" IL N’Y A QU’A METTRE EN CONCURRENCE "

Ce premier débat est un des plus surréaliste. Dans un camp, on s’oppose à la mise en concurrence, au motif qu’elle entraînerait inévitablement une exclusion des " mauvais risques ", et l’appel de cotisations proportionnelles à ces mêmes risques. Dans l’autre camp, on préconise la concurrence comme remède supérieur à tous les maux de gestion de l’Assurance maladie, et on propose non seulement la concurrence entre Sécurité sociale et assureurs privés, mais même entre CPAM.

Eloignons d’abord de notre vue quelques idées reçues :

Premièrement, un assureur privé peut très bien gérer une assurance solidaire : il propose une cotisation actuarielle, qui prend en compte dans son calcul tous les risques sans exception, du groupe de personnes qui doit être couvert. C’est un autre acteur, l’Etat, l’entreprise, ou les collectivités locales, qui met en œuvre la solidarité entre générations, et entre malades et bien portants, en " lissant " la cotisation, ou en créant des fonds de compensation. Aux USA, les HMO calculent la cotisation en fonction des risques de la population à assurer, et l’entreprise, ou l’Etat local appellent une cotisation moyenne identique pour tous. Le système a une limite si l’Etat ne s’en mêle pas du tout comme aux Etats unis : l’assurance individuelle est alors exclue de la solidarité. En résumé, le mode de gestion et la mise en œuvre de la solidarité sont deux choses différentes. Les pays Scandinaves offrent ainsi un modèle, qui allie l’efficacité managériale des HMO avec une gestion publique.

Secondement, la cohabitation de la concurrence dans des systèmes de solidarité classiques comporte des limites structurelles, et cela pour deux raisons :

Si on garde un système solidaire public, cela veut dire que la cotisation n’est pas assise sur le risque, mais qu’elle est imposée à tous les assureurs. Si un assureur privé ne peut pas faire du bénéfice en jouant sur la cotisation, sur quoi va-t-il le faire ? Sur la gestion de son administration qui peut être performante, mais cela est limité, et sur la gestion de l’offre de soin, il y a là un marge de manœuvre conséquente étant donné les gaspillages existants. Mais on ne peut pressurer les professionnels de santé à l’infini : là aussi, il y a une limite, passé la rationalisation, on aborde le rationnement. C’est une marge de bénéfice ponctuelle et non structurelle. Des assureurs en " concurrence " qui ne peuvent pas jouer du montant de la cotisation sont dans une concurrence de vitrine. Il devront se contenter d’attirer le client grâce à la profondeur de la moquette de leurs salons d’attente, et la répartition des recettes des cotisations entre eux relève de l’art technocratique le plus élevé et le plus périlleux.

De plus, la possibilité de gérer l’offre de soins risque d’avoir une légère conséquence : Si on laisse aux assureurs privés la liberté de conventionner avec qui bon leur semblera, on ne voit pas pourquoi l’Assurance maladie, mise en concurrence, ne pourrait en faire autant. Peut-on imaginer que tous les professionnels de santé mis à l’écart, et il y aura du monde vu la pléthore de l’offre, accepteront qu’on prélève d’office des cotisations à tout le monde, interdisant ainsi à des patients qui voudraient consulter chez eux de disposer de leurs ressources affectée à la santé ? Une telle mise en concurrence porte en germe la remise en cause de la cotisation obligatoire, et donc de la solidarité.

Ne parlons même pas de la concurrence entre CPAM : Pour attirer l’assuré du département voisin, dans l’impossibilité de diminuer ses cotisations, que faire ? améliorer le service, peut-être, mais comment se prévenir des tentations de rembourser trop vite et trop facilement, et comment répartir équitablement les dotations ?

MAIS ALORS QUE FAIRE ?

La solution consiste à séparer les champs d’intervention : Les assureurs publics assurent avec les cotisations obligatoires (ou les impôts) toute la population, pour tout ce qui est médicalement strictement nécessaire et suffisant (comme un grand secteur 1), et les assureurs privés font du bénéfice sur tous les soins dits " de conforts ", ou de " bien être " (comme un grand secteur 2). Dans une telle perspective, on peut même envisager de financer la médecine de ville (du secteur 1) avec des cotisations actuarielle, calculées en fonction du risque prévisible tout en conservant l’éthique de non exclusion des mauvais risques. L’abandon de la cotisation en fonction des revenus peut libérer du salaire net, qui éventuellement ira abonder l’impôt direct, qui à l’avantage d’être douloureux, et plus redistributeur puisque proportionnel.

C’est la démarche la plus éthique, la plus réaliste, la plus efficace (Là encore, c’est ce qui existe dans les pays Scandinave. Au Danemark, il y a deux secteurs, le secteur 2 pouvant être choisi par les assurés). On ne peut plus, dans une société devenue une société de " consommation ", demander aux assureurs publics de tout rembourser. Le résultat est connu : des cotisations chères, des remboursements insuffisants, des exclusions, une CMU compliquée devenue l’enjeu de tous les lobbies. Le partage actuel du marché de la complémentarité, qui place deux rembourseurs sur le même marché, ne fait que créer une rente de situation assise sur l’existence d’un ticket soit disant modérateur, il n’est pas à long terme, une bonne chose, même pour les assureurs privés. Il faut, à travers la définition des " paniers de soins ", redistribuer les rôles et les légitimités des uns et des autres.

" IL N’Y A QU’A REGIONALISER "

Dernière lubie à la mode : Tout problème plongé dans une structure régionale subit une poussée inversement proportionnelle au carré de son budget, qui permet miraculeusement sa résolution. Régionalisons, régionalisons, et tout ira pour le mieux dans le meilleur des mondes. En foi de quoi on crée encore et toujours de nouvelles structures, dévoreuses de budget et de statistiques, mais qui n’ont pas de réel pouvoir pour ne fâcher personne, ajoutant ainsi à la confusion générale des responsabilités.

LE CONSTAT

Ce n’est pas la création d’ARH, quelle que soit la valeur de leurs directeurs, dont l’enthousiasme est vite freiné par les politiques à la première manifestation dans la rue, qui est la solution. C’est encore moins le PMSI (" Petit machin sans importance ", selon les médecins hospitalier), ni même les futures ARS (Agences régionales de santé) : en France, on a pas d’idées, mais on a des sigles.

Ne faut-il pas faire l’inverse de ce qui se fait : clarifier les pouvoirs, et donc désigner clairement les responsables ? L’exemple emblématique est bien celui de l’hôpital. Tentons de résumer le nœud gordien : Les CPAM payent, les CRAM, qui donnaient un avis dans le passé dans des commissions dite " Article 35 ", le donnent maintenant au sein des ARH. Les services médicaux, qui dépendent de la CNAMTS , donnent des avis médicaux. Les DDASS suivent les budgets, ou les prix de journée. Les DRASS réunissent les CROSS, les ARH restructurent et tiennent les cordons de la bourse. Les élus locaux président les conseils d’administration, les directeurs semble dépendre autant d’une " Fédération " que du Ministère, les médecins inamovibles à vie sont nommés par le Ministre. Cerise sur le gâteau, on paye " à la dotation globale ", des murs et des salaires, et que les établissements soient pleins ou vides n’apporte pas un sou d’économie.

Pierre paye, Paul gère, et Jacques arrête les prix : l’organisation est, par construction, un système qui génére à l’infini de l’irresponsabilité. Quelle que soit la bonne volonté individuelle des hommes, ils sont prisonniers d’un système qui ne peut que produire des déceptions et des amertumes, condamnée pour l’éternité à faire le balancier entre la politique dite " du coup de menton volontariste "  les revendications auxquelles on fini par céder, comme on vient de le voir.

MAIS ALORS QUE FAIRE ?

Il faut, bien sûr, rassembler les responsabilités pour les restaurer. Là encore, les pays Scandinaves offrent un contre exemple édifiant : dans ces pays, les élus régionaux gèrent les hôpitaux, mais ils les financent ! Pris entre l’obligation de ne pas trop augmenter les impôts, et le devoir d’offrir une qualité de soin suffisante, ils ont un comportement vertueux par construction. Ils ont restructuré leurs établissements depuis longtemps, et s’ils n’échappent pas aux grands défis du moment, ils les gèrent infiniment mieux.

Une copie à " la Française " donnerait une tuyauterie financière type CMU. Elle consisterait pour l’Etat à récupérer la quote part des cotisations recouvrées par les URSSAF correspondant aux dépenses hospitalière, et a doter des collectivités locales de budgets leur permettant de prendre en charge la gestion des établissement, selon des règles de répartition technocratiques, confuses et conflictuelles.

Une solution " vertueuse " serait de responsabiliser tout le monde : diminuer les cotisations Assurance maladie des salariés de la part correspondant à l’hôpital, ce qui revient à leur restituer en salaire net des prélèvements actuels qui sont obscurs, injustes et relativement indolores, qu’on baptise part soit disant " ouvrière " et part prétendument " patronale ", quand ce n’est pas " CSG " ou " RDS ". Les collectivités locales pour leur part auraient à augmenter à dûe concurrence l’impôt local, qui est un prélèvement douloureux (il faut signer le chèque), afin de prendre en charge la gestion des hôpitaux. (voir la réponse ci-dessus à notre collègue du Havre).

Mais cette solution, logique, cohérente, dérangerait tellement de monde qu’il y a fort à parier qu’elle susciterait quelques menues oppositions. De plus, elle dessaisit complètement l’Assurance maladie de ses responsabilité. Encore faut-il nuancer : il faudra bien encore contrôler, accréditer, coordonner avec la médecine de ville, qui est le vrai champ d’intervention des caisses désormais. Et plutôt que s’épuiser en escarmouches d’arrière garde, il est peut-être plus urgent, face à la forteresse syndico-médico-municipale hospitalière, de construire avec les professionnels de santé libéraux, des réseaux de soins ambulatoire.

Gérard ARCEGA