Come back institutionnel pour Bertrand FRAGONARD, qui inaugure une première, en étant le premier directeur de Caisse nationale l’ayant déjà été. Etre, ou être à nouveau, là est la question.

C’était une autre époque, une autre branche : c’était une autre première, puisqu’avant lui, les directeurs de CNAF étaient des institutionnels. Bertrand FRAGONARD avait fortement marqué les CAF. Célèbre pour son cigare, sa décontraction et une autorité fermement voilée sous une bonhomie qui trompe son monde, il a laissé des traces : La fameuse «API», l’allocation aux parents isolés, est signée FRAGONARD, qui a ainsi acquis la réputation de savoir se pencher avec sollicitude sur le sort des femmes seules. Après tout, quand on est le descendant d’un peintre déjà plus ou moins spécialisé dans le sujet, bon sang ne saurait mentir.

S’agissant de la méthode, le directeur de la CNAF s’emparait des secteurs stratégiques les uns après les autres : les prestations légales, l’action sociale, la gestion administrative. Partant du sage principe que le monde tournait avant son arrivée, et tournerait encore après son départ, dans les autres secteurs, il explorait la branche en profondeur morceau par morceau. Et quand il s’attaquait à un sujet, le sujet n’avait qu’à bien se tenir, on allait en faire le tour.

Autre branche, autre époque, autre culture d’entreprise. Dans le maëlstrom de l’assurance maladie, tout est politique, tout est urgent et éternel sujet en même temps, futile et important à la fois, obligeant les acteurs à s’épuiser en une dispersion permanente.

Les relations entre Président et directeur national, et entre caisse nationale et Etat, ne sont pas tout à fait les mêmes. Qui commande le navire amiral de la branche maladie ? 30 ans de présidence FO, forcément ça marque. Tout ce qui venait de la CNAMTS était empreint d’une source de légitimité politique. Les directeurs de caisse primaire en ont acquis une forte attente du niveau national, et s’étonnent que Bertrand FRAGONARD leur dise parfois qu’ils sont assez grands pour décider tout seuls. Comme le nouveau Président de la caisse nationale n’a pas un profil particulièrement effacé, on cherche encore un peu à la base, malgré les « clarifications » du plan Juppé, l’indicible clarté de notre institution.

Après Gilles JOHANNET le corsaire, et Gérard RAMEIX le capitaine au long cours, qui est Bertrand FRAGONARD? Par les temps qui courent, n’aurait-on pas besoin d’un amiral, faute de quoi l’invincible armada du meilleur système de protection sociale du monde, ne va-t-elle pas lamentablement s’échouer sur le premier écueil venu? Lueur d’espoir à l’horizon: six mois après son parachutage sur la planète mars, Bertrand FRAGONARD semble commencer à faire du FRAGONARD à la CNAMTS.

Les dossiers du jour sont sur la table : Au menu, l’option conventionnelle, les filières et réseaux, SESAM, la maîtrise des dépenses de santé, les URCAM, les contrats de gestion et autres gâteries. Il y a même, en guise de cerise sur le gâteau, un fâcheux dossier concernant les établissements de caisse, que Bertrand FRAGONARD a trouvé dans la corbeille de la mariée en arrivant, et dont on peut supposer qu’il se serait bien passé. Connaissant l’attachement viscéral des organismes à leurs établissements, qu’avait-on besoin de s’encombrer de cette affaire, qui ne fait qu’inquiéter les personnels en pleine période pré-sésamique, et sous des prétextes juridiques futiles? Et pendant qu’on mobilise toute la branche là dessus, les dépenses de santé se dépensent. Quoi qu’il en soit, le directeur de la CNAMTS a bien dû investir ses capacités de négociation dans cette affaire là aussi, et on lui souhaite bien du plaisir.

Interview tour d’horizon, et bienvenue à Bertrand FRAGONARD, dans le monde paisible, serein, idyllique même, de l’assurance maladie.

INTERVIEW : G. ARCEGA, J.C. EUZET

ES : Monsieur le directeur, il y a plus de six mois que vous êtes directeur de la CNAMTS. C’est la première fois qu’un directeur de caisse nationale a déjà été dans le passé directeur de caisse nationale dans une autre branche.

Avez-vous pris la mesure de la branche maladie ? La culture d’entreprise des deux branches vous semble-t-elle très différente ? La greffe Fragonard sur la branche maladie a-t-elle prise ?

B. FRAGONARD : J'observe d'abord avec amusement que, cette fois, ce n'est pas moi qui ai induit la comparaison entre la Cnam et la Cnaf que j'ai eu, semble-t-il tendance à faire beaucoup à mon arrivée. Plus sérieusement, grâce à mon expérience précédente il y a des choses qui me sont familières: la vie des caisses, comment sont les directeurs, où en est-on des frustrations respectives entre la branche et la tutelle, le niveau national et le niveau local.

Il y a des valeurs communes, nous sommes dans le même univers intellectuel.

Quand on y regarde de plus près toutefois, il y a des différences importantes.

La branche famille est plus calme, le rythme d’évolution intérieure est plus lent. Les données à prendre en compte ne sont pas moindres, mais elles sont configurées pour l’essentiel autour des prestations légales et de l’action sociale.

L’Assurance maladie est plus compliquée, plus mobile, plus contradictoire et, elle fonctionne avec un grand nombre de tiers qui gravitent autour : d’une certaine façon, c’est sans aucune mesure.

Certes, il y a aussi des tiers dans les CAF: les collectivités locales, les travailleurs sociaux, les élus. Mais les relations dans l’Assurance maladie sont plus compliquées, plus contradictoires.

Je dirais qu’il y a moins d’unité profonde, plus d’incertitude car le métier évolue ou devrait en tout cas évoluer. Longtemps les caisses ont été d’abord des organismes de production, de remboursement ; peu à peu, le champ d’intérêt s’élargit : il y a la gestion du risque, la « GDR » : sa mise en oeuvre a été un choc que l’institution n’a pas encore digéré. Bien sûr, on dit qu’on on a toujours fait de la GDR. Je crois que c’est là un propos à recueillir avec prudence.

Finalement, la vie ici par certains côtés évoque la vie à la CNAF. Mais c’est beaucoup plus dur pour le directeur de la CNAMTS et vraisemblablement pour les caisses locales. J’ai une vision positive de ce que j’ai fait à la CNAF mais ici, on est confronté à une variété de problèmes dont beaucoup sont difficiles : nous devons gérer beaucoup de chantiers simultanément avec moins de temps et de ressources que n'en avions à la CNAF.

Finalement, il me semble que les deux univers sont vraiment différents.

Me concernant, est-ce que la greffe à pris sur la branche ? Quand un de mes collaborateurs me dit que je m’y prend mal , aussi bien sur le fond que sur le style, j’accepte la critique, mais la difficulté c’est qu’à mon âge, il est difficile de changer de style ! J’ai mes préférences : parler aux journalistes plutôt que de faire une conférence de presse, une réunion avec 20 directeurs plutôt qu’une grand messe.

On me dit parfois que je critique trop ce qui se fait dans la branche. Récemment, pa r exemple, j’ai émis quelques réserves sur les campagnes de communication passées devant un public interne. C'est vrai que je ne cherche pas l’unanimité facile. S’il est important que la branche ait un projet, qu’il soit porté et défendu, par contre entre nous, je ne crois pas qu’il y a besoin d’autocongratulation systématique.

Pour ma part, je crois qu’il faut avoir une ambition pour la branche, mais il est important qu’elle fasse son métier ; il n’y a pas de contradiction. Ce qu'il faut défendre c'est le lien durable entre l’ambition et le métier, sans pour autant souligner les contradictions quand elles existent. Pour moi, défendre l’institution n’est pas un objectif qui prévale sur le fait qu’elle doit évoluer et bien faire son métier.

ES : Ce que vous dites est sans doute vrai vu de la CNAMTS. Mais dans les organismes, on doit mener dans les CAF aussi, des négociations parfois dures avec des tiers: les élus, les associations, et les autres administrations ne sont pas toujours des partenaires faciles.

B. FRAGONARD : en CAF, les métiers ont évolué plus lentement : on dispose de plus de temps pour un dossier, l’urgence et la pression sont moins fortes.

ES : Dans la branche maladie, les négociations réelles se situent surtout au niveau national. Dans les CPAM, les relations sont aussi très dures, mais c’est un théâtre d’ombres : on se rencontre, mais il n’y a rien à négocier de vraiment consistant. Dans les CAF on se confronte aux autres au moins pour essayer de construire quelque chose. En CPAM, on ne décide pas grand chose en commission locale, ce sont des relations formelles.

B. FRAGONARD : Il faudrait peut être en effet réfléchir à élargir cet espace de négociation en sachant que tout ne se négocie pas uniquement dans les instances formelles.

ES : A l’heure où nous interviewons, les URCAM se mettent en place. L’Assurance maladie souffre déjà du poids de structures confuses et complexes, au sein desquelles les responsabilités se diluent déjà beaucoup. Rajouter un appendice administratif sur ce château de cartes déjà brinquebalant vous parait-il bien raisonnable ? Présupposer que l’échelon régional est plus efficace que l’échelon départemental relève-t-il de la méthode Coué ou de l’effet de mode ?

B. FRAGONARD : Personne ne veut faire des URCAM un échelon administratif supplémentaire, dans le domaine de la gestion : je ne les vois pas comme cela. Ce serait un échec, si les URCAM devaient être un échelon parasitaire, inutile et budgétivore.

Les URCAM seront un lieu régional où on va débattre sur un autre mode, et c’est, de plus, un pont avec les autres régimes. La région est un bon échelon, il suffit de voir le nombre de rapports en ce sens. La région est le bon cadre pour certains sujets.

C’est aussi une possibilité de dynamiser les acteurs administratifs et et les médecins conseils vers la GDR, c’est l’opportunité d’une mobilisation autour de la GDR. Dans les URCAM, on ne va discuter que de cela. C’est une ouverture, un lieu qui était à inventer de vie intellectuelle en terme d’analyse, de stratégie du contrôle médical.

Après, seront-elles capables d’impulser une politique de GDR ? tant mieux si c’est le cas mais en attendant, si c’est un lieu d’échange, c’est déjà une réussite.

Le coût administratif est gagé par des redéploiements. Ce n’est pas une dépense supplémentaire. Notre potentiel budgétaire devrait permettre d’aller vers une économie de la santé : les URCAM devraient être une réussite.

Au début, j’ai eu aussi cette réaction : encore un échelon ! puis, en y regardant de plus près, j’ai pensé que c’était peut-être une opportunité, avec finalement peu de risques car le coût est faible. J’ai donc au bout du compte encouragé les candidatures aux URCAM.

ES : Vous avez déclaré lors d’une récente réunion, que les difficultés d’accueil provenaient de la complexité de la réglementation. C’est peut-être vrai, s’agissant de la précarité par exemple. Mais nous assurons quasiment toute la population, et pas seulement les gens en difficulté ; L’accueil est dégradé parfois parce qu’il est mal géré, et que la production n’est pas maîtrisée. Faut-il s’auto excuser de certaines de nos faiblesses par la complexité de la législation ?

B. FRAGONARD : J’ai découvert à la CNAF le rapport avec l’usager et, surtout, j’ai essayé de faire bouger les choses.

Lors d’une rencontre récente à Poitiers, où se réunissaient les chargés de communication de la branche, vous dites que j’ai semblé nous excuser : certainement non, et ce n’est pas mon genre. Vive les critiques, j’ai le cuir endurci !

J’ai voulu dire, qu’il y a des sujets sur lesquels on doit progresser, et la complexité des textes en est un. Le contrôle des droits par exemple, est générateur de contentieux et de frustrations, alors qu’au bout du compte on remboursera tout le monde, avec l’assurance universelle.

Je suis convaincu qu’il y a une zone importante sur laquelle on peut agir. Mais vous savez, faire réagir le gouvernement sur le rapport aux usagers est difficile. Il est vrai qu’en même temps, il faut faire attention à ne pas se tromper, à ne pas faire prévaloir la rusticité par rapport à l’équité. Pour les Allocations familiales par exemple, il faut bien apprendre à gérer la complexité. Les mêmes prestations pour tous, cela n’aurait aucun sens. Cela dit, il y a des complexités inutiles : ce sont ces dossiers que je souhaite voir étudiés.

Quant aux CPAM, sont-elles à jour ? La CNAMTS a-t-elle les moyens de le savoir réellement ? J’ai une appréciation prudente vis-à-vis des caisses car, quand on interroge les français, ils n’ont quand même pas une vision très élogieuse de la Sécurité Sociale. Certes, c’est très difficile car on impute aux caisses ce qui les dépasse parfois, mais cependant, je ne prendrais pas comme acquis qu’on est à un très bon niveau de performance dans nos relations à l’usager.

Quelle est la raison des 60 millions de contacts avec les usagers ? Est-ce positif ou est-ce négatif ? Car en dehors du dépôt de dossier, y a-t-il des dysfonctionnements ? vient-on parce qu’il y a des situations complexes ou parce qu'on fabrique de la mauvaise qualité ? Faut-il souhaiter le «zéro contact ? » pourquoi pas si tout cela est fluide, direct. Certes, il y a quelque chose d’absurde dans une ambition qui serait celle du « zéro contact ». Mais où est le point d’équilibre ?

ES : Justement, ce n’est pas ceux qui ne viennent pas à nos accueils qui font notre réputation ? Pourquoi nos caisses ne proposent-elles pas de rendez-vous à tous ceux qui, dès lors qu’ils travaillent, ne peuvent pas venir attendre quand ils ont un problème de dossier, même si cela leur arrive rarement ? Ne manquons-nous pas de directeurs du marketing ? A ce propos, ne pourrait-on appeler la charte de l’usager plutôt « la charte de l’assuré social », car nous ne sommes pas exactement une administration, et cela a des connotations de fonction publique certes élogieuses, mais qui ne correspondent pas à notre culture d’entreprise.

B. FRAGONARD : Sur ces questions d'accueil, au sens large, il me semble que nous manquons d’analyses raisonnées par rapport à la réalité.

Sur le terme « d’usager » ou « d’assuré », je ne suis pas sûr qu’il soit nécessaire de se passionner pour cette question. Avec une petite préférence quand même pour "assuré". Mais pendant qu'on est sur ce registre des mots, êtes-vous sûrs que "marketing" soit adapté notre univers public ou monopolistique ? C'est un vrai débat.

ES : Les contrats de gestion CNAMTS/CPAM devraient permettre de juger les caisses et d’allouer les dotations budgétaires, en appréciant aussi et enfin la qualité de service. La CNAMTS envisage-t-elle, à l’instar d’autres branches, de se doter de moyens d’audit, afin d’aller juger de la qualité réelle sur le terrain, autrement que par des ratios?

B. FRAGONARD: J’envisage effectivement de développer la fonction d’audit dans la branche au-delà d'ailleurs de la seule gestion administrative. Il y a d’autres domaines importants, les oeuvres que l’on subventionne par exemple. Je considère que la culture d’audit est insuffisante dans la branche.

ES : La recherche de « nouveaux métiers » peut se faire de façon un peu nombriliste, en s’interrogeant longuement sur l’évolution du métier de technicien, interrogations qui peuvent même être baptisées d’appellations aussi ronflantes que "météoriques".

Ne pourrait-on aussi se tourner vers l’extérieur, et envisager de conquérir des territoires largement inoccupés, dans les domaines de la prévention, la santé publique, mais aussi dans le champ immense des réseaux de soins, qui peuvent être soutenus, coordonnés, amplifiés ? Mais les caisses qui entreprennent dans ces secteurs ne risquent-elles pas de s’entendre dire demain que ce n’est pas de leur compétence, que ce n’est pas prévu au fonds de prévention, que cela fait de la concurrence aux CODES ?

B. FRAGONARD : Sur les nouveaux métiers, il n’y a pas de périmètre ni garanti ni interdit. Si une CPAM est la mieux placée sur un créneau, qu’elle investisse. Notre institution peut développer dans le champ de ses activités. Il n’y a pas de tabou.

A condition qu'il ne s'agisse pas d'un processus de confort visant à résoudre un problème de productivité. Il ne faut pas que l’argumentaire se limite à dire qu’il y a un problème de baisse d’effectifs, qu’il faut donc trouver de nouveaux métiers. Les nouveaux métiers ne sont pas un alibi, ni à un cache misère à la déflation des effectifs.

La branche ne doit pas évoluer systématiquement sous l’influence de la CNAMTS. Les CPAM auront le terrain qu’elles se feront.

J’assume l’héritage pour « nos métiers demain ». Mais je suis convaincu qu'entre la légitimation nationale avec les dangers de carcan qu'elle comporte et le spontanéisme anarchique, il existe un moyen de favoriser les expériences pour les capitaliser.

ES : Les duettistes SESAM et VITALE nous conduisent à financer et soutenir l’informatisation des professionnels de santé sans exception, et donc à dynamiser la modernisation de leur profession. Hormis la saisie des grilles de soins, quelles contreparties en attendons nous au juste?

B. FRAGONARD : Parlons d’abord de VITALE 1. Il va y avoir des gains de productivité, mais ils ne sont pas seulement consécutifs à SESAM. Nous bénéficions d’une approche globale de prise de gain de productivité.

Nos effectifs sont en légère déflation, en équivalent temps plein. Cette évolution finance largement le coût des cartes et des aides à l’informatisation. En termes strictement financiers c'est une bonne opération.

VITALE 2 aura une valeur ajoutée autre, qui est de nous apporter une compréhension plus fine des données. Sans parler de la plus value importante que constituent l’accès à un réseau ouvert, et les échanges d’informations.

Je ne comprends pas bien que des gens soient chagrinés par ce dossier, qui est un bon dossier. Je le dis d’autant plus facilement que je n’en suis pas le père, que j’en ai hérité au moment où sa réussite va se concrétiser, et qu’à la limite c’est injuste pour mes prédécesseurs!

ES : Faut-il faire semblant de croire que les RMO, le codage et le carnet de santé vont permettre de maîtriser les dépenses? Va-t-on continuer de nous demander à « faire de la GDR », c’est à dire à écoper l’inondation avec des écumoires?

Ne faudrait-il pas mettre toutes nos forces sur l’option conventionnelle, et les réseaux et filières de soins, qui sont des réformes structurantes?

B. FRAGONARD : S’agissant de la maîtrise médicalisée, on ne peut pas réécrire l’histoire. A un moment, les RMO, le carnet de santé, le codage, ont été de bons instruments. Ils le sont encore.

Suffisent-ils pour autant? Non.

Nous pensons que l’action du contrôle médical doit déjà être partiellement déportée sur l'hôpital avec les ARH. Il y a là une force motrice, avec les CRAM et les caisses.

Il y a aussi beaucoup à faire sur le champ des ALD qui peuvent être bien plus que de simples procédures d'exonération du ticket modérateur.

Le PIRES, qui est payé au médecin, doit être revu avec exigence, comme un véritable plan de soins, élaboré en concertation avec le médecin conseil, autour de véritables référentiels et dans l'objectif d'une évaluation collective des pratiques.

Les RMO, je les vois plus aujourd'hui comme une étape, importante, d'un processus de sensibilisation , que comme un vrai levier de gestion du risque. La politique de recommandations positives qui est entreprise me paraît là encore plus porteuse.

Je milite en tout cas pour un positionnement plus offensif de la GDR dans laquelle il est clair que l'encouragement à la prescription de génériques et d'équivalents thérapeutiques, la mise en place de réseaux et de filières ont un rôle essentiel à jouer.

ES : Les critiques de la Cour des comptes sur le contrôle médical interpellent l’Institution. Faut-il confiner l’expertise de nos médecins conseils dans des contrôles gendarmo-courtelinesques, en s’appuyant sur une structure pyramidale hyper centralisée ? Ne pourrait-on entre autre se rédéployer sur l’évaluation en santé publique, aujourd’hui sur l’option conventionnelle, demain sur les réseaux et filières?

B. FRAGONARD : On peut à coup sûr se redéployer sur beaucoup de champs, notamment celui de la gestion du risque. Les réflexions que j'ai demandé au nouveau médecin conseil national de conduire, et qui s'achèvent vont, vous allez le voir très vite, tout à fait dans ce sens.