Guérir le système de santé de ses maux
Avec 40 propositions pour une réforme
par Gérard Ropert et Brunon Fantino

Une très respectable encyclopédie de référence

Comment tout savoir de l’Assurance maladie, et du système de santé ? Où trouver tous les chiffres, toutes les analyses, tous les enjeux, sur mode simple et accessible? On doute que cela soit possible, tant le sujet est complexe, et nécessite d’être un Pic de la Mirandole des problèmes de santé publique, du monde hospitalier, de l’épidémiologie, de l’industrie pharmaceutique, tout en en connaissant parfaitement les enjeux de la médecine libérale, et bien sûr l’Assurance maladie, institution dont la complexité déroute pourtant d’avance tous les candidats à l’exégèse, d’autant qu’elle s’imbrique avec celle des assureurs privés ou mutualistes. Or Gérard Ropert et Bruno Fantino ont réussi une gageure, celle de synthétiser la totalité du sujet. Il a fallu un directeur de CPAM (et pas n’importe laquelle, celle de Lyon), et un médecin, pour embrasser tout cela, et c’est un travail qui mérite le respect.

Vous voulez tout connaître des difficultés des urgences à l’hôpital, du problème des médicaments dits « de confort », de la tarification à l’activité, l’hospitalisation à domicile ? Vous voulez savoir « Quelle lecture du PMSI peut-on avoir pour se faire une idée du taux de complication d’actes ou d’affections nosocomiales ? », ou bien encore connaître les différentes méthodes proposées pour l’élaboration des recommandations en pratique clinique en Amérique du Nord ?

Vous saurez tout sur la formation des médecins, le progrès médical, le plan cancer, l’éradication du risque nosocomial, le paiement à l’acte, les politiques conventionnelles, nos insuffisances en matière de prévention, de veille sanitaire, de dépistage, et, pour ceux qui ne le savaient pas encore (ou qui ne l’avaient pas déjà lu dans Elan social), vous apprendrez même que « les progrès de la médecine n’interviennent qu’à hauteur d’environ 20% dans l’amélioration des conditions et de la durée de la vie », le reste revenant aux progrès de l’hygiène, de l’éducation et du confort de vie (ce qui relativise beaucoup la nécessité d’investir des sommes énormes dans un système de soins exclusivement curatif). Vous saurez tout aussi sur les ravages de la mal-bouffe, et même sur les nécessités de la « reparentalisation » des jeunes.

Des fiches concernent plus spécifiquement l'Assurance maladie, puisque l'ouvrage, composé par un médecin et un gestionnaire de caisse, à l'avantage de faire la synthèse des problématiques. On fait donc le tour de toutes les questions, la maîtrise des dépenses, le panier de soins (qui se calquerait sur celui de la ménagère), le petit et le gros risque (ainsi que le "quart risque"), le ticket modérateur (inéquitable et obsolète), la politique du handicap (à parfaire)

Tous les sujets sont traités dans cet ouvrage, qui est une somme, mais une « somme lisible », car présentée sous forme de « fiches », assez brèves, qui synthétisent pourtant, et dans un langage accessible, l’ensemble des problèmatiques. C’est un livre qui devrait devenir un ouvrage de référence pour les étudiants et les acteurs du système, et tout directeur de CPAM devrait être censé connaître tout ce qu’il contient. On espère d’ailleurs que le CNESSS, qui travaille d’ailleurs au sujet de la formation sur la régulation au sein d’une commission multipartenariale actuellement, inscrira cet ouvrage dans son enseignement.

On reste cependant sur sa faim à propos du manque de coordination dans les soins, qui mériterait seulement, au dire des auteurs, d’être mieux « enseignée ». Mais la formation n'est-elle pas souvent la réponse simple à un problème complexe (même si la rémunération à l’acte semble être aussi mise au pilori dans cette affaire) ? S'agissant des réseaux de soins, l'ouvrage cite en exemple des formules très technocentralisatrices, ne s’inquiète guère de l’hospitalo-centrisme régnant, et de l’interdiction faite aux caisses d’être acteurs dans ce domaine, deux causes déterminantes dans le peu de succès des réseaux en médecine de ville.

« Appliqué à la santé, le concept de réseau voudrait diminuer l’entropie d’un système où le malade, à la manière de cette boule inerte au parcours incertain, circulerait au milieu d’un « flipper » incontrôlé et incontrôlable » !

Les observations à propos d’un système conventionnel « à bout de souffle » sont parfois un peu académiques : peut-on affirmer que seul l’Etat est pour ainsi dire la cause de leur échec ? Peut-on se contenter de dire que la réussite de la nouvelle architecture, dont la présentation, même synthétique, montre toute la complexité, ne trouvera son salut que « pour autant que les professionnels de santé y retrouvent un intérêt ? » De même, l’échec relatif du médecin référent ne doit-il rien au soutien très timide de l’Institution et de ses médecins conseils, et aux difficultés de mise en œuvre du tiers payant coordonné, consécutif à l’existence du copaiement ? Imaginer que la nouvelle convention médicale va permettre une « plus grande professionnalisation et une meilleure adaptation des pratiques professionnelles à l’évolution du système de soins », en faisant de la prise en charge globale du patient une option parmi d’autres, ne revient-il pas à valoriser une solution en la noyant dans un grand bain soluble ? De même, les observations sur le paiement à l’acte et la liberté tarifaire, bien que pertinentes, restent un peu convenues, on ne diagnostique pas suffisamment un état des lieux qui n’est plus celui où on pouvait se permettre d’opposer des tarifs à tous les médecins sans exception, et on imagine pas de solutions alternatives à opposer à la pression actuelle.

On aligne aussi dans les chapitres consacrés à l’envahissement du stress, les propos complaisamment répétés de quelques médecins du travail ou sociologues spécialisés, qui accusent de tous les maux notre époque. Les complaintes sur la dureté des temps ne sont-elles pas un peu insultantes pour nos ancêtres qui ont connu les guerres, la dictature, la famine et la misère naguère dans des pays aussi proches que l’Espagne ou l’Italie, et des semaines de 45 heures de travail sans congés ?

Tous ceux parmi nous, certes un peu anciens, qui ont connu les « pull dactylo », ou les ateliers de « perfovérif » et les « chaînes de liquidation » dans les caisses, ne peuvent qu’entendre avec perplexité le tableau apocalyptique qu’on nous fait d’un monde du travail cruel et générateur de stress, heureusement limité à 35 heures hebdomadaires, même pour les chefs. Il est vrai qu’il existe une foule de gens dont le fond de commerce est désormais de mesurer ce qu’avant on ignorait, et la maladie est un peu apparue en même temps que les thermomètres. Il est vrai aussi que la disparition des grands fléaux sociaux ont mis en lumière, comme un rideau qui se lève, quelque chose qui était caché depuis des millénaires car on avait d’autres soucis : psychiquement non plus, nous ne sommes pas tous et pas toujours en bonne santé. Mais est-ce le produit des temps, ou est-ce une vérité ancienne qui n’est plus masquée ? Au demeurant, l’ouvrage de nos collègues souligne bien par exemple, qu’à partir de la parution du livre sur le harcèlement moral, « celuici s’est brusquement répandu partout comme une maladie contagieuse ».

Mais dans l’ensemble, il faut bien convenir que cet ouvrage devrait être le livre de chevet de tous les acteurs du système, car on y trouve ce qu’on sait déjà pour beaucoup, mais rassemblé, synthétisé, et (c’est le tout de force) malgré tout approfondi.

Pour autant, et en dépit de tout le bien qu’on pense de cet ouvrage, on croise toutefois des chapitres qui, tout à coup, interpellent brutalement le lecteur par leur caractère polémique, comme celui qui s’intitule « Santé publique et injustice ». On nous ressort à ce sujet le procès du sang contaminé, qui « n’aurait pas eu lieu », et le fameux « responsable mais pas coupable ». Plus loin, est remise en cause la nécessité de la vaccination scolaire contre l’Hépatite B, en laissant entendre qu’il y aurait d’obscurs « enjeux industriels ». Sur ces sujets, on finit par ne plus s'y retrouver, n'y a pas eu un procès du sang contaminé, dans lequel le directeur du Centre national de transfusion sanguine (un certain docteur Garetta) a été condamné, avec d’autres à ses côtés ? Mais de procès en procès, qui s'y retrouve dans les arcanes du monde judiciaire ? S'agissant du vaccin contre l'Hépatite, sa remise en cause avait été regrettée par tous les experts, et dénoncée comme un recul face à la pression de certaines associations.

Jusqu'alors, l'ouvrage informait, aidait à comprendre. On a le sentiment que, tout à coup, passant de l’analyse à la polémique, on affirme des propos plus ou moins allusifs sans plus les démontrer, en jouant sur l’émotion provoquée par ces affaires (mais sur un chapitre seulement). Ajoutons enfin, à propos de la fameuse phrase d'une Ministre de l’époque, que c'est exactement ce que tout les dirigeants que nous sommes auraient dit en ces circonstances, « si je savais ce qui se passait dans mes services, je suis coupable, si ne savais pas ce que faisaient des services sous mes ordres, j’en suis seulement responsable ». Mais le lynchage médiatique qui a suivi a fait perdre toute mesure, et il est bien plus facile de crier avec les loups. Enfin, s’agissant de la maladie de la vache folle, remarquons en passant que tout le monde s’en est pris à tout le monde, sauf, aux vrais coupables : les industriels Anglais qui auraient diminué les temps de chauffage destinés à immuniser les carcasses dont on nourrissait les bêtes, pour augmenter leurs bénéfices, dont on nous a dit qu'ils seraient à l'origine de l'épidémie : que sont-ils devenus ceux là ? Quelqu'un les a-t-il vus devant un tribunal ?

S'agissant des problèmes spécifiques de l'Assurance maladie, on reste dans une démarche d'un classicisme de bon ton. Le problème actuel le plus crucial, celui du partage entre l'assurance obligatoire et les assurances complémentaires, est posé dans toute ses composantes actuelles, sans toutefois imaginer des solutions novatrices pour sortir de l'alternative en forme d'impasse qui consiste à vouloir découper plus ou moins finement un panier de soins. On est bien embarrassé pourtant, car tout ce qu'on lâche à la Mutualité, on le donne en prime aux assureurs privés… En conclusion, poussant le rapport Chadelat jusqu'à l'absurde, il est même proposé de rendre l'AMCB (assurance maladie complémentaire de base) obligatoire, ce qui, paradoxalement, ne peut qu'apporter de l'eau au moulin de l'Institut Montaigne, qui demande pour sa part une aide publique pour que tout le monde puisse adhérer à une "couverture santé supplémentaire". Le diable se cache-t-il dans les détails, et, qu'on parle de prélèvements ou de dépenses dédiées, se cache-t-il dans le mot "quasi", nous voulons dire "quasi obligatoire" ?

Le délicat problème de la gouvernance est en quelque sorte "évoqué", en suggérant qu'on pourrait peut-être passer de la démocratie sociale à la démocratie sanitaire, et qu'en décentralisant mieux on donnera aux acteurs le goût d'agir ; s’agitil d'un souhait pieux ou d'une proposition constructive ? Après avoir acté qu'il convient d'abord de mettre fin à l'empilement des structures de base, on suppose qu'un cahier des charges de service public permettrait à tous les opérateurs du système, privés, publics, obligatoires, complémentaires, ou professionnels de santé, ainsi que les représentants des usagers et des malades, de participer à la gestion du système : oublie-t-on que l’empilement des structures est d’abord la conséquence du nombre et de la diversité des acteurs ? On regrette même que les administrateurs actuels contestent la présence de la mutualité dans les conseils ! Mais la représentation proposée, n'est-elle pas celle qui a déjà existé pendant trente ans, avec des professionnels de santé qui étaient officiellement représentés, ou administrateurs sous l'étiquette du MEDEF, comme d'ailleurs les assureurs privés, et même des personnes qualifiées pour les usagers, sans parler de l'UDAF ? Ajoutons que les associations d'usagers ont certainement une légitimité à s'inquiéter de la qualité du service offert pas les caisses, mais sûrement pas à les "gérer", car aucune sanction démocratique ne peut leur être appliquée.

"Le système de santé n'est pas régulé parce qu'il n'est pas piloté, non pas parce qu'il n'existe pas un pilote dans l'avion, mais parce qu'il y en a trop" (P. 491)

Mais alors, pourquoi en proposer encore plus ?

L'ouvrage rend compte synthétiquement de l'ensemble des problèmes de financement, et tente de faire la part des choses, ce qui n’est pas le cas de tout le monde, entre les coûts induits par le vieillissement et l'évolution technique, et les économies qu'ils engendrent en même temps. On relèvera seulement que ces coûts "structurels" sont considérés d'office comme "plus importants" que les coûts "conjoncturels", issus de la mauvaise gestion et du gaspillage, alors même que le rapport Coulomb sur la médicalisation de l'ONDAM, pourtant cité plus loin a établi un chiffrage dans ce domaine. On regrettera également qu'on mette là encore en lumière les coûts importants des grands malades ou des personnes âgées, sans relativiser la part hospitalière qu'ils supposent, qui finance indifféremment des effectifs, des immeubles, des revendications ou des établissements de proximité, et non exactement des soins. Par ailleurs, l'affichage du coût annuel d'un français n'est pas seulement un exercice vain et culpabilisateur : si on le compare à des coûts de pays de niveau comparable, dont les résultats en matière de santé publique sont aussi honorables que les nôtres, on peut alors mesurer non seulement l'écart de la progression, mais aussi la différence en coût unitaire, qui est généralement édifiante.

On reste plus circonspect en matière de financement, où le dispositif d'amortissement de la dette sociale semble présenté comme une baguette magique, au point qu’il serait envisagé de créer un "fonds de régulation similaire propre à l'Assurance maladie" : "La CADES s'est déjà désendettée de 19,7 milliards d'Euros sur les 52,7 initiaux … Ainsi le capitalisme financier peut éponger une partie de la dette sociale !" C'est une vision très optimiste des choses, car la CADES est d'abord financée par la CRDS que chaque salarié paye tous les mois, qui sert à rembourser en premier les intérêts des prêts contractés sur les marchés internationaux, ce qui revient à dire que ce sont les salariés français qui financent le capitalisme financier, et non l'inverse !

L’orthodoxie institutionnelle

Dans l’ensemble, l’ouvrage reflète assez fidèlement les positions d’une certaine Assurance maladie, c’est même un classique du genre, parfois pour le meilleur et pour le pire. On y trouve notamment des positions assez favorables à nos cousines mutuelles, qui semblent être un classique du genre dans la Branche, (parfois même au sein de l’Association de ses directeurs comme au conseil d’administration de la Cnamts) qui fait preuve à ce sujet d’un patriotisme institutionnel un peu timide. On est surpris quand on vient d’une autre Branche, de découvrir que dans l’Assurance maladie on semble subir la présence de cet encombrant partenaire sur le remboursement obligatoire comme une sorte de fatalité un peu regrettable certes, mais inévitable. En légitimant la demande des mutuelles de cogérer l’assurance maladie universelle avec la sécu, et en voulant imposer une assurance complémentaire de base obligatoire, on prend le risque de légitimer de l’autre côté la prétention des assureurs privés à gérer des parts de d’assurance maladie obligatoire au premier euro. Il serait peut-être temps que les gestionnaires complémentaires restent à leur place, et que les gestionnaires de l’Assurance maladie obligatoire défendent l’intégrité de leur grande maison.

On y trouve de même l’inévitable défense et illustration des prélèvements obligatoires qui seraient par essence vertueux, et des jugements pas toujours très objectifs de ce qui se passe à l’étranger. Dans le même temps, on note pourtant que « la France a, en matière de médicament par exemple, la dépense individuelle la plus forte (supérieure de 22% à celle de l’Allemagne, 66% à celle de la Grande Bretagne) avec un taux de couverture pourtant plus faible ! ». On est surpris au détour d’un chapitre, par des partis pris parfois un peu radicaux : on s’attaque ainsi fortement à une supposée tendance ultra libérale patronale, et on affirme haut et fort qu’il faut une politique économique et sociale visant « à réduire la précarité au travail » ( les contrats à durée déterminée sont pourtant en réalité très marginaux en France), ou bien encore on considère qu’il vaut mieux « mettre plus de gens au travail » que repousser l’âge de la retraite, substituant ainsi l’incantation à la décision, et proposant alors une posture en matière de politique sociale, contraire à celle qui est adoptée tout le long du livre au sujet de la politique sanitaire.

Heureusement, nos auteurs sont aussi des connaisseurs, et le professionnalisme prend vite le dessus sur l’idéologisme quand on aborde les sujets sanitaires. Dès lors qu’on s’intéresse à l’évolution des dépenses de santé, on ne se contente évidemment pas de dire qu’elles sont légitimes, mais que la surconsommation de médicaments constitue un réel danger sanitaire, et on démontre avec brio que « la maîtrise des dépenses passe par une recherche systématique de la qualité ».

Gérard Arcéga

Rubrique "Nos amis les étrangers" Autre portrait en forme d'idée reçue, où on semble dire qu'aux Etats unis il y aurait plus de pauvres que chez nous, et que la protection sociale se limiterait à medicare et medicaid. Il y a pourtant beaucoup moins de chômeurs américains que français, et s'il est vrai que l'assurance maladie obligatoire se limite aux précaires et aux personnes âgées, il ne faut pas faire semblant d'oublier que les entreprises couvrent en contrat collectif une majorité de la population. Pour mieux critiquer un pays qui laisse effectivement près de 30% de sa population sans couverture, encore faut-il ne pas le caricaturer et en souligner les aspects positifs, puisque pour autant, on rappelle par exemple en parlant des recommandations (P. 99) qu'une fois de plus "le modèle nous arrive d'Outre atlantique, comme un message dans une bouteille vide, qui aurait mis une bonne décennie à traverser les océans!". Dans le cadre des idées qui sont non seulement reçues, mais aussi partiales et un peu insultantes à l'égard de nos "amis les étrangers", on regrettera l'affirmation de la page 500 : l'Etat Catalan, à défaut de lever les impôts quand il le faudrait, rationne l'offre de soins et gère les listes d'attente. Au demeurant, la régionalisation ne trouve pas grâce aux yeux des auteurs. L'ennui est qu'on ne sait pas de quelle régionalisation on parle, celle de l'Assurance maladie ou celle du système de soins, celle de l'hospitalisation ou de la médecine de ville? L'approche franco-française fait le plus souvent oublier que les pays "régionalisés" n'ont pas d'assurance maladie, mais gèrent un offre de soins composée de dispensaires ou de généralistes libéraux référents, et d'hôpitaux en gestion directe ou sous contrat. Dans ces pays (en gros les pays latins et scandinaves), la sécurité sociale, (qui gère les prestations en espèces uniquement), reste nationale. Vient ensuite le problème de la régionalisation ou de la déconcentration du prélèvement, qui en général est fiscal. Le livre aurait gagné à faire un état des lieux objectif des autres pays européens, plutôt que de proférer des critiques un peu simplistes et discourtoises à l'égard de l'Espagne ou de l'Italie, pays qui, comme nous, cherchent des réponses aux difficiles problèmes du moment, avec des méthodes aussi respectables que les nôtres, même si elles sont différentes. Si la régionalisation n'est pas proposée comme une recette miracle, celle de la déconcentration se heurte au problème récurrent de l'empilement des structures, et regrouper tous les acteurs desdites structures dans un "établissement public régional de santé" suffirait-il à faire de cet empilement un établissement, et existe-t-il des priorités de santé régionales suffisamment déterminantes pour lui donner du sens? La seule vraie spécificité régionale n’est-elle pas celle des atypies de l’offre de soins et de sa consommation ?

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