hmo made in usa - reportage numero 34

Résumons l’historique en quelques mots : Les employeurs qui ont un peu d’importance payent aux Etats unis des cotisations pour l’Assurance maladie de leurs salariés. Cela relève plus semble-t-il, du droit coutumier que de la Loi, et par ces temps de marché tendu en matière d’embauche, c’est devenu un élément de salaire indirect important pour attirer les travailleurs convoités.

Il y a de cela quelques années, les employeurs s’émeuvent des taux de progression extravagants des sus-dites cotisations : il n’y a pas qu’en France qu’on collectionne les records d’inflation en matière de dépenses de soins, c’est même un phénomène international.

On décide donc de prendre le problème en main, et de «manager le système de soins», à l’américaine, c’est le « managed care », dont la HMO est la concrétisation emblématique.

Les Employeurs achètent donc pour leurs salariés une couverture santé organisée par une HMO, à un prix compétitif, car la chaîne de soin est gérée, organisée, évaluée par des professionnels du management : la restructuration du système est mise en oeuvre, avec les moyens dont l’efficacité est connue de tous: conventionnement sélectif, gate keeper (abonnement auprès d’un généraliste, et même d’un groupe de professionnels de soins), intéressement des médecins aux résultats, médicaments référencés ou génériques avec achats en direct, report sur les infirmières des actes de préparation à la consultation, etc....

Dans un premier temps, le but avoué est de réduire les coûts: le résultat est à la hauteur des espérance: par rapport à une assurance classique couplée à un système de soin libéral payé à l’acte, le coût des cotisations est diminuée radicalement: 2,5 fois à 3 fois moins cher.

L’opération de restructuration et de réorganisation du système de soins réussit, et entraîne bien sûr des économies massives. Evidement, les professionnels de santé hurlent au « rationnement des soins ». Un des candidats en campagne électorale pour les élections du gouverneur de Californie n’a pas hésité pendant notre séjour, d’affirmer crânement que les soins devaient être décidés par « des médecins, et non par des comptables ». Vérité identique en deça et en delà de l’Atlantique.

Or, deuxième temps et divine surprise, des employeurs progressistes et éclairés se rendent compte que les gaspillages financiers sont synonymes de mauvaise qualité des soins, comme quoi un bonheur ne vient jamais seul. Quoiqu’en dise les politiciens démagogues et une presse complaisante, on peut faire du « business » en promouvant la qualité de la santé, un new deal idéal!

Aussitôt fleurissent des sociétés qui se lancent dans la recherche de la qualité et la réduction des coûts. Le système américain est efficace et pragmatique: pas d’états d’âme, des sociétés hyper spécialisées ne font que de l’évaluation de qualité, d’autres établissent des références de bonnes pratiques, d’autres enfin font de la « réduction de coût », et tout ce petit monde en concurrence vend tout cela aux HMO et aux employeurs.

Les techniciens du manage care entreprennent donc dans un deuxième temps une opération de transfert éminemment délicate: transformer les gaspillages du système de soins et les hauts niveaux de revenus des professionnels de santé en bénéfice au profit des HMO et des cotisations employeurs.

Où en est-on aujourd’hui?

Les HMO ne sont pas encore la règle générale. La prise de conscience que la qualité est plus efficace que le simple rationnement des soins pour réduire les coûts semble encore être la caractéristique seulement d’une avant-garde éclairée d’employeurs. Les sociétés qui évaluent les pratiques et réduisent les coûts se font racheter par les uns, tentent de résister aux pressions des autres. Les médecins réagissent, en fondant leurs propres HMO, qui, quand elles ne font pas rapidement faillite, apportent sur leur marché leur compétence spécifiques dans la distribution des soins.
Enfin, loin d’être monolithique, le système propose plusieurs facettes : HMO industrielles d’un côté, ou de dimension humaine et à but non lucratif de l’autre, voire publique et chargée de distribuer les soins aux bénéficiaires de MEDICAID et de MEDICARE, on a tout vu, tout entendu, le concept est assez souple pour s’adapter à tous les contextes, pourquoi pas au contexte français?

Au bout du compte, tout cela fonctionne, on est soigné mieux et pour moins cher, et on a pris, par rapport à la France, 10 à 20 ans d’avance, d’expérience, de techniques, de savoir faire, et surtout....d’évolution des mentalités : c’est en définitive dans ce dernier domaine qu’on a, en France, le plus de progrès à faire.

Encore faut-il comprendre que les HMO en tant que telle ne sont qu’une technique d’organisation et d’évaluation du système de soins, elles sont donc culturellement neutres, et n’influent pas sur l’éthique. L’assureur lui, peut-être public, privé, avec ou sans but lucratif. La seule vraie question est de savoir lesquels de ces acteurs ont le plus marge pour imposer une telle restructuration aux professionnels de santé.

KAISER PERMANENTE INTERNATIONAL :
L’offre de soins à dimension industrielle en gestion directe

Première visite, ambiance garantie : KAISER PERMANENTE, 500 000 adhérents en Californie, 9,5 millions dans tous les Etats où elle est présente, gratte ciel cossu, salle de réunion feutrée, présence de la correspondante européenne, au cas où un directeur de caisse serait pris d’une irrésistible et soudaine envie d’acheter un savoir faire tout prêt sur le marché. Il parait que la dame a des contacts en France, on s’interroge, secret commercial.

KAISER est une organisation à double détente : une structure de gestion négocie avec une structure de soins. C’est de la «gestion directe»: médecins salariés, hôpitaux propriétaires. Le monstre vient en plus de racheter quelques menus concurrents qu’il aurait du mal à digérer. Frais fixes importants, afflux de clientèle imprévue en cours d’année (obligeant à négocier avec des sous-traitants en catastrophe), lourdeur de la gestion, KAISER affiche du déficit sur le dernier exercice, et réagit en cherchant à substituer aux établissements gérés directement un système de sous traitance.

Mais on est très « pro » chez KAISER. On l’est tellement, qu’on a compris que le « ticket modérateur » («copaiement» en Américain), ne modère rien du tout, et ne fait que rassurer les employeurs: mieux vaut en effet ne pas décourager les consultations de premier niveau, qui évitent des frais bien plus important ultérieurement. Par ailleurs, ont fait de la prévention à une échelle industrielle: prévenir les maladies, c’est prévenir les dépenses.

Deuxième visite : on passe de l’industriel à l’artisanat. Redwood est une filière à dimension plus modestes (100 000 adhérents), fondées par des médecins en réaction à l’impérialisme de KAISER. C’est une filière rurale, à but non lucratif, qui sous traite avec des hôpitaux, et des équipes de libéraux payés par prélèvement sur les cotisations. On affirme privilégier la qualité (la HMO est bien notée par les évaluateurs de coûts). On ne jure que par le « gate keeper » pour responsabiliser les comportements. On évite de virer brutalement les médecins qui coûtent trop cher: dans ce cas là, un « senior » les tient par la main pour leur apprendre à mieux prescrire.

On est conscient chez REDWOOD que pour grandir il faut devenir à but lucratif, l’assise financière nécessaire étant d’une autre échelle.

CIGNA est au départ un assureur classique: gratte ciel cossu, salle de réunion feutrée, intervenants très pro. CIGNA propose différents types de couvertures: depuis l’assurance classique couplée au paiement à l’acte, jusqu’à la HMO pure et dure avec passage obligé par le gate keeper, on conjugue toutes les possibilités d’options plus ou moins libérales, liées à plus ou moins de cotisations. Dans ce monde merveilleux de cohérence, si on exige toutes les libertés, comme en France, celles de consulter qui on veut quand on veut, c’est simple, on cotise plus cher: pour une assurance « à la française », c’est 2,5 fois plus cher que pour une HMO.

CIGNA fait un effort de rationalité particulièrement remarqué dans la distribution des médicaments: listes de génériques, distribution par voie postale avec incitation financière, accord avec des fournisseurs, droit de substitution aux pharmaciens.

Pour être plus exact, il s’agit d’acheteurs publics, en l’occurrence l’Etat de l’OREGON, qui se sert de HMO, et qui abonde financièrement les cotisations des adhérents, afin d’élargir les couvertures santé des plus démunis, ceux de MEDICAID. Le donneur d’ordre est plublic, mais pour faire du social, il se sert de prestataires privés, spécialistes de vente d’offre de soins: cela lui coûte bien moins cher qu’une assurance classique. Les premières HMO semblaient d’ailleurs avoir la réputation d’être réservées à une médecine de pauvre. On pourrait peut-être en France monter une HMO pour les bénéficiaires de l’aide médicale départementale?

La mission a visité trois sociétés spécialisées dans les « réductions de coûts ». A vrai dire, la première FACCT, se présente comme une boîte qui évalue la qualité des soins des HMO. Mais quand on sait que la qualité réduit les coûts, on comprend que les acteurs concernés achètent ses produits. La technique repose sur des interviews d’assuré, mais aussi sur des suivis de pathologies à partir d’échantillons représentatifs. Il s’agit en effet de dépasser le stade de « la qualité perçue », éminemment trompeuse en matière de soins, pour apprécier « la qualité reçue », ce qui nécessite un minimum d’expertise médicale que les assurés n’ont pas. Les médecins français épinglés qui mettent en avant l’inévitable satisfaction de leurs patients ont bien du chemin à faire. Les résultats sont proposés aux acheteurs de soins, et doivent faire l’objet de documents de vulgarisation à l’attention des consommateurs, car certains employeurs proposent à leurs salariés un choix entre plusieurs HMO.

La seconde société, Millimar et Robertson, édite et vend des « guide line », destinés à compresser les coûts, notamment en matière de durée d’hospitalisation. La méthode consiste à chasser tous les temps inutiles, tous les moments d’attentes, c’est un guide de procédure, qui doit être mis en oeuvre par une « case manager », qui suit le déroulement des opérations, et optimise les délais et les transferts (une « case manager » est une infirmière chargée de gérer les différentes étapes de l’hospitalisation d’un patient). L’idée est que l’endroit doit être adapté au soin, et que c’est endroit n’est pas à toute force une structure coûteuse comme l’hôpital, réservé aux actes techniques lourds. Une opération même importante, peut être ainsi réduite à 5 jours d’hospitalisation, le suivi étant assuré à domicile ou en maison de convalescence. La sortie est toujours malgré tout décidée par un médecin.

La troisième entreprise visitée, « CARE WISE », part du principe que la fort taux d’auto médication doit être guidé, pour transformer une calamité de santé publique en un acte vertueux évitant des consultations inutiles. Sur ce genre de sujet, en France on fait de l’incantation, on se voile la face en faisant semblant de ne pas voir le problème, ou pire on moralise à propos de « l’irresponsabilité des comportements ». Aux USA on passe à l’action: Des guides d’auto médication, des courriers permettent aux assurés de mieux apprécier leurs propres diagnostics, car on a décidé de leur transmettre un minimum de savoir médical. Ces documentations sont donc vendues aux employeurs et aux HMO à destination de leurs assurés. De plus un « call center » permet d’éviter les consultations inutiles, en jouant le même rôle que le « 15 » en France, mais avec des « nurses » qui assurent la régulation, encadrées par quelques médecins. Des logiciels experts aident les écoutants à répondre aux assurés. Le call center offre ses services dans plus d’une centaine de langues, il en existe aussi un en Afrique du Sud, et un autre en langue Espagnole est prévu. On comprend mieux pourquoi AXA a prévu un call center dans sa filière. CARE WISE propose de rembourser ses clients s’il ne leur fait pas faire les économies annoncées: 3,6 dollars pour 1 dollar investi.

Il est surprenant pour un gestionnaire français de voir des sociétés à but lucratif commercialiser des guides de bonnes pratiques, ou faire de l’évaluation. C’est ainsi que le conseil d’administration de FACCT est constitué d’employeurs, et certains de ses dirigeants auraient eu des intérêts dans des HMO. Certains d’entre nous ont été très choqués de constater que l’Etat n’apporte aucune garantie à des acteurs qui sont juges et parties, ou intéressés financièrement.

Pour être honnête, il faut préciser qu’il y a dans le Conseil d’administration de FACCT aussi des associations de consommateurs et des représentants de retraités. Certaines de ces sociétés nous ont dit aussi avoir résisté à des pressions de la part d’acteurs intéressés du système de soin.

L’impression générale au bout du compte, et que toutes les pressions de groupes dont les intérêts se croisent et s’enchevêtrent, finissent par s’annuler réciproquement, laissant aux évaluateurs une large marge de manoeuvre. Après tout, les patrons n’ont nul intérêt objectif à influencer des sociétés qui vont leur indiquer la HMO qui offrira le meilleur rapport qualité prix à leurs salariés.

Et que dire de ce qui se passe en France? Nous sommes complètement désarmés devant des abus médicaux coûteux, et parfois même dangereux. Qu’on se rappelle le rapport d’un médecin conseil national sur la « délinquance médicale », toujours impunie à ce jour. Quand à l’Etat, il subit de telles pressions des industriels et des professionnels de santé, qu’il a fallu des années par exemple, pour qu’enfin les prothèses de hanches soient inscrites au TIPS. C’est tout juste si Patrick NEGARET, qui a géré ce dossier, n’a pas été mis en cause par la presse et les tribunaux: un comble!

Que vaut-il mieux? Des contrôleurs privés efficaces, qui finissent par échapper à des pressions tellement nombreuses et dispersées qu’elles s’annulent? Ou un Etat et un service public qui ne peut résister que très difficilement à un puissant faisceau d’influences, toutes concentrées sur des homme politiques?

Groupe de pression contre Etat, ou lobbies contre lobbies? Les désespérés du Service public commencent à se poser des questions.....

Aucune étude actuarielle n’est faite en France, qui connaît le coût moyen d’une cotisation d’assurance maladie ?

En France, les taux de cotisations identiques assis sur des salaires déplafonnés mettent en oeuvre une solidarité entre génération, actifs et malades. De plus, elles assurent une redistribution des revenus entre riches et pauvres, et entre cotisants et ayant droits assurés gratuitement ou presque (enfants, conjoints qui ne travaille pas, retraités). L’introduction de la CSG, partiellement déductible, ne simplifie pas la « lisibilité du système », comme on dit aujourd’hui. ELAN SOCIAL ouvrira un dossier sur ce sujet dans l’avenir.

En attendant, a titre indicatif, et en simplifiant beaucoup, on peut indiquer que la cotisation « assurance personnelle » payée (quand ils payent!) par les gestionnaires de l’aide départementale soit disant « gratuite », est proche de la dépense moyenne d’un assuré: autour de 12 000 frs par an. Un SMICARD, entre les parts soit-disant patronales et les parts prétendument salariales, cotise à peu près la même somme, soit environ 1000 frs par mois. Un employé à 10 000 frs cotise plus de 2000 frs par mois. Un Cadre à 25 000 frs par mois net, cotise pour plus de 20 % de cette somme, soit au moins 5000 frs par mois, plus en réalité, mais le calcul CSG doit être affiné pour le savoir exactement. A cela s’ajoute évidement les cotisations complémentaires, dont les parts payées éventuellement par l’employeur ou des comités d’entreprise, plus bien sûr toute la TVA qui s’applique aux prestations de santé (médicaments, labo, etc....).

Aux Etats unis, La cotisation moyenne pour bénéficier des services d’une HMO nous a été chiffrée à environ 150 dollars par mois, soit pour un dollars estimé à 6 frs, 900 frs par mois, moins que celle payée par un SMICARD Français. Par contre, il faut compter 400 à 450 dollars pour une famille, 450 dollars pour MEDICARE (personnes âgées), soit 2700 frs par mois.

Ces sommes représentent la cotisation moyenne que la HMO facture à l’employeur. Celui ci peut en faire supporter une plus ou moins grande partie à ses salariés: par exemple, la part « patronale » peut être plus importante pour les employés chargés de famille (jusqu’à 50 % de la cotisation). Les cotisations des personnes âgées sont payées par MEDICARE.

Un assureur Américain facture les cotisations selon l’échelle suivante: En supposant que le coût HMO est une base 100, la cotisation POS (accès direct au spécialiste possible mais limité): 120. PPO (libre accès médecins): 180. Indemnity plan (assurance classique couplée au paiement à l’acte): 250. De même, les remboursements sont modulés (100 % sans franchise en HMO, 80% plus franchise en Indemnity plan).

LES IDEES RECUES AUXQUELLES IL VA FALLOIR RENONCER

LES HMO SONT UN ECHEC,
LES ETATS UNIS ONT LE COUT DE SANTE LE PLUS ELEVE DU MONDE.

Le prélèvement par rapport au PIB est effectivement le plus élevé du monde. Mais les HMO constituent justement la réponse aux progressions du coût du système de soin. Le montant des cotisations facturées par les assureurs aux employeurs est 2,5 à 3 fois moins cher pour ceux qui traitent avec une HMO, que pour ceux qui se contentent d’une formule d’assurance classique, couplée au paiement à l’acte.

Et en plus, il font du bénéfice. Imagine-t-on les cotisations maladie en France diminuées, et la sécu transformant son trou en excédent?

Les HMO n’existent pas depuis longtemps aux Etats-unis. Si elles se répandent, le coût du système de soin devrait diminuer massivement.

Les HMO rationnent les soins

Avec la quantité de gaspillages, aussi importante qu’en France, il y a de la marge avant d’en arriver à « rationner les soins ». Ce qui est surtout rationné, ce sont les revenus des professionnels de santé (ceux des médecins ont diminué de 5% en 3 ans).

Les HMO transforment les gapillages et des revenus indus en bénéfices.

Il y a une réjouissante justice dans le libéralisme pur et dur!

Aujourd’hui, on a compris aussi que la qualité est le meilleur garant de la maitrise des coûts. Au lieu de rationner, on évalue, c’est plus vertueux et ça rapporte. en France, on appellerait ça de la maitrise médicalisée.

Les HMO excluent les pauvres

Le système Américain est plus nuancé qu’on ne l’imagine. MEDICARE et MEDICAID prennent en charge les plus démunis et les personnes agées. Les employeurs importants cotisent pour leur salariés.

Entre les deux, il y a un « trou », et comme en France, ceux qui ne sont pas assez riche pour bénéficier de l’Assurance maladie, et pas assez pauvre pour être pris en charge par des systèmes d’Etat, se trouvent en difficulté. Mais parmi les non assurés, il y a aussi une marge importante d’américains qui refusent de s’assurer au nom de la liberté individuelle.

L’histoire ne dit pas qui paye leurs soins le jour où ils ont un gros problème de santé: on les laisse mourir, ou c’est le contribuable qui règle l’addition?

Dans cette affaire, les HMO sont « neutres »: il s’agit simplement d’un outil de « managed care », qui se vend indifférement aux assureurs publics ou aux patrons, pour offrir une filière de soins de qualité et au moindre coût. A la limite, les performances des HMO permettent au contraire aux organismes publics d’améliorer la couverture sociale qu’ils mettent en oeuvre, comme nous l’avons vu dans l’Oregon.

Les HMO excluent les mauvais risques

Là encore, l’affaire mérite plus de circonspection, d’autant plus que c’est le point le plus sensible, celui qui met en oeuvre ou pas la solidarité entre malades et bien portants, entre cotisants et ayants droit.

Mais là encore, la HMO n’est qu’une technique, un outil de management: Quand un employeur s’adresse à un assureur, celui ci fait une étude actuarielle à partir du profil des salariés, de leur âge, leur situation de famille, etc...Un coût moyen de cotisations est alors proposé, plus ou moins cher selon qu’on accepte les contraintes d’une HMO, ou qu’on exige toutes les libertés d’une assurance « à la Française ».

Mais le montant payé par tous les salariés de l’entreprise sera identique, quelque soit leur âge et leur situation de santé. Ceux qui ont une famille paieront un forfait plus cher, mais inférieur aux nombres de « têtes » assurées, et plafonné à 3 enfants, les suivants étant gratuits (le système est identique en Suisse).

C’est donc l’employeur, qui en « lissant » la cotisation, et en répartissant les parts « patronales et salariales », qui assure la solidarité entre individus, et non l’assureur lui même.

Certes, la solidarité est limitée à l’entreprise. On peut penser qu’une entreprise de mineurs avec un personnel très âgé se retrouvera avec une cotisation moyenne bien plus chère qu’une boite de jeunes informaticiens, sauf à mettre en oeuvre des compensations interprofessionnelles et démographiques, à la Française. Pour autant, il existe quand même une solidarité partielle du risque aux USA, mais qui n’est pas liée à la technique des HMO.

Les HMO sont un système ultra moderne, la France est en retard

Au niveau des concepts, et sur le strict plan technique, nous ne sommes pas en retard du tout : Les filières et réseaux, ce sont des HMO, purement et simplement. Toutes les techniques des réduction de coût, de référencement des actes médicaux, d’évaluation de la qualité des soins, sont connues, en cours d’élaboration, voire même mises en oeuvre en France. On risque même d’être en avance avec le codage de tous les actes, que les américains n’ont pas, puisqu’ils font de l’évaluation sur interview et à partir d’échantillons représentatifs.

Mais les Américains utilisent les techniques de références et d’évaluation de façon méthodique et systématisée, à partir d’entreprises concurentes spécialisées: on ne sait pas plus de choses qu’en France, on est pas forcément plus en avance, mais on est infiniment plus efficace en utilisant de façon plus performante les mêmes moyens.

Evidemment, les professionnels de santé qui travaillent dans les HMO sont informatisés sans qu’on ait du les « payer pour faire le travail de l’assureur »: on vit de l’autre côté de l’Atlantique, dans un monde « normal ».

Nous sommes par contre très en retard en matière de mentalité : le pouvoir disproportionné donné aux syndicats médicaux pérennise l’immobilisme mortel d’une profession qui ne comprend pas qu’elle ne bénéficiera pas éternellement d’un marché protégé et remboursé.
Mais comment demander à des syndicats, par essence conçus pour défendre des intérêts corporatistes, de conventionner, d’évaluer, de sanctionner, d’informatiser ?