l'hôpital de Santa Creu i San Pau
DEFENSE ET ILLUSTRATION DE CE QUE DONNERAIT EN FRANCE UNE REGIONALISATION ET UNE VRAIE COMPLEMENTARITE
Reportage et photos : G.
ARCEGA
Traduction en Espagnol : Maria Doumengs
Reportage |
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ESPAGNE : DEFENSE ET ILLUSTRATION DE CE QUE DONNERAIT EN FRANCE UNE REGIONALISATION ET UNE VRAIE COMPLEMENTARITE Reportage et photos : G.
ARCEGA |
Film en accéléré : Les terres d’Espagne connaissaient comme en France une Assurance maladie type " Invicible armada ", à la tête de laquelle trônait L’INSALUD, qu’on peut considérer comme notre CNAMTS, et tout ce qui va avec, y compris les partenaires sociaux.
1981 : tandis que la France réédite les ultimes élections de la démocratie sociale, l’Espagne amorce un virage à 360° qui consiste d’une part à régionaliser sa sécu, et d’autre part à passer d’un modèle Bismarkien à l’équivalent du NHS Anglais, tout en fiscalisant progressivement les cotisations. On commence à donner l’autonomie à la région naturellement la plus indépendante du pays : La Catalogne. Suivront progressivement la décentralisation des autres régions, l’arrêt de mort de l’Insalud étant programmé pour 2004, ce qui fait rien de moins que 23 ans pour boucler cet intéressant exercice.
Mai 2000 : 93 % des recettes sont fiscalisées, il reste 6 régions qui ne gèrent pas leur sécurité sociale.
Où en est-on ajourd’hui, vu du terrain régional, et plus précisément d’abord de l’Institut Catalan de la santé (Servei Català de la salut), qui achète l’offre de soin locale pour le compte de la Generalitat de Catalogne ?
REGIONALISONS, REGIONALISONS, METHODE COMPAREE INTERNATIONALE l'hôpital de Santa Creu i San Pau : le hall d'entrée |
Premier constat, on a régionalisé la gestion, mais contrairement à ce qui se passe souvent en France, on a régionalisé en même temps la gestion financière, côté dépenses. Par contre, et l’Espagne est en cela aussi timide que la France, on a pas régionalisé les recettes, et c’est toujours Madrid qui réparti les dotations. Naturellement, cela se passe comme toujours quand on a recours à des clés de répartition de type technocratique au lieu de confier aux acteurs l’entière maîtrise de la gestion : de même qu’en France les Caisses de Sécurité sociale (comme les hôpitaux, et toute institution en général) arguent de multiples spécificités locales pour réclamer plus de dotation, ici parce qu’on a plus de personnes âgées, ailleurs plus de chômeur, ou même plus d’épiciers (mais ça c’est pour les URSSAF), de même nos amis Catalans se plaignent amèrement d’être sous dotés : ils sont une zone d’attraction forte, et reçoivent des clients des autres régions, sans que cela leur soit décompté. |
L’Etat Espagnol a consenti pour la première fois cette année d’introduire quelques critères de répartition locaux qui ne satisfont évidemment que médiocrement les demandeurs. Et comme avec les dotations globales des hôpitaux en France, on impose la même rigueur budgétaire à toutes les régions, bonnes ou mauvaises gestionnaires, qui elles même sont contraintes de stériliser ici et là des expériences innovantes et dynamiques, faute de marge de manoeuvre.
Certes, le débat sur l’inégalité du sort des régions si ces dernières pouvaient financer leur système de soins sur les impôts locaux est ouvert. Même s’il est de bon ton de pousser des cris d’indignation à la seule évocation d’un début de commencement d’inégalité des citoyens devant les services publics, un peu de réflexion pourrait peut-être conduire à quelques constats simples : d’abord, l’injustice territoriale existe déjà, la preuve, il n’y a pas de CHU à Aurillac ni sans doute à Maubeuge. Au delà de la boutade, il n’y en effet rien de scandaleux au fait qu’une région riche en économie, mais aussi en population, dispose de structures plus importantes : il faut bien soigner tout ce monde, et c’est là que se concentre naturellement le savoir et le talent des hommes en plus grande quantité. L’objet n’est pas d’avoir des régions égales, mais d’assurer un service minimum sanitaire pour ce qui est médicalement indispensable pour tous les habitants. Et un Etat centralisé est sans doute bien plus habile dans un rôle de vigilance, celui de s’assurer que chaque région est dotée du minimum nécessaire, qu’a vouloir depuis une capitale répartir tous les moyens ou tous les financement dans les moindres détails, avec les résultats surréalistes que l’on sait. Les outils de péréquation sont toujours possibles : au Danemark par exemple, 20 % des financements sont issus des impôts nationaux, pour assurer à toutes les régions les moyens sanitaires de base. On peut imaginer d’autres formules, mais la régionalisation des recettes n’interdit nullement d’assurer l’égalité d’accès au service public..
Dans les pays Scandinaves, les collectivités locales gèrent leurs hôpitaux financés sur les impôts locaux. Elles sont naturellement conduites à chercher le meilleur équilibre entre la demande de qualité de soins des populations, et entre la pression fiscale qu’elles imposent, le tout avec la sanction de vrais élections démocratiques à la clé. Bien évidemment, dans ces pays on rencontre des problèmes proches des nôtres, mais on les gère infiniment mieux, et on a restructuré depuis longtemps les établissements, alors que chez nous on défile dans la rue pour se battre contre une incompréhensible et pourtant inévitable remise en cause.
On mettra au rang des idées reçues et non moins simplistes les inévitables déclaration sur " l’état d’esprit et l’indiscipline Française ", qui ne sert généralement qu’à cautionner la démission des gouvernants dans ces domaines. Il est vrai qu’après 50 de fuite en avant, le problème a pris en France un caractère très légèrement explosif. On fera de même sur la dimension des territoires en question, on ne voit pas pourquoi ce qui est valable sur des pays grands comme une grande région française ne le serait pas à l’échelle du pays tout entier.
Ces intéressantes comparaisons internationales étant faites, il reste donc à l’Espagne un pas à franchir, pour responsabiliser pleinement les acteurs, et c’est d’ailleurs le souhait des Catalans.
LES CENTRES DE SOINS PRIMAIRES : DE BONS DISPENSAIRES QUI MERITENT UNE MEILLEURE PRESENTATION
Le deuxième choix est donc celui d’un système " à l’anglaise ". Pour la médecine de ville, les Catalans s’adressent à des centres de soins primaires territoriaux, sortes de dispensaires équivalents à ceux des pays Scandinaves, où ils trouvent des médecins généralistes, des pédiatres, et dans certains centres certains spécialistes. Ils peuvent s’adresser librement aux consultations externes des hôpitaux, et apparemment ils ne s’en privent pas.
La visite d’un Centre de soin primaire permet de constater que la culture des Services d’Etat est universelle : on y trouve le même ‘’look’’ un peu tristounet, des salles d’attentes en batteries, des secrétariats d’accueils plus ou moins souriants ; mais enfin, les soins y sont réputés convenables, l’attente est finalement la même que dans celle du salon d’un médecin libéral français. Il suffirait sans doute d’individualiser les attentes pour ne pas retrouver cette atmosphère de…hall de caisse de sécurité sociale française !
Les généralistes catalans gagnent entre 15 000 et 20 000 frs pour 36 heures par semaine. Ils peuvent exercer une activité parallèle privée, en cabinet ou pour une mutuelle. Un tiers d’entre eux le fait. Les médicaments sont délivrés en officine de ville, en tiers payant, avec un ticket modérateur de 40%, inexistant pour les personnes âgées, et plafonné pour les malades en longue durée. Pour le reste, la médecine est gratuite.
S’agissant de l’hospitalisation, l’Institut Catalan de santé contracte avec les établissements de soins, quelque soit leur statut : Hôpitaux publics, privés à but non lucratifs, mutualistes. Le paiement se fait ni à la dotation globale, ni selon le PMSI, ni au prix de journée, qui a été abandonné pour les mêmes raisons qu’en France (encouragement à garder les malades longtemps). Les Catalans ont inventé un paramètre qui tente de tenir compte à la fois de la structure de l’établissement, et de ses plateaux techniques, en évitant les effets pervers et autres " effets d’aubaine ", comme on dit dans le jargon consacré. La formule conjugue semble-t-il une certaine rusticité avec une efficacité satisfaisante pour l’ensemble des acteurs.
UNE COMPLEMENTAIRE DE PRESTATION ET NON DE REMBOURSEMENTAux grands choix de la fiscalisation, de la régionalisation et du passage à un système national de santé, on ajoutera une spécificité non moins instructive : une véritable complémentarité, en l’absence de ticket soit-disant modérateur (sauf pour les médicaments et une partie de la population). La Mutualité Espagnole est une vraie mutualité, mais elle est dans son esprit, loin de celle qu’on connaît en France ; elle doit concurrencer les assureurs à but lucratif, tout en respectant l’éthique de non exclusion des mauvais risques, sur le marché d’une véritable complémentarité, celui des prestations offertes, et non celui d’un partage du remboursement primaire. En pratique, les assureurs complémentaires travaillent sur deux crénaux : une sur-assurance primaire pour un meilleur ‘’confort’’, qui permet d’éviter les files d’attente, et d’accéder aux services une médecine libérale d’une part, et une complémentarité de prestations d’autre part. Il s’agit alors de soins non pris en charge par le système public, et de prévention. La Fondation Mil-lenni, offre ainsi des prestations diverses, telles que la podologie, le bilans de santé, le traitement de l’ostéoporose, ainsi qu’un suivi personnel des personnes âgées, ce qui est le marché d’avenir le plus prometteur de tous les assureurs complémentaires en général.
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| BARCELONE EN FORMULE UN :
PUB TABAC Barcelone accueille des compétitions de formule un. C’est l’occasion de pavoiser la ville aux couleurs de Malboro. La publicité pour le tabac, encore autorisé en Espagne, est omni présente. Naturellement, elle cible d’abord les jeunes. |
LE BILAN VU DE L’EXTERIEUR
Impressions catalanes rapide, avec les limites que suppose un tel exercice :Le mieux : Une organisation responsable du système de soins : les Communautés gérent, et sont responsables financièrement.
Le passage de la cotisation à la fiscalisation est accompli. (Il faudra à l’occasion observer de plus près les conditions dans lesquelles s’est déroulé ce périlleux exercice.)
La médecine de ville est coordonnée : comme dans les pays Nordiques, les Catalans s’adressent à des centres de soins primaires gratuits, où ils trouvent des généralistes ‘’ gate keeper ‘’, mais aussi des pédiatres, des fauteuils dentaires, et de plus en plus souvent, des spécialistes.
Le perfectible : La moitié du chemin est accomplie ; il reste à fiscaliser régionalement les recettes, pour parfaire la responsabilisation des acteurs, et éviter les répartitions technocratiques qui ne satisfont jamais personne.
L’améliorable : les centres de soins primaires, qui assurent des soins corrects, mais un accueil dans le genre ‘’dispensaire’’, pourraient être plus conviviaux avec un petit effort.
D’une façon générale, toutes les formules d’établissement où travaillent des professionnels salariés fonctionnaires souffrent des mêmes difficultés à assurer un accueil satisfaisant. Les exigences du public d’aujourd’hui, en Espagne comme ailleurs, devraient conduire à d’autres organisation dans un proche avenir.
Le Danemark, qui propose un réseau de médecins référents de quartier, installés en libéral tout en étant rémunérés pour partie à la capitation, offre un bon équilibre des avantages conjugués des deux formules. La France, avec un réseau de médecins référents, devrait pouvoir inventer une solution qui cumule la souplesse des solutions libérales, et la sobriété des dispensaires. Des équipes de soins référentes par exemple, exerçant en libéral mais en groupe polyvalents de professionnels de santé, pourraient être une piste de réflexion.
LE POINT DE VUE DES VISITEURS
David CLAIR, sous directeur Cpam
Bobigny :
La Catalogne, laboratoire du système de santé espagnol.
Les réformes de 1988 et 1994 ont organisé le système de santé espagnol sur le modèle du National Health service britannique : fiscalisation quasi-totale du financement (plus de 98 % des recettes du système public), accès aux soins sous la forme d’un " zonage " géographique. La répartition des sommes collectées entre les communautés autonomes est en majeure partie effectuée sur le critère de la population couverte.
La Catalogne est la communauté autonome au sein de laquelle les mutations à l’œuvre dans le système de santé espagnol sont le plus fortement à l’œuvre : passage à un mode de management des structures publiques comparables aux méthodes privées, travail en réseau entre la ville et l’hôpital. Le contexte de dynamisme économique de la région et une expérience plus ancienne que d’autres communautés de la gestion autonome d’un système de soins n’y sont pas étrangers.
Le système catalan de santé est organisé en deux niveaux d’offre de soins. Les centres de soins primaires sont principalement dédiés à la médecine générale, la pédiatrie, la dentisterie et les soins infirmiers. Particulièrement appréciés par la population, ils offrent parfois la dimension d’un véritable hôpital local doté de mini plateaux techniques et cabinets de consultation. Ils tendent à regrouper des spécialités de plus en plus nombreuses et bénéficient de plus en plus de transferts d’expertise en provenance de l’hôpital.
L’hôpital est actuellement le point faible du système : absence de coordination des soins et d’information entre les équipes médicales, délais de paiement très long des fournisseurs (300 à 500 jours en moyenne), listes d’attentes de malades pour les soins non urgents. Priorité de la modernisation du système de soins, le gouvernement espagnol a décidé de pousser à une réforme du management et d’expérimenter au sein des établissements, les règles en vigueur dans le secteur privé. L’Institut Catalan de la Santé (ICS), qui procède à l’achat de services de soins pour le compte de la population en particulier dans le domaine hospitalier vient d’élaborer un " plan de soins " pour la Catalogne, définissant les besoins de santé ainsi que les objectifs quantifiés auxquels devra se satisfaire l’offre de soins en vue d’améliorer l’état de santé de la population.
Notons que 20 % des Catalans souscrivent une assurance privée en plus du paiement par impôt d’un système où en théorie l’accès à un même service devrait être gratuit sur l’ensemble du territoire. En pratique, certains soins sont peu ou pas couverts : odontologie, long séjour, dépendance, certains actes chirurgicaux ou d’investigation. Le recours à une couverture privée permet par ailleurs de contourner les listes d’attente en s’adressant à des structures à statut privé. Ce système de double couverture est particulièrement répandu en Catalogne où 1,6 millions des 4 millions de mutualistes espagnols résident.
La maîtrise des dépenses est un souci fort des gestionnaires du système, tant au niveau catalan qu’au niveau national : incitation à la prescription pharmaceutique en DCI dans les centres de santé primaires, développement des génériques, baisse des marges des officines, mise en place de prix de référence pour certaines classes thérapeutiques, publication de listes négatives de médicaments à partir de critères de faible service médical rendu. En ce qui concerne l’hôpital, les structures de même catégorie (même degré de complexité) reçoivent le même tarif de base par patient, à charge pour les gestionnaires d’optimiser la gestion du financement. Une évaluation de ce nouveau dispositif sera réalisée en 2002.
Claude Marbrier, Médecin chef de l’ERSM
PACAC :
dotation hospitalière à la mode
hispanique :
Mon étonnement a été de constater que le système de santé Espagnol, fortement remanié au lendemain du franquisme, a choisi la voie du tout Etat ou presque, pour traiter de la protection sociale de sa population. A hauteur de 7,6% du PIB, les dépenses de santé espagnoles sont en fin de peloton en Europe.
L’Espagnol dépense, en moyenne, 5 000 F par an, là où le Français en dépense 13 000.
Est-ce à dire qu’ils sont moins bien soignés si l’on se réfère à l’organisation ou à la qualité des soins ?
Ils ont fait le choix d’un service national public de soins, universel, gratuit, avec gestion politique du lien sanitaire et budgétaire déconcentrée.
Mélange de NHS et de régionalisation, avec une forte composante santé publique et une approche transversale du financement des dépenses ambulatoires et hospitalières au niveau de la région, communauté autonome après l’arbitrage médico-économique de l’Etat central nous rappelant l’idée française de l’Agence régionale de santé et la mise à l’écart de la sécurité sociale.
Un point particulier a attiré mon attention : il s’agit de la politique d’allocation budgétaire aux établissements hospitaliers.
Chaque année, une analyse rétrospective des activités dans les hôpitaux est proposée à la discussion entre le fournisseur (hôpital) et l’Institut catalan de santé afin de fixer le niveau de tarifs.
Pour se faire, un classement des établissements est réalisé en trois catégories :
A chaque catégorie d’établissements correspond un tarif qui peut être majoré à partir du tarif de base, de 35% pour les établissements de référence et de 75% pour les établissements de haute technologie.
Il s’agit d’un tarif global par patient qui ne tient pas compte de la durée de séjour ni des actes effectués, l’analyse de ces deux critères et notamment celui de la complexité des actes dédiés à la catégorie d’établissements ciblée étant pratiquée à la fin de chaque exercice annuel, pour permettre la fixation des tarifs de l’année qui va suivre.
Cette démarche simple, qui permet d’intégrer le facteur de gravité des hospitalisations, mais aussi le financement de l’enseignement et de la recherche ainsi que des programmes de santé publique, me semble être le premier pas d’une politique d’allocation de ressources que nous aimerions voir apparaître dans notre système français.
