Primera constatación, esxiste una autonomía de la gestión, pero al contrario de lo que ocurre a menudo en Francia se ha llegado a la autonomía de la gestion financiera de los gastos. Sin embargo, y España es en enso tan tímida como Francia, no existe la autonomía de los ingresos y Madrid signe repartiendo las dotaciones. Naturalmente todo ocurre como cuando se recurre a claves de reparto de tipo tecnocrático en lugar de confiar a los actores la direccion de la gestión : así como en Francia las cajas de Seguridad Social (como los hospitales y todas las instituciones en general) arguyen de numerosos aspectos específicos para reclamar más dotaciones, aquí porque hay más ancianos, allí porque hay más parados a inclusio más tenderos (pero eso es para la URSSAF) del mismo modo nuestros amigos catalanes se quejan de que las dotaciones son insuficientes : constitugen una zona de fuerte atracción y reciben clientes de otras regiones sin que se les descuenten.

El Estado Español ha consentido por primera vez este ano que se introduzcan algunos, criterios de reparto añtonómicos que sólo satisfacen medianamente a los demandantes. Y como para las dotaciones globales de los hospitales en Francia, También se impone el mismo rigor presupuestario a todas las autonomias, buenas o malas adminstradora, que se ven en la obligación de esterilizar las expériencias inovantes y dinámicas por falta de margen de maniobra.

Así pues, el debate sobre la designaldad del destino de las autonomías sí estas últimas pudieran financiar su sistema de asistencia médica está abierto.

Aunque sea de buen tono gritar de indignación cuando se evoca un inicio de designaldad de los cindadanos ante los servicios públicos, un poco de reflexión prodia condúcir a algunas constataciones sencillás : primero, la injusticia territorial ya existe, pruba de ello es que no hay CHU(1) en AURILLAC ni sin duda en MAUBEUGE. Más allá de la ocureencia no es escandaloso que una añtonimía de economia rica y más poblada disponga de estructuras más importantes :hay que atender a todos y ahí e donde se concentra naturalmente el saber y el talento de los hombres en mayor cuantia.

El objetivo no es obtener autonomías iguales sino proporcionar un servicio mínimo sanitario medicalmente imprescindible para todos los habitantes. Y un Estado centralizado es sin duda mucho más hábil en un papel de vigilancia, para cerciorarse que cada autonomia está dotada de un mínimo necesario, que intentar repartir desde una capital todos los medios o todas las financiaciones en los más mínimos detalles con los resultados superrealistas consabidos. Los instrumentos de perecuación son siempre posibles : en Dinamarca por ejhemplo 20% de la financiatión provienen de impuestos nacionales para, proporcionar a todas les autonomiás los medios sanitariós básicos. Se pueden imaginar otras fórmulas pero la autonomía de los ingresos no prohibe de ningún modo la signaldad en el acceso al servicio público.

En los países Escandinavos, las mancomunidades administran sus hospitales financiados por los impuestos locales. Lo cual les conduce naturalmente a buscar el mejor equilibrio entre la demanda de calidad, de la asistencio médica y la presion fiscal que imponen y todo esto con la sanción de verdaderas elecciones democráticas.

Es obvio que en esos países existen problemas semejantes a los nuestros, pero se administrar mucho mejor y ya se han estructurado desde hace mucho tiempo los establecimientos, mientras que en nuestro país se manifiesta en la calle para luchar contra una incomprensible pero no obstante inevitable puesta en tela de juicio.

Resultan tópicas y simplistas las inevitables declaraciones sobre “ el estado de – espíritu y la indisciplina francesa ” que sólo suelen servir para garantizar la dimisión de los gobernantes en la materia. Es verdad que después de 50 anos de escapatorias el problema reviste en Francia un carácter levemente explosivo. Es la mismo a proposito de la dimensión de dichos territorios, no vemos por que la que vale para, países grandes como una gran région francesa no valdría a escala del país.

Hechas estas interesantes comparaciones internacionales, España tiene que dar un paso adelante para responsabilizar del todo a los actores lo que constituye el anhelo de los Catalanes.

La segunda posibilidad es la de un sistema " a la ingles ". Para la medicina urbana, los Catalanes se dirigen a consultorios territoriales, especie de dispensarios equivalentes a los de los países escandinavos, donde se encuentian médicos generalistas, pediatras y en algunos centros, especialistas Pueden dirigirse libremene a las consultar, externas de los hospitales de las que aparentemente no se privan.

La visita de un consultorio permite constatar que la cultura de los servicios del Estado es universal : se encuentia en ellos el mismo " look " un poco triste, salar de espera en batería, secretarías mas o menos sourientes, pero la asistencia médica tiene una buena reputación y la espera es finalmente la misma que en casa de un médico liberal francés. Bastaría con individualizar las esperas para no encontrar el mismo ambiente de……….hall de caja de Seguridad sociale francesa.

Los médicos generalistas catalanes ganan entre 15 000 y 20 000 francos por 36 horas por semana. Pueden ejercer una actividad paralela privada, en un gabinete o para una mutua. Es lo que hace una tercera parte de ellos. Los medicamentos se facilitan en farmacias urbanas, pagando la tercera parte, con un tiquet modarador de 40%, inesistente para los ancianos y con un tope para los enfermos en larga duración. Por la demás la medicina es gratuita.

Tratándose de la hospitalización, el Instituto Catalan de salud contrata con los establecimientos de asistencia médica, sea cual sea su estatut : Hospitales publicos, privados pero no lucratives, mutualistas.

El pago, no se hace según la dotación globas ni según, el PMSI, el precio de la jornand que ha sido abandonado por los mismos motivos que en Francia (alargar la estancia de los enfermos). Los Catalanes han inventad un parámetro que intenta a la vez tomar en cuenta la estructura del establecimiento y los equipamentos técnicos y evitar los ejectos perversos o " ejectos gangas " como se dice en la jerga consagrada. La fórmula conjuga al parecer, cierta rusticidad con una eficacia satisfactoria para el conjunto des los actores.

A las grandes opciones de la fiscalización de la autonomía y al paso a un sistema nacional de salud, hay que anadir un aspecto específico no menos instructivo : una verdadera mutua complementaria, en ansencia de un verdadero tiquet moderador (salvo para los medicamentos y una parte de la problación). La Mutualidad espanola es una Verdadera mutualidad, pero es en su espíritu, lejos de la que se conoce en Francia : tiene que competir con los seguros lucrativos y respetar la ética de no exclusión de los malos riesgos, en el mercado de una verdadera complementaridad, el de las prestaciones ofrecidas y no el de un reparto del reembolso primario. En la práctica, los seguros complementarios trabajan en dos segmentos : un super seguro primario para un mejor " confort " que permite evitar las filas de espera : y acceder a una medecina liberal por une parte y un complemento de prestaciones por otra parte. Se trata entonces de asistencia no incluída en el sistema publico y de prevencion. La Fundación Mil-lenni, ofiece así diversas prestaciones como la podología, los balances de salud, el tratamiento de la-porosia así como una atención personal a los ancionos que es el mercado futuro más prometedor de todos los seguros complementarios en general.

Visita de un Hospital patrimonio mundial de la Humanidad. Visitaz del Hospital de Santa Creu i San Pau una maravilla arquitetónica de un célebre discípulo de Gaudi a quien se debe justo en frente la inacabada Sagrada Familia, y de algunos edificios que adornan las grandes avenidas de Barcelona, El doctor Pamel Moros, médico responsable del presupuesto, expone de manera brillante y en francés.

El balance visto desde el exterior.

Claude MARBRIEZ