Au demeurant, comme pour l’Association des directeurs de Cpam, les relations entre assurance universelle et complémentaires restent un peu confuses, sans qu’on sache précisément qui prendra exactement en charge quoi à la frontière, sauf à en avoir une définition négative :

« Observons qu’avec ce dispositif, l’ensemble des professions de santé bénéficie d’un espace de totale liberté tarifaire c’est celui qui concerne les soins et les services qui ne relèvent pas de la couverture Santé Solidaire et qui pourront être pris en charge totalement ou partiellement par les institutions »

Gérard ROPERT pour sa part constate que la répartition pourrait devenir la suivante : Un premier niveau comprenant une assurance maladie obligatoire a minima financée par l’impôt, un deuxième niveau comprenant une assurance maladie complémentaire facultative financée par cotisations mais avec des aides possibles de prise en charge des cotisations par l’Etat pour les plus démunis ; un troisième niveau comprenant une assurance maladie supplémentaire libre et privée.

Mais une telle architecture comporterait un risque, celui de voir au premier niveau le gros risque, au deuxième niveau le petit risque, au troisième niveau les prestations de confort …

Par conséquent, s’il est avéré que les régimes obligatoires ne peuvent plus assurer le monopole de la prise en charge, les trois niveaux pourraient alors être les suivants : un premier niveau d’assurance maladie obligatoire pris en charge par les régimes obligatoires sur la base de financement mixtes (contributifs et non contributifs), un deuxième niveau d’assurance maladie obligatoire complémentaire pris en charge par les organismes complémentaires à partir d’un contrat obligatoire précisant à la fois le panier de soins concernés, les modes de financement (plutôt des cotisations) et les aides publiques à la prise en charge, et enfin un troisième niveau libre et privé pour ce qui n’est pas médicalement indispensable. (Dans cette démarche, le deuxième niveau est censé « dynamiser » la gestion du second.)

L'Institut Montaigne comme l'Association des directeurs de CPAM proposent de mettre en œuvre une "Assurance maladie universelle", ou "solidaire", rejoignant ainsi les propositions qu'on peut lire dans Elan social depuis des années, qui consistent à dire et à écrire que "tout ce qui est médicalement nécessaire et suffisant" doit être pris en charge intégralement et en tiers payant par l'Assurance maladie. La question est évidemment de savoir qui va décider ce qu'on va mettre dans le panier de soins ainsi remboursé, ou plus exactement comment on va s'y prendre, et là les opinions commencent à diverger.

Mais ces propositions reposent sur un postulat de départ très discutable, selon lequel le principe de réalité commanderait de garder à l’esprit que « l’Assurance maladie universelle ne couvrira jamais la totalité des dépenses de préventions, de soins et de services rendus accessibles par les progrès scientifiques et validés comme utiles ».

Or, si une dépense est vraiment utile, c’est à dire « médicalement nécessaire et suffisante », alors elle doit être couverte par un financement solidaire. Quant à savoir si un système national ne pourrait pas payer tout ce qui est médicalement utile, il ne faut pas, là encore, en rester aux apparences : que les prélèvements soient obligatoires pour une dépense solidaire, ou quasi obligatoire pour des dépenses « complémentaires » ne change rien au fait que des sommes d’argent doivent bien être affectées, d’une façon ou d’une autre, au fonctionnement du système de santé, et donc détournées des autres secteurs de l’économie. Les prélèvements destinés à financer ce que l’Institut appelle une couverture supplémentaire sont bien « quasi obligatoires » du fait notamment des contrats collectifs d’entreprise, et, pire encore, de l’aide à une mutualisation obligatoire que l’Institut Montaigne, comme Gérard Ropert proposent en prime, qui va donc être payée avec les impôts des autres. On ne voit en quoi la caractéristique obligatoire de ces prélèvements est différente de ceux qui financent la couverture santé dite « solidaire », sauf dans l’effet d’affichage au regard des critères budgétaires Européens. Mais ces prélèvement qui vont bien, en tout état de cause alimenter des dépenses dédiées : En face du concept de « PRELEVEMENT OBLIGATOIRE », il y a une affectation obligatoire, à des « DEPENSES DEDIEES OBLIGATOIRES ». En d’autres termes, il ne s’agit pas seulement de savoir ce qu’on va obligatoirement prélever dans la poche des français mais aussi à quelles dépenses publiques vont être obligatoirement dédiées ces recettes.

L’Institut Montaigne précise en passant que « La gestion de l’Assurance Maladie Universelle, les relations avec les professionnels de santé, y compris les hôpitaux, ainsi que la « gestion du risque » - vérification de la pertinence des soins-, révèleraient, pour ce qui concerne la couverture Santé Solidaire, d’une Caisse d’Assurance Maladie Universelle bénéficiant d’une véritable autonomie, y compris en matière de délégation de gestion du risque à des opérateurs de soin en concurrence. », ce qui veut dire en clair que les Assureurs « supplémentaires » prendraient en charge au premier franc une large part de la couverture santé non incluse dans la Couverture santé solidaire, mais pourraient aussi recevoir délégation pour gérer ladite couverture santé solidaire. Cela veut dire que les assureurs privés se positionnent non seulement comme assureurs « supplémentaires » au premier franc d’une couverture de soins de confort élargie, puisque la couverture de la santé dite « solidaire » est rétrécie, mais de surcroît prétendent à gérer aussi au premier Euro, par délégation, des parts de marché de l’assurance maladie dite « obligatoire ».

Dès lors qu’on admet la fin du copaiement, et le partage des soins remboursables entre un assureur solidaire obligatoire et un assureur complémentaire devenu supplémentaire, la bataille se fait donc sur le partage des champs légitimes. Le champ que les assureurs privés revendiquent peut alors s'élargir, soit aux soins actuellement peu pris en charge par l'Assurance maladie (l'optique et le dentaire), soit à des parts d'Assurance maladie universelle concédées au premier Euro par délégation, ce qui permettrait aux assureurs privés "d'acheter de l'hôpital" (préalablement donc reconfiguré), domaine où les gains de productivité attendus sont tels, qu'on en attend de grands bénéfices.

Or, si on peut considérer que les assureurs complémentaires doivent légitimement pouvoir prendre en charge tout ce qui n'est donc pas strictement "médicalement nécessaire et suffisant", il semble difficile de réduire le champ de l'Assurance maladie universelle à seulement ce qui serait protocolisable ou majoritairement hospitalier. L'autre alternative est d'octroyer aux assureurs complémentaires seulement le "panier de biens et de service de confort", qui, dans une société de consommation et du mieux être, est devenu vraisemblablement assez conséquent pour leur permettre d'exister.

Par ailleurs, toutes les propositions en « trois volets » qui se limitent à répartir les paniers de soins oublient quelques détails d’importance : d’une part, comment articuler cette répartition avec les modes de conventionnement des médecins, sauf, comme le fait aussi l’Association de directeurs, à imaginer un conventionnement à deux étages. D’autre part, comment se positionnent respectivement les assureurs complémentaires devenus supplémentaires à but non lucratif (CTIP et FNMF) d’un côté, et les assureurs à but lucratifs (FFSA) de l’autre ?

Et on voit bien que les solutions que propose la mutualité de cogestion entre grands assureurs à but non lucratifs, obligatoire et complémentaires, comporte des limites, risquent de maintenir un copaiement aux effets délétère, et posent d’autres problèmes, à commencer par celui du monopole qu’ils auraient ou pas dans cette configuration. La seule solution qui pourrait peut-être s’envisager, est de s’appuyer sur la configuration actuelle de la mutualité, qui gère aussi un régime obligatoire par délégation dans les SLM, tout en leur laissant un champ de complémentarité classique. Dans cette optique, il pourrait leur être donné en gestion un grand Régime de sécurité sociale des fonctionnaires, éventuellement élargi, et comprenant en son sein une grande partie fédérée des régimes spéciaux et particuliers, qui trouveraient ainsi l’assise qui leur manque aujourd’hui pour les grands enjeux informatiques et de gestion du risque, tout en respectant leur originalité. Ce Régime n’est-il pas celui qui manque au sein d’une éventuelle Union nationale des Caisses d’Assurance maladie?

Quant au CTIP, quelle est sa légitimité sur ce terrain de la complémentarité santé, alors même que les gestionnaires en sont les mêmes que ceux de l’Assurance maladie ? Il ne nous appartient pas de trancher dans ces débats, mais on voit bien qu’on ne sortira jamais de l’impasse actuelle si on ne trouve pas une issue à cette impossible cohabitation entre des assureurs complémentaires à but lucratif et non lucratif sur une complémentarité revisitée, et en partie devenue supplémentaire.

En tout état de cause, dans la redistribution des champs de légitimité, on butte donc sur l'inévitable et ingérable définition du panier de bien et de service à redistribuer. Ce partage est extrêmement difficile à théoriser, comme l'ont montré de nombreux travaux dans d'autres pays (notamment l'expérience, devenue d'école, de l'Etat de l'Oregon aux Etats Unis), et on risque, comme l’envisage Gérard Ropert, de rouvrir une polémique inutile sur les "petits et les grands risques", qui ne permet guère de faire avancer le débat. Mieux vaut sans doute aborder la gestion du périmètre de soins en termes dynamique, en partageant les champs de l'Assurance universelle solidaire, et de l'Assurance universelle supplémentaire, à partir des contrats proposés aux assurés : Ceux qui acceptent quelques contraintes sont intégralement pris en charge par l'Assurance maladie universelle, ceux qui exigent toutes les libertés et tout le confort sont pris en charge très partiellement et forfaitairement par elle, et se payent une assurance complémentaire pour leurs exigences. Dans cette démarche, ce qui relève du petit et du grand risque se conçoit bien, le partage s'énonce clairement, et les techniques pour le mettre en oeuvre viennent aisément.

L’Association des directeurs de CPAM va plus loin dans l’analyse de la répartition entre les trois volets, et propose un conventionnement à deux étages, ainsi qu’une « liquidation médicalisée ». Mais l’articulation entre la liquidation médicalisée, la coordination des soins et le conventionnement privilégié mériterait d’être approfondie et précisée. D’autre part, tout en affirmant que les besoins complémentaires devraient ainsi être réduits, on semble donner toujours une large part aux assureurs complémentaires.

La protocolisation et la liquidation médicalisée ont des limites qui sont peut-être sous-estimées : le fameux postulat selon lequel quelques assurés consommeraient la plus grosse part des dépenses, complaisamment colporté chez tous les experts ces derniers temps, et servant de base à de savant échafaudages intellectuels, semble devoir être relativisé, dans la mesure où ces chiffres comprennent une dépense hospitalière issue d’une simple comptabilité analytique. Sauf à considérer que la T2A permettra aussi une liquidation médicalisée qu’on pourra réellement opposer aux hôpitaux, ce qui sous entend qu’on a levé des obstacles syndicalo-politiques d’importance, la protocolisation ne devrait donc pouvoir réellement s’appliquer qu’à une partie de la médecine ambulatoire, et on voit difficilement tout le reste basculer dans le champ de la complémentarité, voire, pire encore, rester en copaiement. Or le reste est loin d’être négligeable. Sans même parler de toute la bobologie, le gaspillage financier et le manque de qualité médicale que représentent entre autres les surprescriptions massives d’antibiotiques, de psychotropes, de somnifères, de Subutex, et d’IJ de complaisance, pourront-elles être significativement et intégralement inclues dans une liquidation médicalisée permettant de s’opposer au paiement avant que celui-ci ne soit intervenu ?

Enfin, la possibilité de nomadiser est un obstacle à cette procédure. Tant qu’un assuré pourra aller demander à un autre médecin ce qu’on lui a refusé parce que c’est hors protocole, on aura un problème, sauf à refuser dans ce cas le remboursement, ce qui revient à désigner dans les faits un médecin référent. Les rédacteurs, qui semblaient au départ réticents à une telle procédure, l’ont pourtant finalement bien compris :

« Les patients en tant qu'acteurs du système doivent être encouragés à adopter un comportement vertueux pour préserver leur santé ou être bien soigné. Dans le système de protocolisation des soins ils devraient s'engager à observer les prescriptions et à respecter le protocole de soins.

De même pourrait être valorisé le passage par le médecin généraliste dans l'accès au système de soins et l'acceptation du dossier médical partagé. En contrepartie l'assuré pourrait être mieux remboursé, bénéficier du tiers payant, d'une information adaptée à sa situation (fiches de conseils, accès à une plateforme de conseil en santé…) ou de prises en charge. »

Pour autant, le lien entre la protocolisation, le prescripteur référent et la maîtrise médicalisée devrait être concaténé pour être efficient. Car si le passage par le médecin généraliste est seulement « valorisé », ceux qui ont les moyens de s’offrir une complémentarité (grâce à leur entreprise notamment) conserveront leur liberté de nomadiser, ce qui conduit à la pire des médecines à deux vitesses : celle qui est non dite, non affichée. On voit mal alors comment maîtriser les demandes de prescription hors protocole auprès d’un autre médecin, et surtout comment résoudre le problème des prescriptions et des soins qui ne pourront éventuellement pas être protocolisés, et donc médicalement liquidés.

Le syndrome suédois

Les voyages ne forment pas que la jeunesse, ils contribuent aussi à l’édification intellectuelle des gestionnaires. Il est par exemple très instructif d’entendre des français qui vivent à Stockolm s’exclamer, (sur un ton légèrement plus stupéfait que scandalisé) : - Vous vous rendez compte, ici les médecins nous refusent parfois des médicaments ! De fait, les médecins suédois sont peut-être moins libres que leurs confrères français par rapport à leur « administration », mais en revanche ils ne sont pas prisonniers de leurs clients, et les patients ne peuvent pas exiger d’eux tout ce qu’ils souhaitent. Mais qui peut prétendre être libre de tout ?

Il est vrai que le système de santé Suédois est fort différent du notre : des dispensaires de quartier offrent à tous une médecine gratuite et de qualité honorable. Si on ne veut pas débourser monnaie, il faut se contenter de choisir son généraliste, ou son pédiatre dans ces centres de soins, les spécialistes exerçant à leur place, à l’hôpital. Au Danemark, on peut choisir un généraliste référent libéral dans les dix kilomètres de son quartier. En Finlande, on s’adresse au dispensaire de son quartier, mais on cotise aussi à la Sécurité sociale qui rembourse quelques consultations en libéral. Ces systèmes sont d’assez bonne qualité sur le plan sanitaire, et ils coûtent beaucoup moins cher que le notre. Certes, les Scandinaves en font peut-être un peu trop dans l’austérité, mais ne pêchons-nous pas pour notre part, par un confort pas toujours justifié et d’un coût un peu disproportionné ?

Mais la leçon qu’on peut tirer de ces comparaisons est aussi que les médecins français, pris en otage par la possibilité de nomadiser des assurés, sont condamnés à prescrire tout ce qu’exigent leur patients. Individuellement et majoritairement, ils essayent bien sûr de résister, et ils ont le sentiment justifié qu’ils ne sont pas les seuls coupables de cette situation. Mais l’héroïsme a des limites, et collectivement, le résultat est là : nous sommes les champions du monde de la prescription. Mais chacun d’entre nous n’avait-il pas l’assurance de conduire de façon responsable quand nous étions aussi parmi les pays qui ont le plus d’accidents de la circulation ? Le ressenti individuel, pour sincère qu’il soit, n’empêche pas les décideurs de constater un état des lieux commun objectivement criticable, car les résultats collectifs ne sont pas exactement la somme de nos comportements individuels. En privé d’ailleurs, les médecins reconnaissent qu’il leur est bien difficile de refuser un arrêt de travail injustifié, puisque le patient devenu client peut aller le demander à un autre bon docteur.

Certes, il n’y a pas d’étude démontrant que la surprescription massive de médicaments dans notre pays est la conséquence de la liberté de nomadiser. Mais il y a tout de même un faisceau de présomption d’importance, à commencer par le fait que nous conjuguons deux singularités jumelles, celle d’être les champions du monde de la surprescription médicamenteuse, et pratiquement les seuls à autoriser une liberté absolue de nomadiser. Pour couronner le propos, on remarquera que les HMO américaines n’ont pas attendu les démonstrations françaises pour en tirer les conséquences qui s’imposent : une assurance de type français, sur le mode de « l’indemnity act », est facturée là bas en cotisations trois fois plus cher qu’une HMO avec gate keeper obligatoire, et à peu près le double d’une PPO avec liberté de consulter relative. Il y a sans doute d’autres considérations à prendre en compte dans notre problème de surprescription, telles que la formation médicale, l’existence ou non de référentiels, ou même l’attitude des responsables de structures d’accueil de la petite enfance dont on dit qu’ils contribueraient par exemple à la consommation importante d’antibiotiques des enfants. Mais tous ces facteurs sont des causes d’aggravation, et non l’élément déterminant qui reste celui de la pression que fait exercer sur les médecins la possibilité de nomadiser : la possibilité, et non la réalité, le nomadisme réel étant marginal, et pour cause, puisqu’on prescrit ce qu’on demande, pourquoi irait-on consulter ailleurs ? Mais une possibilité de faire est bien plus efficace pour exercer une pression que l’acte accompli, tous les maîtres chanteurs savent cela.

Il y a quelque chose de pathétique à voir nos responsables s’agiter pour proposer des solutions de « responsabilisation » qui portent sur les conséquences et non sur la cause, et s’évertuent à vouloir faire payer des tickets modérateurs et autres franchises, qui ne résolvent pas le problème, mais en aggravent les effets pervers en sanctionnant d’abord les pauvres et les grands malades, tout en donnant toujours plus de grain à moudre aux assureurs complémentaires, qui voient ainsi leur fausse légitimité grandir chaque jour. Et il est tout aussi pathétique de voir les représentants des assurés et des professionnels de santé s'accuser mutuellement d'être les coupables de tous les abus, alors qu'ils sont, les uns et les autres, les otages d'un système sans règles ni raisons. Tant qu’on ne s’attaque pas à la racine du problème, qui est donc la possibilité de nomadiser (et non la réalité du nomadisme), les assurés économes et les médecins vertueux resteront les héroïques dindons de la farce, et les caisses se feront reprocher de ne pas avoir contrôlé l’incontrôlable. La responsabilisation financière ne doit pas frapper ceux qui consomment beaucoup, car cela peut-être médicalement justifié, mais ceux qui prétendent avoir toutes les libertés d’éventuellement nomadiser pour pouvoir exiger tout ce qu’ils demandent, même si ce n’est pas médicalement justifié.

Dans ce domaine comme dans bien d’autre, peut-être faut-il envisager sérieusement de s’en prendre aux causes et non aux conséquences, et cesser, à l’instar de ceux qui errent dans la grotte platonicienne décidément très en vogue dans notre affaire, de combattre les ombres du réel.

Le déficit français à au moins un avantage, celui de cibler les dérives les plus importantes et les plus « facilement » maîtrisables dans deux secteurs dominant : celui des prescriptions pharmaceutiques fort charitables, et celui de l’hôpital. C’est donc de ces deux domaines dont il faut d’abord s’inquiéter.

La seule solution raisonnable semble donc être d’instaurer une relation contractualisée à trois, entre professionnels de santé, Assurance maladie et assurés, qui équilibre des droits et des obligations pour chacun. Par exemple un assuré qui renonce à nomadiser peut cotiser moins et être mieux remboursé, un médecin qui accepte de respecter des protocoles et une évaluation peut être mieux rémunéré et avoir un patient fidélisé, et l’Assurance maladie qui peut enfin gérer le risque, accepte dans ce contexte de mieux payer les honoraires et les remboursements.

La moins mauvaise démarche de responsabilisation qu’on pratique dans le monde entier, est ce qu’on appelle dans les pays Anglo-saxons un « gate keeper », le « gardien de la porte », médecin généraliste de famille qui est le point de passage obligé pour toute orientation dans le système de soins. Tous les bons arguments avancés pour ne pas mettre en œuvre cette formule équivalent à un refus d’obstacle face à la difficulté de la chose, quelques soient par ailleurs les bonnes raisons mises en avant.

Cela dit, peut-être peut-on tout de même assouplir et moderniser le principe.

Car bien sûr, la chose n’est pas facile dans un pays où la liberté de consulter, consentie depuis plus de 50 ans, est présentée comme un impératif dogmatique à propos duquel il est à peine permis de discuter. L’échec relatif de la formule du médecin référent, sorte de « gate keeper soft » à la française n’arrange pas les choses, mais il faut réaliser que cet insuccès est bien plus la conséquence de l’amateurisme de sa mise en œuvre, que dû à un rejet des assurés. Bien présentées, les choses peuvent se vendre différemment : si on explique aux français que l’engagement de ne consulter en première intention que leur médecin de famille, ce qu’ils font déjà pour une large part, sera compensé par la gratuité intégrale, assortie d’une ristourne sur leur CSG sans qu’il soit besoin de cotiser à une mutuelle, il y a gros à parier que la majorité des mères de familles inscriront d’office tout leur petit monde dans le système. Mais généralement les groupes de pression de toute obédience ne laissent guère aux responsables le temps et la possibilité de mettre en œuvre quelques mesure que ce soit : on ameute les médias et on descend dans la rue en criant au loup avant même qu’un début de commencement d’essai ait pu être proposé à qui que ce soit, avec d’autant plus de célérité que la solution en question aurait quelque risque de recevoir l’adhésion des gens, mais met en péril la ligne du parti de telle ou telle Institution, ou la rente de situation de tel ou tel « partenaire ».

Mais il est vrai que pour bien du monde la pillule pourrait s'avérer fort amère; en cas d'obligation pour tous de passer obligatoirement mais gratuitement par un médecin généraliste, les cinquante pour cent de médecins spécialistes actuellement en libre accès – spécificité très franco-française - risqueraient de se trouver fort dépourvus à la sortie, et les assureurs complèmentaires seraient, pour nombre d’entre eux, en grande difficulté. Aucun syndicat de médecins qui comprend dans ses rangs des spécialistes ne peut donc accepter une telle proposition, car cela reviendrait à le conduire à sa propre disparition. Les discours sur la « nécessité de dialoguer avec tous les médecins » n’ont donc aucun sens, pour ceux qui ont compris qu’on a – apparemment - que des solutions désespérantes à proposer. Par ailleurs, aucun assureur complémentaire ne peut accepter de gaîté de cœur la disparition de la rente de situation du ticket dit « modérateur », sur lequel une partie de ses adhérents vit intégralement ou presque. Les lobbies ne sont pas que des vilains qui défendent farouchement d’inacceptables privilèges ; ce sont aussi des hommes et des institutions qui se sont positionnés et ont entrepris, dans une règle du jeu donnée, et si on change la règle en mettant en péril leur existence, il est normal qu’ils réagissent. Le problème n’est pas dans l’utilité du « dialogue »à tout prix, mais dans son contenu, dans les mesures d’accompagnement qui peuvent être imaginées et négociées pour permettre une restructuration certes nécessaire, mais qui doit être raisonnablement supportable par tous.

D’un autre côté, ne rien faire amènera tôt ou tard tout le monde dans une situation d’extrême gravité. Même ceux qui vivent de confortables rentes de situations savent qu’elles sont mortelles à terme pour ceux même qui en bénéficient. Comment donc faire pour mettre en œuvre des formules de régulation à la source, véritablement structurantes, sans conduire ces partenaires dans des situations intenables ? Ajoutons qu’aucun syndicat de salarié ne peut remettre facilement en question la liberté absolue de consulter de ses adhérents sans difficulté. C’est donc à l’Etat de l’imposer, car ce qui est imposé peut-être, au-delà des protestations de convenance, considérée comme tolérable si vraiment l’intérêt général le commande.

Mais surtout, il faut arrêter de parler de mettre en question la liberté de choisir son médecin, ou de consulter, que personne ne conteste, car il n’est besoin de remettre en cause que la liberté de nomadiser. A ce stade, la proposition de l’Association des directeurs de CPAM de mettre en œuvre un conventionnement à deux étages rejoint la présente réflexion.

Depuis des décennies, tous les professionnels de santé sont conventionnés d’office ; On a vu les limites de ce conventionnement qui est en partie très formel. Mais ce conventionnement, tout formel qu’il est, a en tout cas une conséquence qui est, elle, bien réelle, celle de placer sous le couvercle des tarifs opposables tous les acteurs, en essayant de contenir autant que faire se peut toute demande d’augmentation, surtout et paradoxalement en période dite de « vide conventionnel » ; naturellement on tient quelques années, puis la marmite des revendications se met à bouillir, et on lâche d’un coup tout ce qu’on a refusé si longtemps, et plus encore. On a même lâché, de façon inéquitable il y a quelques années, pour ce qu’on appelle le secteur « deux », secteur privilégié qui bénéficie de la liberté des tarifs sans aucune contrepartie, et sur un mode Belge, "une fois seulement", ce secteur étant pour tous les médecins installés désormais gelé. Or on risque bien demain de lâcher pour tout le monde, toujours sans aucune contrepartie si on attend d’être débordé par la pression ce qui serait une catastrophe, car les assurés, en dépit des cotisations extrêmement onéreuses qu’ils payent, ne seraient plus remboursés que très partiellement, donnant à nouveau l’occasion aux assureurs complémentaires d’étendre leur champ d’action et d’accroître leur apparente légitimité, et surtout aux prélèvement quasi obligatoires, et donc aux dépenses dédiées obligatoires, d’encore augmenter. Qu’on soit sous la chape de la dotation globale pour l’hôpital, ou sous celle des tarifs conventionnels bloqués pour les médecins, le scenario et le dénouement sont les mêmes. La situation est particulièrement injuste pour les médecins qui jouent le jeu conventionnel, (comme elle l’a été pour les hôpitaux les mieux gérés), les médecins référents et les spécialistes du secteur un, qui devraient pourtant être les partenaires privilégiés des caisses, et qui sont précisément ceux qui sont le plus sanctionnés par cette politique tout azimut. Comme les assurés, ils sont eux aussi, les héroïques dindons de la farce, ils en sont même les super héros, ce qui explique la jacquerie médicale du passage forcé en secteur 2.

D’un autre côté, les partisans des solutions radicales, oublient souvent qu’on ne peut pas conventionner une partie seulement du corps médical, car les assurés pourraient alors réclamer la part de cotisation qu’ils versent pour s’assurer ailleurs, et les médecins hors convention exiger que les prélèvements obligatoires soient restitués aux patients qu’ils soigneraient, afin d’en être payés. Un déconventionnement marginal a peu d’impact, mais en grand nombre, il porte en germe la remise en cause de la solidarité. Ceux qui préconisent d’accréditer un nombre limité de médecins oublient que la contrepartie de la cotisation obligatoire est l’obligation de conventionner. Cette situation existe cependant dans d’autres pays ; En Espagne par exemple, les patients qui choisissent une assurance privée car ils ne veulent pas aller consulter dans les dispensaires gérés par les Generalitat, continuent bien de payer des impôts, et sont donc dans la situation de surcotiser, et les assureurs complémentaires sont alors des assureurs supplémentaires. Mais cette situation est plus récente, l’offre de soin publique est moins large et moins confortable qu’en France, et enfin la dépense – et donc le prélèvement obligatoire – sont beaucoup moins important, puisqu’un Catalan coûte en dépenses publiques de soins la moitié de ce que coûte un français. Ce qui est tolérable au-delà des Pyrénées ne le serait peut-être pas en deça.

La seule solution consiste donc à instaurer un « conventionnement privilégié » proposé aux médecins et assurés qui en acceptent les avantages et les limites, sans exclure complètement du système les autres. Dans un secteur qui serait donc dit « conventionné », tous les assurés qui acceptent de contractualiser avec un médecin référent – ou une structure référente - bénéficieraient par exemple de soins et de services gratuits, sans qu’il leur soit nécessaire de prendre une mutuelle. Tous les autres relèveraient d’un deuxième secteur, appelé par exemple « secteur associé », et devraient se payer les soins et services de confort qu’ils exigent, ou surcotiser à l’assurance qui prendra en charge ces soins et services, sachant qu’on devra néanmoins leur rendre une forme de remboursement afin « d’amortir » leur CSG et autres prélèvements toujours obligatoires, au titre de la solidarité. On peut ainsi imaginer diverses formules de remboursement forfaitaire, mais plafonné à l’acte, à l’assuré, à l’année ou au professionnel, afin de ne pas se limiter, autant que faire se peut, à des contrôles gendarmesques toujours difficiles à mettre en oeuvre. Il faut en effet éviter la tentation d’accumuler des actes fictifs qui permettraient malgré tout d’arriver à un remboursement quasi intégral. Au demeurant, si on imagine un conventionnement à deux étages, il faut bien s’interroger sur la façon dont les intéressés bénéficieraient de soins pour les maladies graves et du droit à l’hospitalisation. Il s’agit dans cette perspective de garantir un prélèvement obligatoire de solidarité, gagé en retour par un remboursement minimum assorti d’outils de maîtrise des dépenses à caractère tarifaire pour tout ce qui concerne les prestations ordinaires. Une autre solution plus radicale consiste à ne prendre en charge pour les assurés du secteur « associé » que l’hospitalisation, mais si, comme on le propose par ailleurs, l’hôpital est financé par un prélèvement différencié, on court alors à nouveau le risque d’une remise en cause du caractère obligatoire du reliquat de CSG et de cotisations dites "partonales" finançant la médecine de ville. Une solution intermédiaire consiste à garantir aux assurés du secteur « associé » la prise en charge de l’hospitalisation, qu’elle soit dans un établissement privé ou public, et éventuellement celle des maladies les plus graves en médecine de ville, à partir d’une nouvelle liste limitée des ALD, et de leur protocolisation. Mais pour l’ensemble des soins dit de « confort », à charge pour eux de se trouver un assureur véritablement « complémentaire ». C’est un éventail de solutions qui doit être mis à l’étude et soigneusement soupesé, car les assureurs complémentaires qui prendraient en charge les assurés du secteur associé ne doivent ni se retrouver qu’avec une minorité de clients, et un panier de soins étroitement limité au soins de confort, ni avec un trop grand nombre d’assurés, le secteur conventionné se contentant alors de prendre en charge les gros risques.

Cette répartition crée certes une médecine à deux vitesses. Le Danemark connaît un tel système. Une minorité de la population a d’ailleurs adhéré au « secteur 2 », moins bien remboursé, mais qui permet de sortir de l’obligation de consulter un médecin de quartier. Au demeurant, des options intermédiaires peuvent être proposées en autorisant une relative liberté de nomadiser dans le secteur conventionné, en contrepartie de cotisations plus élevées. Le principe consiste à responsabiliser les comportements, non point en déremboursant des soins supposés inutiles ou relevant d’un supposé « petit risque », ou pire encore en déremboursant partiellement des soins nécessaires, mais en sanctionnant financièrement les prétentions de confort des usagers. Une médecine à deux vitesses n’est plus un scandale, elle est une nécessité dans une société de « consommation », car la bonne vitesse, c’est naturellement la première, celle de tout ce qui est strictement « médicalement nécessaire et suffisant », même si l’offre est un peu austère.

Nous sommes d’ailleurs déjà dans un secteur à plusieurs vitesses, puisque les assurés en ALD, ceux qui ont droit à la CMU ou ceux qui sont hospitalisés sont déjà plus ou moins pris en charge à 100%, mais sans exigences particulières. Certes, on ne manquera pas de crier à la privatisation déguisée. Mais, plutôt que laisser la Sécurité sociale épuiser ses finances à rembourser n’importe quoi, les cures thermales, l’homéopathie, la bobologie, demain les consultations des voyantes et des gourous, ne vaut-il pas mieux laisser à d’autres l’os à ronger des prestations de « confort », et permettre enfin à l’ Assurance maladie de ne prendre en charge avec l’argent de la solidarité, que ce qui est strictement médicalement nécessaire et suffisant, ce qui devrait être son travail et sa gloire.

Cette organisation répondrait mieux à ce qu’on prétend être la « tradition française » de liberté de choix, dont on nous dit qu’elle serait « culturellement impossible à remettre en cause » ; au demeurant personne ne songe à la remettre en cause, c’est donc la possibilité de nomadiser qui est contestée, chacun pouvant toujours choisir le médecin qu’il veut, pour autant qu’il ne puisse plus lui mettre la pression pour en exiger n’importe quelle prescription, en ayant la possibilité d’aller consulter et donc réclamer ailleurs. Elle a par ailleurs l’avantage de ne pas désespérer complètement les médecins spécialistes et les assureurs complémentaires, qui peuvent trouver du grain à moudre dans un grand secteur « associé », assorti de la liberté des tarifs tant réclamée, avec des clients dont on ne doute pas qu’ils seront médicalement choyés et assurantiellement surprotégés, mais qui ne pèseront plus sur le budget de la solidarité. C’est en tout cas le seul moyen de rendre à peu près acceptable par tous le recentrage de l’Assurance maladie sur le terrain légitime des véritables soins, en s’appuyant non pas seulement sur des médecins référents, mais sur un réseau de « structures conventionnées référentes », offrant des soins protocolisés.

L’échec relatif de la formule du « médecin référent », présentée à l’époque comme une machine de guerre contre la libre consultation des spécialistes, voire de la libre hospitalisation, doit porter leçon sur ce qu’il convient de faire. La situation d’arriération dans laquelle se trouve la France en matière d’orientation dans le système de soin peut-être une chance, celle d’innover en inventant des formules qui sortent des deux caricatures diabolisées dans lesquelles on s’enferme depuis la création de la sécurité sociale : celle des dispensaires de soins avec des professionnels salariés d’un côté, et celle du médecin libéral pur et dur, payé à l’acte de l’autre. Mais la question est-elle aussi cruciale qu’on a pu le penser lors des premières polémiques autour du médecin référent ? Le but de la manœuvre n’est pas prioritairement d’imposer un passage obligé par le généraliste pour consulter un spécialiste, voire pour s’adresser à l’hôpital. L’ambition est surtout de lever l’hypothèque de la nomadisation permissive d’un généraliste à l’autre, car ce qui est visé, c’est d’abord la surprescription médicamenteuse consécutive à cette possibilité. Pour le reste, on doit pouvoir négocier, s’agissant du passage du généraliste aux spécialistes, voire à l’hôpital, des accommodements, surtout dans une univers désormais protocolisé, et avec deux secteurs. Au demeurant, rien n’interdit d’avoir des médecins spécialistes référents, ou associés à une « structure référente », à travers les réseaux de soins par exemple.

La multiplication des réseaux de soins, ce qu’on nous présente comme étant une « indispensable coordination » entre la médecine de ville et l’hôpital, les problèmes des urgences et de la permanence des soins, tout cela montre que l’ère des formules du passé est peut-être terminée. Pourquoi en effet n’imaginer qu’une technique unique de médecin généraliste libéral référent ?

En Catalogne par exemple, les collectivités locales gestionnaires des structures de santé proposent à des acteurs divers de contractualiser avec elles pour élaborer une offre de soins répondant aux besoins de la population. On pourrait ainsi imaginer qu’il y ait dans des campagnes des généralistes référents, mais aussi des cabinets référents regroupant médecins, infirmières et kinésithérapeutes, et dans des bourgs des hôpitaux locaux qui, en association avec des mairies, des pharmaciens et des médecins par exemple, montent sous des formes juridiques diverses des structures référentes, tandis que des cabinets de généralistes et de spécialistes proposeraient en ville des groupes médicaux conventionnés. Ces structures référentes, bénéficiant de la formule de conventionnement privilégié, négocieraient avec les caisses des budgets d’actes, de services et de fournitures, avec des engagements par exemple de prescriptions de médicaments génériques et surtout de respect des protocoles, mais aussi d’actes de prévention, et de respect de budgets – au moins indicatifs – de dépenses de santé.

On peut ensuite, selon les acteurs, négocier des solutions de maîtrise des dépenses différentes. Un médecin référent peut s’engager à respecter soit une enveloppe opposable de prescription (sauf incident sanitaire particulier dans sa clientèle évidement), soit, s’il ne veut pas entendre parler de maîtrise comptable, un périmètre de soins et de service protocolisé, assorti d’un quota de génériques par exemple. Une structure référente peut négocier un budget global de fonctionnement, à charge pour elle de le respecter, avec naturellement des possibilités de discussion en cas de problème sanitaire particulier. Tous doivent respecter les protocoles de soins quand ils existent, gérer un dossier médical dématérialisé, et accepter l’informatisation qui permet l’évaluation, et donc la confirmation ou non de leur exercice dans le secteur conventionné : ce qui s’impose difficilement à tous les professionnels de santé conventionnés d’office, se négocie plus aisément avec des partenaires avec lesquels on contractualise. Au-delà, les partenaires Assurance maladie et acteurs référents de soins peuvent s’associer pour lancer des appels d’offre d’achat de médicaments par exemple, et contractualiser les modalités de la fameuse coordination ville-hôpital avec les établissements. On peut espérer passer d’un contexte conflictuel permanent à une ère de tous les possibles.

La France est coupée en deux, du moins celles des décideurs : D’un côté il y a ceux qui estiment qu’il faut, un grand soir venu, révolutionner le système ; de l’autre, il y a ceux qui estiment qu’il faut réformer petit à petit, par touches successives. Ces deux propositions risquant l’une et l’autre de conduire à un relatif immobilisme, il faut peut-être envisager de décidément restructurer, mais en hâtant lentement, en imaginant qu’une nouvelle organisation puisse se superposer progressivement à l’existant.

La mise en œuvre des réseaux de soins, malgré les limites et les dérives actuelles, peut être considérée comme une maquette de certaines structures référentes. Certes, les expériences du moment ont surtout consisté à financer des moyens logistiques et du personnel pour un nombre de patients parfois très limité, qui bénéficient pour leur part de prestations dérogatoires financées par une enveloppe spécialisée de l’Ondam (dite « 5ème enveloppe »). Certes, il s’est agit parfois d’abonder au passage les dotations hospitalières. Dans la plupart des cas, si on rapporte le coût au patient, il est démesuré, et on peut comprendre que la Cnamts ait été réticente à la mise en œuvre sans précautions de ces réseaux, qui ont constitué au passage une aubaine financière disproportionnée pour nombre d’officines qui vendent des techniques d’évaluation. Mais peut-être faut-il relativiser en partie ce constat : s’agissant des dépenses de fonctionnement des réseaux, on peut espérer avec le temps mutualiser les moyens logistiques entre plusieurs réseaux qui devraient se fédérer, en tout cas il faudra bien l’exiger un jour, et surtout on aurait été bien inspiré de demander aux caisses qui savent le faire, d’en cogérer la partie administrative, avec les gains de productivité qu’elles peuvent dégager de la dématérialisation des flux. Il est certainement aussi intéressant de demander aux Caisses de s’investir dans la cogestion d’une offre de soin protocolisée et évaluée, plutôt que prendre le risque de succomber à terme au goût du poison délicieux de la bureaucratie, qui menace toute administration que la technique libère soudainement du poids de tâches fastidieuses. Ce n’est pas encore le cas, puisque l’Assurance maladie a immédiatement investi ses premiers gains de productivité dans le service aux assurés, et avec un succès remarquable, mais le risque d’être submergé par des enjeux certes « majeurs et stratégiques », mais moins pragmatiques que celui du service au client, reste non nul. Par ailleurs, les dépenses des réseaux en matière d’acte dérogatoires doivent être relativisées ; elle paraissent importantes car elles sont dans une enveloppe dédiée qui les met sous une lumière crue, mais elle sont, par rapport à ce que paye tout les jours une caisse ordinaire, très limitées, et elles se substituent certainement pour partie à des dépenses qui de toute façon auraient été prises sur le risque ordinaire, et "en aveugle", si les réseaux n’existaient pas. En réalité, il faut substituer et non ajouter.

Les réseaux peuvent constituer cependant des exemples de « structures coordonnées », qui doivent arrêter des protocoles de soins précis, et accepter d’être ensuite évaluées. En contrepartie, l’Assurance maladie accepte de prendre en charge des dérogations tarifaires qui élargissent le périmètre remboursable. Ces structures sont adaptées à des pathologies, à des populations, et on peut imaginer qu’elles pourraient être promues et mises en œuvre par de nombreux acteurs.

On peut espérer qu’un appel à la contractualisation donnerait initiative et imagination aux acteurs concernés, pour monter des structures de soins référentes répondant d’assez près aux besoins locaux d’une population. Des mutuelles, des assureurs, des établissements de santé, des collectivités locales peuvent donner vie à des formules souples, nouvelles et adaptées au contexte pour élaborer une offre de soin innovante. Les caisses pourraient enfin négocier un rapport qualité prix des soins, avec des partenaires privilégiés et responsabilisés ; Comme toute révolution nécessite du temps, la mise en œuvre d’une telle formule ménage des espaces de transition. On peut, territoire par territoire, n’imposer un choix entre les deux secteurs, que lorsque l’offre de soin locale du secteur conventionné est considérée comme suffisante. Il s’agit de faire naître des sortes de HMO parapubliques, afinde pouvoir enfin faire du managed care sans remettre encause l’éthique de la solidarité et la qualité des soins ;

On peut ainsi imaginer que demain, on trouvera dans tel village ou tel quartier des généralistes référents, qui assurent la couverture intégralement gratuite d’un périmètre de soins, protocolisé pour ce qui mérite de l’être, avec une rémunération convenable mixte à la capitation et à l’acte. Ailleurs, dans un bourg, c’est un hôpital local, espèce en voie de disparition, qui crée un GIE avec l’aide d’une mutuelle, quelques professionnels de santé locaux, la mairie, et l’aide des fonds issus du FAQVS, pour proposer une offre de soins référente, avec un budget qui sera négocié avec l’Assurance maladie. Dans telle ville, c’est un cabinet de médecins, généralistes et spécialistes, qui s’associe avec des paramédicaux, et propose un cabinet de groupe référent, qui là aussi, négociera un budget avec les caisses. Ailleurs, un réseau des soins spécialisé dans une pathologie, s’installe comme réseau référent, et négocie de même un budget avec l’Assurance maladie. Les caisses suscitent et encouragent ces structures conventionnées, voire en cogèrent en participant à l’administration de la logistique ou prennent éventuellement l'initiative d'en créer, où on en manque. Elles exigent le respect de soins protocolisés, évalués, ainsi que des prescriptions de génériques, participent à des marchés de médicament, et négocient des enveloppes d’actes et de prescriptions opposables, à tout le moins indicatives.

Les assurés qui n’adhèrent pas à ces structures continuent d’être remboursés sur les bases actuelles, mais ces bases de remboursement sont figées à partir d’une date départ, les honoraires sont progressivement libérés si des structures référentes en nombre suffisant se créent. Au fur et à mesure que des structures référentes se mettent en place, ceux qui le veulent y adhérent, et bénéficient donc d’une médecine de qualité gratuite, mais acceptent contractuellement de ne s’adresser qu’à leur structure référente, en tout cas pour être pris en charge. Quels sont les risques d’une telle réorganisation ?

D’une part, on peut se trouver avec une insuffisance de structures référentes pour couvrir la population, au moins dans certains territoires, et d’autre part les meilleurs médecins risquent de privilégier le secteur associé, dans lequel les tarifs sont libres.

Les limites de ces risques se conjuguent de façon cohérente les uns avec les autres. Si on conditionne la libération progressive des honoraires du secteur associé à la montée en charge d’un nombre suffisant de structures référentes, tout le corps médical aura intérêt à s’y intéresser. En tout cas, on peut passer d’une logique de combat à une situation d’alliance objective, dans laquelle un plus grand nombre de médecins référent contribue à une plus grande liberté tarifaire pour les autres.

Par ailleurs, se pose la question de la liberté pour les assurés qui adhèrent à une structure référente, de prendre une assurance complémentaire pour pouvoir, à l’occasion, consulter à leur guise – et à celle de l