble dans un secteur « Associé », les caisses pourront, pour leur part, ne conventionner qu’avec les structures référentes en nombre raisonnablement suffisant pour la population, même sous le soleil exactement.

L’hôpital ne peut plus, et ne doit plus être doté par les uns, payé par les uns, géré par les suivants. Il faut donner au gestionnaire la responsabilité de ses décisions, avec une sanction démocratique. Pour cela, il n’y a qu’une manière, c’est de faire du gestionnaire le payeur, ou du payeur le gestionnaire. On peut donc envisager de donner les hôpitaux en gestion directe aux caisses, mais est-ce politiquement possible ? On peut aussi demander aux collectivités locales non seulement de gérer, mais aussi de financer sur leurs deniers les hôpitaux, les conseils régionaux prenant en charge les CHU, et les conseils généraux tous les autres, et de passer contrat avec les établissements privés, à moins que ceux-ci ne se constituent en « structures référentes » en conventionnant plutôt avec l’Assurance maladie, ou choisissent le secteur associé, en négociant avec les assureurs complémentaires.

N’y aurait-il pas une certaine logique à donner cette responsabilité – qui concerne tous les citoyens car tout électeur peut-être hospitalisé – à des élus à qui on donne aujourd’hui en gestion des portions de populations – handicapés, personnes âgées – qu’ils n’ont pas de légitimité particulière à prendre en charge, et qui seraient bien mieux assurés par les caisses de sécurité sociale ? Pire encore on songe à donner aux collectivités locales les investissements hospitaliers seulement, comme si un bout de mur d’hôpital appartiendrait plutôt à un élu local, alors qu’un citoyen malade serait nécessairement nationalisé. Autant dire que les propositions en cours qui consistent à vouloir donner la Branche « dépendance » aux conseils généraux relève aussi d’une logique qui mériterait peut-être quelques explications plus consistantes.

Il va sans dire que l’habituel argument sur les inégalités qui en découleraient pour les régions relève aussi d’un de ces débats sur le sexe des anges dans lesquels on semble beaucoup aimer s’enfermer pour ne rien décider. Chacun notera en effet que lesdites inégalités existent déjà, puisqu’il y a un CHU à Marseille mais pas à Mende. Plus sérieusement, l’Etat peut naturellement garder le rôle de doter d’une part nationale tous les hôpitaux, afin d’assurer partout le financement des plateaux techniques nécessaires. Dans les pays Scandinaves par exemple, au lieu de se poser des questions doctrinales sur les inégalités entre régions, on a décidé que l’Etat financerait la part qui doit compenser lesdites inégalités régionales.

Naturellement un tel transfert supposerait que les élus gèrent non seulement la dépense – c'est-à-dire le coût de l’hôpital – mais aussi les recettes, et donc le prélèvement. La solution la plus mauvaise serait d’adopter celle de l’Espagne, qui a régionalisé la gestion, mais qui laisse à Madrid le soin de doter les régions à partir de paramètres très technocratiques censés refléter leurs besoins. Les uns et les autres consacrent donc une grande part de leur énergie à réclamer ou refuser des financements supplémentaires, les régions devenues « mendiantes » étant alors mises en situation de demander toujours plus. Les Suédois laissent à leurs conseils généraux le soin de financer leurs hôpitaux sur les impôts locaux, sauf la part relevant d’une péréquation nationale. La conséquence en est que les responsables de nos ARH passent pour être, à côté des représentants financiers des élus qui négocient les budgets là bas, d’une extrême affabilité. Les élus suédois sont en effet pris dans un étau vertueux, puisqu’ils doivent à la fois donner de bons soins à leurs électeurs, tout en augmentant le moins possible les impôts locaux, avec à chaque fois une sanction démocratique à la clé. Autant dire qu’en Suède les élus ne défilent pas pour défendre d’improbables « hôpitaux de proximité », mais qu’ils gèrent du mieux qu’ils peuvent des établissements qu’ils ont modernisés et restructurés pendant que, pour notre part, nous nous débattons dans des difficultés financières, sociales et politiques, et, avec les maladies nosocomiales, maintenant médicales.

Le financement doit être régional, car c’est cela une vraie régionalisation, mais de surcroît transparent et douloureux, car c’est cela une vraie responsabilisation. C’est en signant le chèque des impôts locaux que les citoyens doivent apprécier à leur juste valeur les revendications des manifestants professionnels qui demandent toujours plus « de moyens et d’effectifs ». Cela suppose donc que la part qui correspond au financement de l’hôpital dans la CSG, mais aussi dans ce qui reste de cotisations dites « patronales », et dans l’inventaire à la Prévert de taxes diverses et variées qu’on a échafaudé ces dernières années, soit reversé aux français en salaire net, de sorte qu’ils puissent s’acquitter de l’augmentation à due concurrence de leurs impôts locaux. Le risque de dilapider une telle augmentation de revenus net avant d’avoir reçu la note fiscale, conduirait bien sûr à prudemment étaler l’opération dans le temps, à charge pour les URSSAF se substituer partiellement et provisoirement aux assurés.

Reste à savoir, des caisses, des ARH ou d’autres organismes, qui accréditera les hôpitaux, ces institutions reprenant enfin leur vrai rôle, celui de s’assurer que les soins sont de qualité. Reste à savoir qui disposera des bataillons de médecins conseils actuellement affecté à la surveillance des établissements, mais là encore, si on veut on peut, on peut sans toucher aux statuts des personnels, que les caisses et les élus passent des contrats d’évaluation des établissements.

L’autre solution est celle proposée par l’Institut Montaigne, qui consiste à donner aux hôpitaux le statut d’établissements privés à but non lucratifs, auprès desquels l’Assurance maladie universelle, et sans doute aussi les assureurs complémentaires « achèteraient des lits » ou des prestations, concourrant ainsi à une saine concurrence entraînant dans les faits une restructuration hospitalière sur grande échelle. L’hypothèse est que les gains de productivité qu’on peut y gagner sont massifs, car l’objectif des assureurs privés est de faire du bénéfice non point en faisant payer des cotisations proportionnelles aux risques des assurés, encore moins bien sûr en réduisant les frais de gestion qui restent marginaux, mais bien en récupérant les marges énormes de gaspillage de notre système, grâce à une gestion du risque effective enfin rendue possible.

C’est une possibilité. En Catalogne par exemple, la Generalitat contractualise avec des hôpitaux qui sont des établissements à but non lucratifs, mais là bas les collectivités régionales gèrent toute l’offre de soin universelle. Certes, une telle organisation conduirait à moins d’étanchéité entre l’hôpital et la médecine de ville, que l’attribution de la gestion hospitalière ainsi que du prélèvement fiscal local qui la financerait aux Conseils régionaux et départementaux. Mais transformer les hôpitaux en établissements autonomes serait-il politiquement toléré en France, la résistance à toute restructuration étant proportionnelle à l’importance de l’Institution, et à son état de surpondération structurelle ?

Au demeurant, le clivage créé entre l’hôpital et la médecine ambulatoire dans l’autre hypothèse aurait au moins l’avantage d’être clair, et, paradoxalement, conduirait peut-être enfin à une meilleur coordination ville-hôpital, les établissements ayant en face d’eux des partenaires – structures référentes et caisses – capables de négocier et de contractualiser leurs rapports. Par ailleurs, tout le champ de l’hospitalisation externalisée ne mériterait-il pas un peu de concurrence entre les deux secteurs ? On voit bien en effet, en matière de réseaux de soins par exemple, que les hôpitaux sont mieux structurés pour monter les dossiers, mais que les réseaux en question se limitent à des structures ville-hôpital frileusement cantonnées dans l’ombre des établissements, ou, même, sont purement et simplement « hôpital-hôpital ». Quoiqu’il en soit, rien n’empêcherait à des hôpitaux locaux qui veulent survivre de se reconfigurer pour se porter candidat comme structure de soins référentes ambulatoires, et rien n’interdirait à des structures référentes de villes de monter d’autres structures référentes qui feraient de l’hospitalisation de jour, de la permanence des soins, ou se constitueraient en réseaux de soins palliatifs, en partenariat avec des hôpitaux. Il faut dire et redire que des professionnels de santé libéraux isolés ne peuvent pas assurer une coordination avec des établissements. Il faut d’abord que ces acteurs de la médecine de ville se constituent en structures organisées pour être un interlocuteur crédible, et tout simplement existant. On voit bien sur le terrain, que des professionnels de santé libéraux constitués en réseau de soin, avec le soutien d’une caisse, sont enfin à même de rencontrer des responsables hospitaliers, et de négocier avec deux des rapports coordonnés.

On peut enfin conserver l’organisation existante, et s’imaginer que des directeurs d’AHR, quel que par ailleurs leur talent, et disposant du bras armé de la T2A, parviendront à restructurer autrement qu’à la marge, un hôpital géré par des maires, doté par l’Etat, et payé par les Cpam.

Pour ce qui concerne la médecine de ville, la responsabilisation des acteurs passe aussi et d’abord par les modalités de prélèvement. Il est probablement nécessaire de commencer un travail de deuil sur le partage fictif en parts dites « ouvrières et patronales », afin de mettre en œuvre dans la transparence, un prélèvement raisonnablement dolore. Certes la CSG est devenue le prélèvement salarial le plus important. Il n’en reste pas moins qu’une grande partie du financement est encore issu de cotisations abusivement qualifiées de « patronales », et de taxes obscures et multiples, qu’il faudrait autant que faire se peut, les unes comme les autres, restituer aux français, en contrepartie d’une augmentation à due concurrence de leur CSG. Ce ménage étant fait, l’ampleur de la facture étant visible, les jérémiades habituelles selon lesquelles toute dépense de santé serait bonne par nature, trouveront peut-être moins de complaisante écoute.

La solidarité est trop précieuse pour être cachée dans des prélèvements obscurs et mesquins, elle doit s’étaler au grand jour, car les avantages d’un prélèvement plus ou moins indolore, sans doute indispensable à la création de la Sécu, sont devenus inférieurs aux inconvénients, qui alimentent la démagogie et la facilité à court terme. Ce débat n’est pas posé, car il est confisqué par le débat politique, qui consiste uniquement à valoriser en matière de prélèvement, la légitimité de gestionnaires des partenaires sociaux ou de l’Etat.

Cela étant dit, une véritable réflexion sur la solidarité aurait pu poser les avantages respectifs du prélèvement fiscal et du prélèvement social, et, si ce n’est de la non progressivité de la CSG, à tout le moins, de son caractère déductible. Il est vrai que l’appréciation de l’impact de tel ou tel type de prélèvement est extrêmement difficile à apprécier. D’un côté en effet, on a donc un prélèvement empilé à trois étages : de la CSG proportionnelle, dont une large partie est déductible, et dont l’assiette est élargie au-delà des salaires, une série de taxes dites « affectées » qui sont des impôts indirects, puis des parts dites « patronales » que la Loi sur la réduction du temps de travail a exonéré de cotisations pour les salaires les plus bas. Par ailleurs, s’il n’y a pas de quotient familial sur les cotisations, les français ne cotisent pas en proportion du nombre des membres de la famille, ce qui constitue une redistribution de revenus entre ceux qui n’ont pas ou n’ont plus d’enfant, et les chargés de famille, probablement beaucoup plus importante que celle opérée par les prestations familiales compte tenu du montant des cotisations ainsi économisées. Si ce financement était demain assuré par la taxe à la valeur ajoutée pour la part patronale comme le proposait le rapport Chadelat, et si la CSG était remplacée par une augmentation et un prélèvement sur la TVA comme l’ont proposés les Verts à une époque, ou par un impôt direct, progressif et affecté d’un quotient familial, ou par les impôts locaux tels qu’ils sont aujourd’hui, quelles seraient les conséquences pour les payeurs, pour les recettes, pour tout le monde ? Le calcul est extrêmement difficile à faire, et le risque à prendre sans doute disproportionné. Il l’est d’autant plus que le calcul devrait être fait pour l’ensemble des prélèvements, et pas seulement pour ceux de l’Assurance maladie.

C’est l’avis du Haut conseil, qui estime qu’on ne doit pas jouer à l'apprenti sorcier avec la complexité des prélèvements alors qu’on ignore les conséquences en cascades qui seraient déclenchées ; On oubliera pas en passant les conséquences délétères qui pourraient affecter les organismes chargés de prélever les fonds de la protection sociale, et qui peuvent, d’un trait de plume être condamnés à disparaître parce qu’on aurait décidé de révolutionner tel ou tel financement. L’épisode que connaissent les URSSAF et les caisses de sécurité sociale des travailleurs indépendants a rappelé à chacun combien le sujet était sensible, car derrière les institutions, il y a des hommes.

Pour autant, faut-il rester paralysé dans l’immobilisme, et s’interdire toute évolution au prétexte que l’édifice des prélèvements est trop compliqué ? Il faut pourtant bien mettre en cohérence des propositions d’évolution du côté des finances comme du côté des dépenses, pour sortir des solutions « paillettes ». Or, on voit bien que la responsabilisation commence par le prélèvement, puisque c’est là d’abord que se met en œuvre la solidarité : en effet, c’est bien parce qu’on cotise sans tenir compte du risque qu’on représente, et des charges de familles qu’on supporte, que cette solidarité est possible, car la solidarité se met en œuvre d’abord dans les URSSAF. De là à dire que le prélèvement doit rester obscur et indolore, il y de la marge, car, tant qu’il le restera, aucune réforme ne sera possible, et les groupes de pression de tout les bords continueront de facilement d’empêcher toute tentative d’évolution, d’autant plus sûrement qu’ils défendent des positions qui ont parfois aussi leur légitimité. Or, il est sûrement nécessaire et suffisant de responsabiliser financièrement les gestionnaires de l’hôpital par exemple, pour voir comme par magie ceux qui revendiquent "toujours plus" aujourd’hui, se mettre à gérer avec rigueur demain. Il n’y a de toute façon pas d’autre alternative, la forteresse syndicalo-médico-municipale hospitalière sera condamnée à résister à toute évolution tant qu’on ne lui donnera pas son propre destin à gérer.

Il y a donc deux évolutions importantes qu’il convient au moins d’étudier, si on veut rebâtir un système à la fois solidaire et responsable à la base, et sur les fondations même de son financement : premièrement cesser de parler de part soitdisant « ouvrières », et de part prétenduement « salariales ». Un salarié fourni un travail, en contrepartie il reçoit un salaire, qui est – intégralement – « patronal », puisque c’est l’entreprise qui le paye, ou « salarial » comme on voudra, puisque c’est la contrepartie d’une prestation. Sur cette somme, tous les organismes sociaux réunis prélèvent donc une part très importante, près de la moitié, qui alimentent des prestations ultérieures, constituant ainsi ce qu’on appelle un « salaire différé ». Il n’y a donc pas de « part ouvrière ou patronale, pas plus que de salaire net ou brut, il y a un salaire perçu, et un salaire différé.

Deuxièmement donc, si on choisi une vrai régionalisation de l’hôpital, il faut en déduire les conséquences en matière de prélèvement.

Tout le monde ne s’en est manifestement pas aperçu, mais en matière de gouvernance la messe semble dite depuis longtemps, car le MEDEF, pour ce qu’on peut en comprendre, s’est inscrit dans une perspective très différente, qui consiste à vouloir gérer légitimement et paritairement tout ce qui concerne les prestations en espèces (indemnités de chômage, IJ, retraites). Les patrons laissent donc la gestion d’une assurance maladie universelle à l’Etat, ce qui est censé, suppose-t-on peut-être dans certains milieux, donner un champ de légitimité aux assureurs privés pour prendre en charge tous les soins complémentaires.

C’est la mort non plus annoncée mais déjà constatée de la gestion paritaire des prestations en nature, et sans doute du copaiement. Au demeurant, la situation actuelle permet de mettre cruellement à nu les limites de l’affirmation selon laquelle les partenaires sociaux « gèreraient la sécurité sociale ». L’Etat arrête le montant et les modalités pour les prélèvements comme pour les prestations. Il gère directement tous les établissements de santé, et même désormais l’importante partie des prescriptions, puisque les dépenses « déléguées » à l’Assurance maladie se limitent aux honoraires, et encore, la Cnamts ne peut guère que les augmenter moyennant quelques engagements fort difficile à faire respecter, et après agrément par l’Etat.

La messe est dite depuis longtemps : le Medef a choisi son camp, qui semble être plutôt celui des assureurs privés que celui de l'Industrie pharmaceutique, et la légitimité des seuls syndicats de salariés à être des partenaires négociateurs est contestée par les professionnels de santé, qui s’adressent de plus en plus directement au gouvernement. Cette légitimité est d’autant plus contestée que la Cnamts, qui mène la danse, ne représente, même si elle est largement majoritaire, qu’une partie de la population assurée, celle des salariés du secteur privé.

La situation qui est faite à la Cnamts semble d'ailleurs être de plus en plus difficile. En effet, après avoir maîtrisé la production et mis en œuvre un service de qualité, il reste à prouver toute son efficacité dans la régulation. Les compétences de l'Assurance maladie et de ses médecins conseils dans ce domaine sont uniques, et elles sont de plus en plus reconnues : on ne se contente plus de rembourser les assurés, on dispose d'outils de plus en plus efficients, on fait de l'audit qualité sur une échelle nationale, et on contractualise avec les médecins des contrats de bonne pratique, et des accords de bon usage des soins. Or, c'est peut-être tout le problème, car les médecins ont apparemment de plus en plus de difficulté à accepter qu'un syndicaliste salarié entende négocier avec eux ce qu'est une bonne médecine, et cela quelles que soient les qualités personnelles des Présidents de la Cnamts, pire encore, au plus elles sont grandes, au plus cela peut leur poser problème. En d'autres termes, au plus l'Assurance maladie est compétente et performante dans le domaine de la régulation, au plus elle semble devenir contestable aux yeux des professionnels de santé, qui se tournent alors vers l'Etat, plus légitime à leur yeux pour parler de santé publique, et, de surcroît, peut-être aussi plus à l'écoute de leurs demandes, ou du moins en plus grande situation de faiblesse pour pouvoir y résister. Dès lors qu'on parle de qualité de soins et plus seulement de remboursement de feuilles maladies, le problème de la légitimité des gestionnaires se pose en termes différents. Ce n'est pas seulement le monde médical qui vit une mutation profonde et traumatisante de sa pratique et de son statut, l'Assurance maladie l'accompagne dans ces évolutions majeures, dont il va peut-être falloir prendre conscience.

En même temps, notre organisation est empêtrée dans un nœud Gordien de gouvernance quasi impossible à démêler : les représentants de la mutualité, concurrents des caisses, siègent dans les conseils d’administration des caisses, comme les représentants des assureurs privés naguère, parmi les sièges du Medef. Les syndicats de salariés sont censés défendre les intérêts de l’assurance maladie, mais ils gèrent aussi le CTIP, qui est un assureur complémentaire de plus en plus présent sur le marché de l’Assurance collective. Quant aux représentants de « substitution », tel que les associations de malades, ils ont la grande faiblesse de ne représenter justement que les malades, c'est-à-dire une petite partie des assurés sociaux.

On prétend donc que l’Etat assurerait la tutelle, et les partenaires sociaux la gestion. En observant simplement la réalité, force est de constater que c’est un peu l’inverse qui se passe. Faut-il poursuivre dans cette tendance, et demander aux administrateurs de surveiller une gestion étatisée ?

Quoiqu’on décide, il faut garder les conseils d’administration, car, indépendamment de leur précieux rôle de représentation et de juge de paix, ils sont le seul rempart contre les pressions politiques qui ne manquent pas dès lors qu’il s’agit de financer tel ou tel équipement, ou de ne pas trop embêter tel ou tel professionnel, voire telle ou telle profession. En supposant que ce soit à l’Etat de gérer, par l’intermédiaire de la direction d’une Caisse nationale fédérée, ce serait en tout cas aux partenaires sociaux de surveiller cette gestion, d’assurer finalement, par une sorte de retour des chose, un genre de tutelle des gouvernants. Et c’est peutêtre aussi aux administrateurs, représentants des assurés, de s’assurer que les directions de caisses offrent aux usagerx un service correct, et au moindre coût. Les administrateurs jouent un rôle majeur dans les commissions de recours amiable et dans toutes les commissions paritaires avec les professionnels de santé dans les cas où elle permettent quelque action, mais aussi dans la représentation des caisses pour les organismes extérieurs, ainsi que dans toutes les instances fédératives et régionales qui mettent en oeuvre l’informatique ou la formation par exemple. Enfin, chose moins visible de l’extérieur, mais non moins négligeable, leur présence si ce n’est leur gouvernance est la garantie d’une gestion moins administrative que si elle était le fait de purs fonctionnaires. Les caisses ont une culture d’entreprise qui conjugue l’idéal du Service public, et le dynamisme d’assureurs privés, elle le doivent pour une large part à la présence d’un Conseil d’administration, sur lequel les dirigeants s’appuient, et avec lequel ils doivent aussi, parfois, composer. Et cela, c’est quelque chose de précieux que les dirigeants des caisses comme leurs administrateurs sont à peu près unanimes à vouloir préserver, et cela même si d’aventure les Conseils d’administration devaient devenir des Conseils d’orientation.

Cherche-t-on subrepticement à franchir le pas d’importance, qui consisterait à créer des caisses spécialisées dans la gestion des prestations en espèces, gérées paritairement et aussi indépendamment que les ASSEDIC aujourd’hui ?

La question se pose-t-elle, à tout le moins, de spécialiser des organismes dans la seule gestion des prestations en espèces ? Cette question aurait même pu être un instant imaginée par l'Institution elle-même dans le cadre de ce qu'on appelle la "reconfiguration du réseau"; l'Association des directeurs effleure le sujet, au moins partiellement dans sa contribution, comme étant un des scenario qu'elle écarte immédiatement. En tout cas, l’insistance du MEDEF à demander la création d’une Branche AT autonome leur permettant leur retour aux affaires, est une piste de réflexion instructive. Une grande « Institution PE » gèrerait toutes les prestations en espèces, tous les revenus de remplacement contributifs, dont le financement provient d’un prélèvement sous forme de cotisations, comme le font les institutions de sécurité sociale dans les pays d’obédience Beveridgienne, où le problème de la gouvernance ne se pose pas alors de façon aussi confuse et conflictuelle qu’en France. La création d'une branche "dépendance", dont le rapport Briet semble envisager qu'il faut en confier la gestion aux Conseils généraux, se poserait alors aussi dans un autre contexte.

Mais que deviendrait alors la gestion des prestations en nature ? Là encore, l’évolution des choses met tous ceux qui préconisent l’immobilisme devant le fait accompli : le travail de remboursement proprement dit ne représente plus qu’une petite partie de l’occupation des caisses, car il est dématérialisé, et de plus en plus traité en tiers payant. Ce qu'on appelle la "régulation" est censé être à tout le moins coordonné par les URCAM. Qu'on s'en défende ou pas, les Cpam sont de plus en plus spécialisées et compétentes dans la gestion du service, domaine où elles peuvent s’honorer de progrès très importants, surtout si on les compare aux services de l’Etat. Le travail de liquidation, qu’on a toujours présenté comme « le cœur du métier », occupait il y a quelques années, à vrai dire une minorité des effectifs. Aujourd’hui, il ne reste qu’un reliquat de saisie manuelle, et le remboursement des prestations en nature n’est plus la tâche essentielle des Caisses.

Une des hypothèses d’avenir n’est-elle pas de voir émerger une Branche « prestations en espèce », qui devra bien, même si elle reste une composante de la Sécurité sociale (car il n’est pas nécessaire pour agir, de dépecer une institution avec les dégâts humain que cela entraîne) ouvrir un partenariat plus étroit avec les ASSEDIC ? Une répartition différente de la légitimité à gérer des prestations en espèces et de l’offre de soins, débloquerait peut-être incidemment la situation qui est faite aux caisses retraites de devoir se contenter de gérer des cotisations plafonnées, et donc de verser des retraites limités, alors que les caisses dites « complémentaires » ont indûment en charge la gestion de prélèvements obligatoires, au lieu de prendre en charge, comme dans les autres pays, une vraie complémentaire facultative, éventuellement par capitalisation. Il est ainsi des effets de « billard » qui pourraient, au bout du compte, présenter quelques sous produits vertueux, sans parler du sort qui serait alors fait au CTIP, autre organisme paritaire installé sur le terrain de la complémentarité santé. On n’a pas fini de mesurer les conséquences sismiques du retrait du MEDEF de l’Assurance maladie.

S'il y a un avenir, n’est-il pas plutôt à la gestion – ou à la cogestion – d’une offre de soins, qui est bien plus efficiente au niveau local qu'au niveau régional? En laissant les réseaux fonctionner tout seul dans leur coin, dans leurs difficultés et leurs limites, on rate peut-être une occasion d’acquérir l’expertise nécessaire qui permettrait aux caisses de promouvoir, mettre en œuvre et cogérer, après demain si ce n’est demain, des « structures référentes ». Ce serait une évolution vers un nouveau métier, très difficile, et les textes à venir seraient bien inspirés d’au moins semer le germe d’une telle possibilité d’avenir, pour les organismes départementaux. La question de savoir qui gouverne cela se posera peut-être alors en termes différents.

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