 |
PHILIPPE
GEORGES, DIRECTEUR DU FONDS CMU :
LA COMPLEXITE DE L’UNIVERSALITE
|
| Philippe Georges est aujourd’hui le
premier directeur du fonds CMU. Il connaît bien l’Institution : il a été à
une époque directeur adjoint de l’ACOSS, mais a aussi exercé des responsabilités
au Ministère, à la Sous direction de l’assurance vieillesse, et à celle de
l’assurance maladie. Au moment de la rédaction des Ordonnances de 1996, il était au
Cabinet du Ministre, M. Barrot. Il est apprécié de
ses interlocuteurs pour son extrême amabilité, son intelligence vive et sa grande
connaissance de la sécurité sociale. C’est un expert juridique, et c’est à
lui qu’on a confié la tâche de rédiger les textes sur la CMU : tâche
périlleuse et complexe, car il a fallu conjuguer le bon droit et les nécessités
politiques d’un projet qui a entraîné à l’époque de nombreuses polémiques
publiques ; qu’on se souvienne en effet que l’Association des Anciens
élèves du Cnesss et les Associations de directeur n’ont pas hésité alors à
prendre des positions pas toujours partagées par les Conseils d’administrations
nationaux, parfois en partenariat avec d’autres Associations, telles que Médecin
sans frontières. |
C’est qu’en effet la CMU se trouve au point de
rencontre des assureurs obligatoires, et des assureurs complémentaires, mutualistes ou
privés. On se doute que la mise en forme juridique du droit universel à la couverture
maladie n’a pas été un exercice de tout repos.
Philippe Georges a accepté de nous décrire les
différentes étapes de la construction de la protection complémentaire de la couverture
maladie universelle, et a voulu nous convaincre de la cohérence, si ce n’est de
l’absolue simplicité du dispositif. Au demeurant, il est toujours un peu agacé
quand on lui reproche la complexité des textes, particulièrement dans des réunions
publiques, où il a toujours un interlocuteur qui ne manque jamais de trouver fort simple
de régenter le monde. Est-ce la réglementation qui est compliquée ou la vie
elle-même ? On en veut pour exemple l’évolution de la famille, qui rend
difficile l’adaptation des textes. En cas de garde alternée par exemple, qui est
allocataire, qui exerce la garde " effective et permanente de
l’enfant ? "
" L’ambition de la CMU n’a pas été de
faire compliqué, mais de s’adapter à une réalité institutionnelle et sociale de
fait déjà complexe ".
Cette interview est illustrée par un reportage de
l’Institution " Fonds CMU ", qui existe désormais dans le
paysage de la protection sociale Française.
INTERVIEW : Gérard Arcéga, Isabelle Lustig.
REPORTAGE : Cécile Boulet, Isabelle Lustig.
ES : Quelle est la genèse de la couverture
maladie complémentaire ?,
PH. GEORGES : Paradoxalement, c’est un projet qui
a été peu préparé par des travaux préliminaires. Bien sûr les rapports sur la
pauvreté ou l’exclusion n’ont pas manqué de souligner la difficulté
d’accéder aux soins mais sans faire émerger une réflexion opérationnelle. Il est
intéressant de comparer avec la question des retraites qui a été traitée par de
multiples études techniquement très élaborées. Pendant des années, les actions
concrètes se sont concentrées sur le premier niveau de la couverture maladie
obligatoire.
Quel a été le mouvement de fond sur longue période?
D’un côté, on a généralisé le plus possible la couverture juridique, en
multipliant les possibilités d’ouvrir des droits à un titre ou à un autre. A la
veille de la création de la CMU d’ailleurs, l’universalité était déjà
largement consacrée, même si elle l’était grâce à des circonvolutions
juridiques. D’un autre côté, la sécurité sociale s’est désengagée de plus
sur le plan financier (augmentation du ticket modérateur, création du forfait
hospitalier…). Telle Pénélope, la sécurité sociale a défait sans cesse d’un
côté (la couverture financière), ce qu’elle faisait sans répit de l’autre
(ouverture des droits).
Le projet d’assurance maladie universelle (AMU)
inscrit dans la " réforme Juppé " se situe encore dans cette
perspective et il est amusant de constater que lors du débat électoral de mai-juin 1997
les deux " camps " parlent d’Amu sans en préciser les contours.
Lors de sa déclaration de politique générale en juin
1997 M. Jospin indiquait qu’un meilleur remboursement des soins, d’abord pour
les personnes en difficulté, devait être recherché.
Le rapport du député JC Boulard est en définitive le
seul document d’étude sur le sujet et il aboutit à la présentation du projet de
loi au Conseil des ministres du 4 mars 1999.
ES :Et dans les autres pays ? A-t-on mis en place
des systèmes identiques ? Plus compliqué, ou plus simple ?
PH. GEORGES : Les autres pays européens n’ont
pas eu à mettre en place une CMU complémentaire car dans la plupart d’entre eux, le
remboursement de premier niveau correspond à l’addition de notre remboursement de
base et de celui de la CMU, au moins pour les plus démunis. En France, les deux étages
" couverture de base et protection maladie complémentaire " peuvent
être comparés aux deux étages de la couverture retraite obligatoire (base et
complémentaire avec les régimes Agirc et Arrco) ; dans les deux cas, le premier
niveau étant insuffisant, on s’est résolu à créer d’un deuxième étage.
Nous faisons donc aussi bien que nos voisins à condition de nous y prendre en deux
fois !
ES : Quel avenir pour la CMU ?
PH. GEORGES : C’est un avenir très ouvert.
La Cmu est une réforme sans détermination, à partir de laquelle des inflexions très
divergentes pourront être données. Ce peut être un bon prétexte pour une politique de
régulation des dépenses que je qualifierai de paresseuse : on abaisse les taux de
remboursement des régimes de base sachant que l’incidence est limitée pour ceux qui
ont une couverture complémentaire volontaire ( à la " nuance " près
qu’ils la financent !) et pour les bénéficiaires de la Cmu. On voit avec
quelle gourmandise les commentateurs ont glosé sur le panier de soins cmu même
si la réalité est plus modeste puisque les textes se sont pour l’essentiel borné
à coller aux nomenclatures existantes
Ce peut être aussi une réforme-levier qui repose la
question du niveau de solvabilisation de la demande de soins pour l’ensemble de la
population. On le constate avec les soins dentaires : la Cmu rappelle sévèrement la
nécessité d’agir. Levier également pour une extension de la protection
complémentaire d’entreprise qui représente encore la meilleure réponse à
l’effet de seuil. Levier enfin pour une plus grande homogénéité des contrats
d’assurance complémentaire.
ES : Vers plus ou moins de complexité ?
On a beaucoup exagéré la complexité de la cmu. Elle
n’est pas plus grande que pour n’importe quelle prestation sociale. Vous me
direz que c’est un compliment vénéneux.
Plus sérieusement, il faut bien voir qu’une telle
réforme vise à résoudre des problèmes eux-mêmes complexes, ce qu’illustre le
temps mis à les résoudre. Pour revenir sur un débat tendu avec les cpam, choisir une
période de référence pour apprécier les ressources est une redoutable épreuve pour le
décideur. Je vous entends dire que l’épreuve est aussi pour le liquidateur !
C’est encore le directeur de cpam qui est le plus heureux car il peut critiquer
ouvertement ! Il faut tenir, d’une main égale, deux exigences opposées :
éviter d’accorder un droit pour un an sur une période de référence courte ( je
rappelle que le Rmi n’est accordé que pour trois mois) et prendre en compte les
aléas de revenus si la période est longue. Il ne sert à rien de croire qu’il y a
une réponse simple à cette question.
Il faut éviter de plus l’illusion de complexité qui
résulte, par exemple, de la " contemplation " du formulaire. Sauf à
multiplier les supports ( j’entends d’ici les zélateurs de la simplicité) le
formulaire envisage toutes les situations qui peuvent exister, sachant qu’un même
demandeur ne peut les connaître toutes en même temps. Le formulaire peut rebuter le
demandeur mais les cris des spécialistes sont au mieux naïfs, au pire…je cherche le
mot. En tout cas je trouverai déplacé que mon garagiste prenne un air excédé en
soulevant le capot de mon véhicule parce qu’il y aurait trop de câbles.
Enfin, la complexité est un rapport de forces
cristallisé. Les divergences d’intérêt conduisent à des solutions plus complexes
que les solutions qui nient ces intérêts. Ce n’est plus même de la naïveté que
de croire qu’il peut naître un dispositif simple de la coexistence de 19 régimes
d’assurance maladie, de trois familles d’assureurs complémentaires
représentées par plus de trois fédérations et composées de plusieurs centaines
d’organismes qui tiennent à leur indépendance. La lecture de la liste des
organismes complémentaires candidats à la gestion de contrats cmu montre que c’est
la réalité qui est complexe. La mise en œuvre du tiers-payant en est un autre
exemple. On peut toujours rêver que l’on est le 3 octobre 1945 (NDLR veille de la
parution de la première ordonnance sur la sécurité sociale)
ES : N’y a-t-il pas une complexité de fatalité,
celle qui est liée à la nécessité de faire des compromis entre des intérêts
contradictoires ; Cette complexité n’est ni démocratique ni transparente.
PH. GEORGES : Comprenez-moi bien : je ne plaide
pas pour que l’on fasse complexe par un sadisme qui serait propre au fonctionnaire
parisien surtout quand il est sorti d’une école d’administration. Mais il ne
sert à rien de dénoncer une complexité dont on n’analyse pas les raisons. Si
j’ose le paradoxe, c’est le meilleur moyen de conforter l’état des choses.
Je n’ai pas le génie d’Edgar Morin pour faire l’éloge de la complexité
mais je crois que celle-ci est inhérente à nos sociétés évoluées. Parlez de
fatalité, si vous voulez. C’est un exercice délicat et pourtant nécessaire que de
rédiger le texte et d’établir le formulaire qui appréhende une famille dont les
fondateurs sont liés par des liens divers ( mariage, concubinage ou PACS)et s’étend
à des enfants majeurs sans indépendance financière et qui peuvent être eux-mêmes
parents.
La contrepartie de cette complexité croissante doit se
trouver dans son invisibilité pour l’usager du service public. Il faut internaliser
la complexité sur les gestionnaires. C’est pourquoi leurs protestations sont vaines
et surtout réactionnaires. Le progrès est de prendre en charge une complexité
croissante sans en accabler l’usager. C’est le paradigme de la machine à
laver : toujours plus de technique à l’intérieur pour offrir un meilleur
service et moins de boutons sur le devant parce qu’il ne faut pas embêter le client
avec la technique. C’est, mutatis mutandis, ce que fait la loi cmu en disant :
une caisse, avant de radier un individu qui ne dépend plus d’elle, doit rechercher
le bon régime d’affiliation. Ainsi peut être surmontée la contradiction entre la
complexité due à la multiplicité des régimes et l’exercice facile pour le
bénéficiaire de ses droits.
ES : Il y a une forte pression pour augmenter les
plafonds, au-dessus des minima sociaux, et au-dessus des barèmes anciennement mis en
œuvre par certains départements, qui étaient plus favorables. On argumente que le
nombre finalement inférieur aux prévisions de bénéficiaires (4 millions au lieu de 6
millions), le permettrait. Cela est-il vrai, et opportun ?
Soyons prudents. Le nombre de bénéficiaires était de 4,8
millions au 31.10.00. Je prends cette date comme référence puisqu’à partir de là
les sorties qui devaient avoir lieu sont différées au 30 juin 2001 et cela déforme les
statistiques qui vont suivre. Au 31 octobre donc, on peut dire que l’on approchait
l’objectif d’autant que le rythme des entrées est resté très élevé en fin
d’année. Si l’on veut bien reconnaître à des statisticiens un droit à
l’approximation et considérer que toute prestation monte en charge (il a fallu 7 ans
au rmi pour atteindre son niveau de tendance), alors on ne peut tirer argument d’un
hypothétique " ratage de la cible " pour relever le seuil. Il
convient en outre de prendre en compte qu’une partie des bénéficiaires n’a pas
été touchée faute d’information ou parce que rejetant l’idée d’être
assistée.
S’agissant plus particulièrement des minima sociaux,
il faudrait d’abord savoir –ce qui est étonnamment impossible- combien de
titulaires de ces prestations avaient l’aide médicale. Une minorité probablement.
Sinon comment expliquer qu’il n’y avait que 3 millions de bénéficiaires de
l’aide médicale (dont la moitié aurait été titulaire de l’AAH et du minimum
vieillesse ?) et que la cmu couvre près cinq millions de personnes en les
excluant ?
Si l’on veut relever le seuil, il faut le faire
indépendamment de la question de savoir si l’objectif de 6 millions a été atteint
ou attendre d’en avoir la confirmation qui n’est pas possible aujourd’hui.
Mais la hausse du seuil pose aussi un problème de coût pour les finances publiques et de
détermination du niveau d’intervention de la solidarité. Ce sont des sujets sur
lesquels un fonctionnaire est par nature discret !
ES : L’effet de seuil conduit les caisses à
envisager une " Sur-cmu ", financée sur les fonds sociaux, en
partenariat avec d’autres acteurs (assurances complémentaires, collectivités
locales), notamment dans les départements ou le seuil de l’aide médicale
départementale était plus favorable. Ne risque-t-on pas d’aboutir à une gestion
encore plus complexe, tant du point de vue des prestations que des acteurs ?
Ce ne serait certainement pas un élément de
simplification mais je ne suis pas sûr que la simplification soit un objectif à ce
sujet. Essayez de dire à une personne à qui l’on refuse la cmu pour une centaine de
francs qu’il n’y a pas de solution parce qu’on n’a pas voulu
compliquer la législation et racontez votre expérience dans le prochain numéro
d’Elan social !
L’enjeu n’est certainement pas de faire une
sur-cmu. S’il s’agit de répondre à un problème massif, alors la réponse est
dans le relèvement du seuil. Mais s’il s’agit de traiter des situations à la
limite il faut plutôt prévoir des dispositifs de lissage. On peut avoir des revenus
supérieurs au seuil mais des charges exceptionnelles ou bien des dépenses de santé
particulièrement élevées. Dans les fusées il y a, en relais du pilotage automatique,
un dispositif de pilotage manuel pour les derniers mètres. C’est cela que nous
devons inventer. Cela signifie des règles affichées de prise en charge au titre des
diverses actions sociales et une intervention coordonnée des différents acteurs
(caisses, collectivités locales, organismes complémentaires…) pour que l’on
sache où s’adresser et à quoi prétendre.
Plus particulièrement, dans les départements où le
barème de l’aide médicale était plus favorable, il faut identifier précisément
quelles catégories sont concernées pour trouver des actions de relais spécifiques qui
peuvent aller jusqu’à des maintiens de droit.
ES : La mise en œuvre de la CMU était une
occasion unique de responsabiliser le patient dans son accès au système de soins, en
privilégiant par exemple le choix d’un médecin référent. N’a-t-on pas
laissé passer une opportunité privilégiée ?
L’exercice de couplage pouvait être tentant mais il
était interdit. Donner l’impression de subordonner un surcroît de protection
sociale à un mode d’exercice de la médecine aurait alimenté le débat –
plutôt la polémique- sur la médecine à deux vitesses. Vous allez me dire que dans le
cas présent la vitesse supérieure était celle du pauvre mais vous ne ferez jamais
croire que le dispositif offert à une personne modeste est un privilège. Cela aurait
desservi la cause. Le médecin référent se répandra par le haut…ou disparaîtra.
Enfin je ne suis pas sûr que le médecin-référent soit une solution pour les sdf ou les
gens du voyage.
ES : Les caisses ont récupéré avec les assureurs
complémentaires la gestion de la CMU. Il est question de donner la gestion de la
dépendance aux départements, comme s’il était nécessaire de prévoir un lot de
consolation, alors même que l’ensemble des représentants des bénéficiaires
souhaite une gestion par la Sécurité sociale, qui serait d’autant plus opportune
que les CRAM ont été beaucoup déshabilléesces derniers temps.
Attendons les arbitrages pour engager les analyses. Il
s’agit moins, sans vous déplaire, d’un débat entre départements et sécurité
sociale que de savoir quel est le degré d’acceptation dans notre société de la
diversité des règles de droit. Il s’agit de déterminer s’il faut un corps de
règles d’Etat quitte à ce que ce dernier délègue à qui sait faire (et la sécu
sait faire) ou bien s’il peut ou s’il faut qu’il y ait une gestion
décentralisée. Le jacobinisme ne me semble pas être une maladie propre à la tribu des
technocrates parisiens. En matière sociale la cmu prouve que la diversité des règles
n’est pas acceptable quand le besoin devient exigeant. Ce pourrait être vrai avec la
dépendance. La diversité, sur des questions aussi douloureuses, n’est sans doute
acceptable que sur la base d’un socle de droits élevé. Si l’on a
" suffisamment " on accepte mieux que le voisin ait plus. Cette
diversité devrait plutôt porter sur la qualité que sur la quantité, cela incite moins
à des comparaisons mécaniques et évite la revendication à tendance centralisatrice.
ES : Ne serait-il pas plus logique de donner aux élus
plus de responsabilité dans la gestion de l’hôpital, puisqu’il est question de
régionaliser, et de laisser la Sécurité sociale gérer des prestations qu’elle a
qualité et compétence à gérer ?
Vous m’entraînez dans des allées du parc social que
je n’ai pas l’habitude de fréquenter. Il y a matière en effet à combattre les
compétences enchevêtrées. Il semble que dans un petit pays comme le nôtre-que les
moyens de communication et la mobilité géographique rétrécissent- que le droit a
vocation à être édicté au centre et que la décentralisation est le mode
d‘élaboration des stratégies et de la gestion. Les règles de protection sociale me
paraissent relever de l’échelon national, les plans et les priorités d’action
doivent être déterminées au plan régional.
ES : La CMU, c’est aussi la mise en œuvre du
remboursement à 100 %, du tiers payant, et d’un panier de soin Sécurité sociale.
Peut-on parler d’une stratégie concertée dans une direction particulière ?
Les conditions d’élaboration de la loi cmu que je
rappelais tout à l’heure conduisent à un usage raisonné du mot stratégie.
L’un des intérêts de cette loi est cependant de faire sauter quelques verrous.
Ainsi du tiers-payant qui nous mettait en Europe dans une situation d’exception que
l’on peut considérer culturelle si ce mot englobe, comme chez les Anglo-saxons, les
croyances magiques.
Sur le panier de soins, il faut relativiser : la Cmu
ne définit pas un panier de soins spécifique. Cela eut été contraire au refus
d’une médecine " spécial cmu ". La loi ne fait que (mais
c’est déjà gigantesque) remettre dans le champ de la mise sous tarifs des actes qui
finissaient par être hors sécurité sociale pour ceux qui n’avaient pas de
protection complémentaire privée.
ES : Le financement de la CMU fait l’objet
d’une budgétisation complexe à travers des redéploiements de taxes affectées.
Cette démarche, qui s’ajoute à la fiscalisation progressive des cotisations
salariales (CSG), et patronales (exonérations de cotisations au profit de taxes
affectées), ne conduit-elle pas non plus à une fiscalisation discrète mais de plus en
plus grande ?
ES : En d’autres termes, l’universalité de
l’accès aux soins conjuguée à la fiscalisation des ressources ne conduit-elle pas
à une sécurité sociale d’inspiration Beveridgienne ?
Oh la la ! Bismarck, Beveridge, vous voulez me
rajeunir ! Ma mémoire a jauni ces figures aïeules. Je crois qu’il faut
d’abord mettre hors de l’analyse la Cmu complémentaire. Il s’agit
d’une prestation de solidarité nationale et il est logique qu’elle soit payée
par l’impôt, qu’il s’agisse de la dotation budgétaire ou de la
contribution sur les contrats d’assurance frais de soins, les deux ressources du
Fonds.
Pour ce qui est de la cmu de base, le recyclage des
crédits départementaux a pris la forme d’affectation de taxes au régime général.
Ce n’est pas non plus anormal s’agissant de financer la protection de personnes
démunies de ressources suffisantes.
Mais cela ne répond pas à votre question. Dans la mesure
où les juristes semblent peiner à inventer quelque chose d’intermédiaire entre la
vieille cotisation sociale et l’impôt, je crains qu’il faille se résigner à
la fiscalisation. Ce n’est d’ailleurs pas le bon terme car pourquoi adopter
le ton de la nostalgie ? Tout cela est évolution normale : la protection de
tous appelle logiquement le financement par toutes les ressources disponibles.
Qu’est-ce qui est en jeu ? La gestion paritaire ? Alors il y a un petit
effort à faire pour relégitimer le mode de gestion de la sécurité sociale
indépendamment de son mode de financement. Et l’effort n’est pas grand :
tout converge ( la demande sociétale, le niveau d’éducation …) pour que les
services publics aient une gestion décentralisée sous le contrôle des partenaires
sociaux et de la société civile. Le modèle de notre sécurité sociale n’est en
rien dépassé et si le financement rapproche les caisses des services de l’Etat,
ceux-ci pourraient évoluer pour associer davantage les forces vives de la Nation.
page accueil
Interviews