 |
|
Responsabiliser pour préserver la solidarité Etat des lieux ou réforme ?
« Chacun sent confusément qu’il faut faire quelque chose, chacun prononce le terme de réforme » mais en matière d’Assurance Maladie plus que dans d’autres domaines la décision politique n’est pas facile à prendre C’est le constat de Jean-Michel Dubernard dans cet ouvrage panoramique, qui, s’il ne fait qu’effleurer la plupart du temps les grandes problématiques permettant d’expliquer la situation de la Sécurité Sociale aujourd’hui, a le mérite d’être pédagogique. Et le courage politique de réformer Jean-Michel Dubernard est bien placé pour en parler. Ce professeur de médecine, député depuis 1986, est en effet le président de la Commission des Affaires culturelles, familiales et sociales de l’Assemblée Nationale. Cet ouvrage, qui est en fait un ouvrage collectif, se propose davantage de présenter un état des lieux du système de soins qu’une véritable réforme structurée de la Sécurité Sociale. Cependant, en la matière, la compréhension des enjeux est suffisamment compliquée et l’organisation du système suffisamment peu lisible pour que ces réflexions contribuent de toute façon à faire avancer le débat. Une enquête commandée par l'Assemblée Nationale
C’est le constat général qui est fait lorsque l’on interroge les français sur leur système de soins et la Sécurité Sociale. C’est en tout cas celui qui ressort nettement de l’étude « Opinion Way » sur la base de la laquelle ce livre est construit. Cette enquête, commandée par l’Assemblée nationale, a été réalisée en avril 2003 par un institut de sondage. Reposant sur la méthodologie de la table ronde, sept réunions de groupe réunissaient chacune 9 personnes sélectionnées à chaque fois en fonction d’un critère socio-professionnel ou culturel précis (étudiants, retraités, électeurs de droite ou de gauche, …). Chaque chapitre de ce livre s’ouvre donc sur des citations extraites de ces débats au cours desquels les participants eurent à réfléchir sur leur système de santé et d’Assurance Maladie. Parfois naïves, souvent pertinentes ces réflexions témoignent à quel point une réforme profonde et aboutie de l’Assurance Maladie doit s’accompagner d’une communication importante mais lisible. La dérive du "meilleur système du monde" ?
Les français semblent avoir perdu confiance dans leur système de santé, pourtant considéré durant longtemps comme le « meilleur du monde ». Crainte réelle ou supposée, en tout cas la confiance dans le système doit être restaurée afin qu’une réforme pérenne du financement puisse se mettre en place. En effet si chacun dépense en moyenne 2266 euros par an pour sa santé, individuellement la question est pourtant toujours appréciée de façon très personnelle en fonction de ses besoins, et quasiment jamais en termes financiers. L’idée que le système se dégrade, confortée, pour les utilisateurs de ce système, par des événements objectifs et mesurables comme les effets de la canicule de l’été 2003 sont pourtant en contradiction avec les progrès de la médecine, constants et mesurables eux aussi. Certes si depuis un siècle les progrès médicaux ont été fulgurants, des améliorations structurelles peuvent encore être apportée : rééquilibrage entre le soin et la prévention, meilleure organisation des acteurs. Cependant dans l’organisation du système de soin français les progrès techniques et médicaux ne sont qu’un élément dans la perception de la réalité. L’amélioration croissante de l’état de santé de la population au lendemain de la seconde guerre mondiale s’est accompagnée de la mise en place d’un système, l’Assurance Maladie, qui était censé mettre en avant des valeurs : solidarité, liberté et égalité. Pour le Pr Dubernard, de l’affirmation initiale de ces valeurs découle l’idée, bien ancrée dans l’esprit des assurés sociaux, que « l’Assurance maladie est un formidable symbole du lien social. Si celle ci s’étiole, la société est menacée ». C’est l’érosion de ces valeurs dans la perception globale du système, ou leur perte de légitimité aux yeux de certains assurés ou acteurs du système de soins, qui menacerait le modèle français de Sécurité Sociale. Demain, dans le cadre d’une réforme, le Pr Dubernard défend l’idée qu’il faudrait restaurer ces principes et surtout y ajouter ceux de responsabilité et de participation. Responsabiliser pour préserver la solidarité, c’est une des idées centrales qui semble guider toute la démonstration de cet ouvrage. S’il est toujours temps de faire de la pédagogie, aussi bien auprès des assurés sociaux que des acteurs du système, la situation financière n’est-elle pas cependant trop urgente et désastreuse pour en rester à ce stade ? De simples ajustements organisationnels suffiraient-ils à rendre sa cohérence au système? C’est pourtant trop souvent le sentiment qui se dégage dans l’argumentation de ce livre, notamment dans l’ensemble des chapitres consacrés à la description de l’organisation du système de soins. Ainsi, au début des années 1980 si la situation des hôpitaux se dégrade ce serait en partie à cause de « l’incapacité de nos institutions à s’adapter » aussi faudrait-il aujourd’hui « remettre le malade au cœur du système ». On peut encore lire qu’il faut « redonner aux hôpitaux publics des marges de manœuvre et de liberté » et « retrouver le chemin de la responsabilité à tous les niveaux pour lutter contre le découragement ». Ou encore qu’il convient de « recréer les conditions d’une vraie liberté de choix. La liberté que l’on ne peut exercer a que si on a le temps ou la connaissance du système ». Pourtant ce tableau de l’organisation de la médecine de ville et du secteur hospitalier est d’autant plus intéressant que les trois auteurs sont de bons connaisseurs de cette organisation qu’ils ont fréquentée, et pour deux d’entre eux pratiqué de l’intérieur. On ne saurait donc dire que l’analyse n’est pas pertinente, au contraire. Souvent, comme ils en témoignent, de simples ajustement organisationnels suffiraient à rendre sa cohérence au système : introduction de l’intéressement collectif dans les hôpitaux, développement accru des maisons médicales, travail en réseau des médecins… Mais peut-on en rester là ? L’appel à la responsabilité des assurés sociaux et aux échanges confraternels entre praticiens peuvent-ils suffire à rééquilibrer un système qui fait faillite ? Pierre-Jean Couteix et l'assurance maladie universelle Si comprendre le système de soins d’aujourd’hui et proposer quelques pistes d’amélioration de la prise en charge des patients permettra peut être de faire quelques économies, ou en tout cas de « dépenser mieux », ce n’est cependant pas cela qui « sauvera la Sécu ». Pour « sortir du trou », les auteurs de ce livre proposent différentes pistes, car il s’agit avant tout d’un livre destiné à faire avancer les réflexions personnelles et collectives. L’approche de Pierre-Jean Cousteix cependant se différencie par sa structuration plus ambitieuse. Le programme qu’il propose ne se contente pas d’ajustements mais suggère une réforme plus en profondeur : « il faut mettre en place un nouveau système d’assurance maladie à la française, simple et compréhensible. On doit savoir aussi précisément que possible ce qu’il prendra en charge [ avec] une articulation autour du panier de biens et services (…) [ pour lui] la nouvelle assurance maladie est à deux volets : le premier est obligatoire, c’est l’assurance maladie universelle ( AMU), il serait équitable, identique pour tous, garantie par l’Etat, financé par de l’argent public et gérée par des organismes de droit privé, comme actuellement les caisses d’Assurance Maladie, mais réellement responsable de leur budget. Les droits à l’ AMU seraient ouverts à toutes personnes vivant régulièrement sur le territoire français, et lui fourniraient le remboursement des actes contenus dans le PBS. Cette AMU aurait un coût : le montant du Fonds national de l’assurance maladie universelle ( FNAMU), voté par le Parlement, et un contenu : le PBS, également voté par le Parlement. Le FNAMU serait alimenté par de l’argent public, progressivement et à terme, sans doute la CSG. Il serait comptabilisé dans les dépenses publiques. Le second volet est une assurance complémentaire destinée à solvabiliser les soins non inscrits au PBS. Pour obtenir le remboursement des soins non admis au panier de biens, le bénéficiaire de l’AMU souscrirait, s’il le souhaite, un contrat complémentaire avec une compagnie d’assurance, une mutuelle, non autorisée à rembourser les actes couverts par l’AMU. Les assureurs complémentaires proposeraient à leur clientèle des contrats diversifiés correspondant à leur demande. Il est important de séparer l’obligatoire, encadré, et le complémentaire, libre, quoiqu’ éventuellement aidé. Un Conseil supérieur de l’Assurance Maladie aurait un rôle d’arbitrage, de conseil au gouvernement et de surveillance des structures en aval, sans exercer de fonction de gestion. Une Caisse d’assurance maladie universelle (CAMU), sous le contrôle du Conseil supérieur de l’Assurance Maladie, préparerait le vote du contenu du PBS au Parlement, établirait un cahier des charges imposé aux organismes d’assurance santé, accréditerait et désaccréditerait ceux-ci en fonction de leur respect du cahier des charges, répartirait entre les assureurs santé le montant du Fonds national de l’assurance maladie en fonction de leur nombre d’affiliés. C’est cette CAMU qui organiserait et ferait fonctionner un système de contrôle des assureurs de santé accrédités. Les trois caisses nationales existante (CNAMTS, CANAM et CCMSA) changeraient à la fois de nom et de statut et seraient accréditées d’emblée. Les autres caisses seraient supprimées. Les bénéficiaires de l’AMU seraient affiliés, selon leur choix, auprès de l’une ou l’autre de ces trois caisses d’assurance maladie obligatoire nationales, qui seraient en quelque sorte les maisons mères de trois grands groupes, les filiales, succursales, agences, etc. étant alors les caisses primaires, régionales ou organismes conventionnés. Les professionnels libéraux en ville, les établissements hospitaliers publics ou privés, les industriels du médicament obtiendraient un agrément de chacun des trois grands assureurs santé et passeraient des accords tarifaires. » A ce projet structuré et ambitieux s’oppose à l’approche du Pr Dubernard qui pour sa part « ne croit pas à une grande réforme ». S’il admet que l’urgence économique et celle de la préservation de la qualité des soins imposent « d’agir vite et bien » son opposition à l’égard de la seule alternative possible selon lui ( privatisation ou étatisation) lui font redouter l’idée même d’une réforme de grande ampleur qui viendrait mettre à mal les principes fondateurs sur lequel le système actuel est construit. « Mon credo est de moderniser l’Assurance Maladie et le système de santé en les adaptant par une multitude d’ajustements. Retroussons nos manches et analysons en détails tous les dysfonctionnements du système (…) Cette analyse en profondeur, à partir du terrain, doit générer toute une série de réglages pour améliorer la qualité tout en réduisant les dépenses superflues et les gaspillages. Il faudra parfois dépenser plus mais aussi savoir dépenser moins, c’est à dire dépenser mieux, avec un seul souci : s’efforcer d’être toujours plus solidaires, plus équitables, plus justes afin de retrouver le chemin d’un accès égal pour tous à des soins de qualité égale. » Alors même qu’il dénonce au début de son livre le manque de courage politique qui, d’une décennie sur l’autre semble avoir plongé le système de l’Assurance Maladie dans la faillite, le Pr Dubernard hésite finalement lui aussi à franchir le pas, concluant que l’on « verra bien dans quelques années s’il faut aller plus loin ou construire un bateau tout neuf»… Nathalie Nowara
|
