FACE A FACE : LE MODELE SUEDOIS ET LE MODELE FRANÇAIS

Reportage et photos : G. ARCEGA

LA SANTE : UN SYSTEME PROCHE DU DANEMARK : peut-on parler de Modèle Nordique ?

Les Suédois ont arrêté à une époque un projet de soutien à l’évolution de la famille. Le défi était simple : la politique mise en œuvre n’est pas une politique " familiale ", c’est une politique tournée vers l’enfant, et dont le but avoué est de permettre aux deux parents de pouvoir travailler sans que cela ne perturbe trop leur progéniture.

Le projet étant arrêté, la politique et les moyens sont mis en œuvre avec une cohérence têtue qui ne peut que sidérer des Français habitués à contempler leur empilement de prestations à la Prévert. C’est un système logique, structuré et cohérent.

Des prestations de congé parental sont prévues à l’attention des parents des deux sexes, assez souples pour pouvoir être réparties dans le temps. En pratique, la majorité des couples suédois exerce son droit de tirage au profit de la maman toute la première année, estimant que cela est bénéfique pour un bébé de cet âge. Au delà, un réseau très élaboré de crèches est à la disposition des familles, ainsi que des aides pour pouvoir assouplir les horaires de travail, afin de ne pas laisser les tout petits une trop longue journée en collectivité.

La parité des sexes, très marquée dans ce pays, a encore frappé, il y a même des prestations un tantinet vaginocratiques, destinées à inciter ces messieurs les pères a bien vouloir rester au foyer pour s’occuper quelques temps de leur chers petits. Quand aux mâles irresponsables qui abandonnent femmes et enfants, ils sont poursuivis pour payer, et incités aussi à accorder un peu de leur temps à leur descendance.

C’est la vieillesse qui pèse le plus lourdement dans le budget social Suédois. Le gouvernement vient de décider, après le processus traditionnel éminement démocratique et local de la " recherche d’un consensus ", d’ajouter un étage de capitalisation au système existant.

La France est pagailleuse, c’est bien connu, c’est Astérix qui le dit. Les politiciens démissionnaires justifient même leur inaction au nom d’une mythique " mentalité française ". En foi de quoi notre système de protection sociale est un inventaire pittoresque dans lequel personne ne comprend rien, et au sein duquel personne n’est donc plus responsable de rien.

C’est ainsi qu’un directeur de caisse d’assurance maladie est censé " gérer " un système d’assurance dans lequel il a pour seul devoir de rembourser sans fin des dépenses, au nom du droit le plus absolu pour ses assurés de consulter qui ils veulent autant de fois qu’ils le veulent, privilège durement défendu par les syndicats. A cela s’ajoute la garantie totale pour les médecins d’une liberté sans borne de prescriptions, inscrite dans les tables de la Loi Ordinale ; Ce même directeur est entouré des conseils d’un service médical qui dépend non de lui, mais du directeur de la caisse nationale. Il est entouré de même d’un agent comptable relativement indépendant, d’un conseil d’administration composé de représentants syndicaux des employeurs et des salariés, qui est son patron sans l’être vraiment, et il suspicieusement surveillé par une administration de tutelle, non point sur les résultats de sa gestion, la rapidité de ses remboursements ou la qualité de son accueil qui indiffèrent bien du beau monde, mais sur la conformité formelle de sa gestion aux règlements multiples et variés en vigueur, hier, aujourd’hui et demain.

Les caisses d’assurance maladie doivent prendre en charge la précarité, mais elles ne disposent pas des services sociaux, qui dépendent des caisses régionales d’assurance maladie, chargées comme chacun le sait non point de la santé, mais des retraites, et aussi, plus ou moins des hôpitaux et des établissements de soins. De plus en plus moins que plus d’ailleurs.

Quant aux forteresses médico-syndico-municipale qui composent notre sidérurgie hospitalière, elle est comme en Suède ou au Danemark, censée être gérée par les Collectivités locales, puisque ce sont les maires qui en président les conseils d’administration. La comparaison s’arrête là, car en France évidemment, ce ne sont pas les gestionnaires qui payent, ce sont les caisses de sécu. On pourrait espérer malgré tout qu’elles aient alors un droit de regard sur la gestion. Ce n’est nullement le cas, cette prérogative appartient à un troisième larron, en l’occurrence l’Etat, par l’entremise des DDASS. C’est Pierre qui gère, Paul qui paye, et Jules qui surveille, qui est responsable de quoi ? Madame la Ministre peut-être….

Notre système a été conçu par Ubu et Kafka, un soir de fête où ils avaient l’un comme l’autre, bu un petit coup de trop. Comme il était néanmoins un peu trop simple, on a rajouté quelques fioritures, au nom du principe selon lequel " tout corps administratif plongé dans un bain régional subit une poussée d’amélioration de sa gestion inversement proportionnelle au carré de la surface de son budget ".Ces fioritures ont de coquettes appellations : ARH, URCAM, UGECAM et autres agences régionales de santé. Elles ont aussi de coquets budgets de fonctionnement, des statistiques exquises, et des responsabilités aussi confuses que la confusion générale. Mais enfin, une inorganisation régionale, c’est quand même plus prestigieux qu’un simple chantier local, et puis ça fait croire à tout le monde qu’on a trouvé des solutions miracles, tout en flattant l’ego des élus régionaux.

La Suède offre malgré tout une organisation plus cohérente, même si les fleurons de la " social démocratie " paraissent parfois un peu rigides ou dogmatiques aux Français.

La démocratie sanitaire s’oppose à la démocratie sociale. Les élus gèrent le système de soins. Contrairement à ce qui se passe en France, ils sont soumis à une sanction démocratique : si les soins sont mauvais, s’ils coûtent trop cher et s’il faut augmenter les impôts, gare aux élections !

En France, la démocratie sociale ne rend compte qu’à elle même. Pour les employeurs, il faut dépenser toujours moins. Pour les syndicats salariés, la logique naturelle est de dépenser toujours plus. De l’équilibre ou du déséquilibre de ces contraintes est censé naître une gestion vertueuse. Mais il n’y a pas de sanction financière ou démocratique : les prélèvements sous forme de cotisations sont plus indolores et moins transparents que celui de l’impôt, et de toute façon, c’est toujours l’Etat qui assure l’impopularité de leur augmentation. Il y belle lurette de plus que nos administrateurs ne sont plus élus, dans le régime général s’entend.

Pour hôpital, en Suède le payeur est celui qui en assure la tutelle. Très naturellement, ce payeur a donc géré ses établissements, et assumé dans le temps les restructurations difficiles mais nécessaires, comme au Danemark d’ailleurs. En France, on a laissé s’instaurer une véritable sidérurgie hospitalière, mal répartie, avec des taux d’occupations très diversifiés, et même des petits établissements dangereux sur le plan sanitaire. Comment expliquer aux élus et aux syndicats, après des années de laisser faire, qu’il faut maintenant dans la douleur fermer près de 60 000 lits, et économiser des milliards ?

Le gouvernement précédent hier, et peut-être la CNAMTS aujourd’hui ne s’y sont-ils pas cassés les dents ?

Naturellement, tout n’est pas blanc en Suède et noir en France. Certains d’entre nous ont été choqués des files d’attente opposées à des malades : l’anxiété liée à la santé se respecte, on ne doit pas attendre. Mais en réalité est-ce l’état des lieux actuelsqui est défavorable à la France, où l’avenir tel qu’on le devine ? Dans lequel des deux pays a-t-on le plus peur du grand méchant loup privé ?

Il en est de même pour la politique familiale. La cohérence, la force et la simplicité de la politique suédoise force le respect, même si on est autorisé à ne pas en partager la finalité. Face à cela, on se désole chez nous d’un impressionnant empilement de prestations complexe à souhait, sans but ni logique apparente, et donc sans résultats visibles.

Néanmoins, nous avons dans ce domaine les avantages de nos inconvénients : des prestations fines, adaptées à des situations sociales complexes, avec un bon rapport coût de gestion/ efficacité de la prestation.

La Suède n’est pas dénué de problèmes sociaux : notre visite dans un centre familial situé dans une banlieue de la capitale nous a permis d’assister en quelques heures à un impressionnant défilé de toutes les nationalités possibles. La politique suédoise a là encore un but simple et efficace : intégrer les étrangers, notamment en leur apprenant les suédois, obstacle majeur au travail que ne connaît pas à ce degré la France avec ses propres émigrés.

Les efforts sont importants, la politique sociale volontariste, mais les difficultés dans ces quartiers, là bas comme chez nous, sont grandes.

Mais l’impression générale reste tout de même celle d’une plus grande cohérence dans les pays nordiques qu’en France. Les responsabilités sont claires, et surtout, il existe une volonté politique. Le modèle suédois, comme le modèle français, connaît des difficultés importantes. Mais il semble mieux armé pour affronter les mutations et les concurrences qui s’annoncent.

Une caisse de sécurité sociale, visite chez nos collègues nordistes.

Une caisse de sécu, ça ressemble à une caisse de sécu, même si elle s’appelle " Försäkringskassan I sollentuna " (caisse de sécurité sociale et d’allocations familiales). D’abord il y a un hall, des prospectus, des guichets d’accueil, puis des théories de bureaux, de salles de réunions et de travail. Quelques spécialités locales cependant : un bureau résolument paysager, mais très ordonné, avec des batteries de boxes en ligne régulière, séparées par des cloisons à mi-hauteur.

La responsable de la partie " Assurance maladie " Mme Ingrid Karlsson fait son exposé en Français, car elle a fait un séjour d’études dans notre pays, et des stages dans nos caisses. Nous sommes aimablement accueillis avec une affiche reprenant la couverture du livre ….

Un hôpital sans direction

Visite à l’hôpital universitaire de Linköping

On a droit à une explication sur la gestion : les chiffres de suppression d’effectif s’alignent sur le vidéo projecteur. Il s’agit en principe comme en France, de départs non remplacés. On apprend d’une confidence qu’on aurait malgré tout licencié les éléments administratifs les plus jeunes.

C’est un lieu de prestige, on aura droit au service chirurgie cardiaque de pointe, avec brillant exposé en Français d’un chirurgien chef de service.

On nous explique qu’on a, dans cet hôpital, carrément supprimé la direction, les farouches négociateurs financiers du Conseil général ayant désormais décidé de traiter directement avec les responsables de services. Pour les uns, les négociateurs en question ne sont que des technocrates incapables de comprendre les problèmes médicaux. Pour les autres ce sont des interlocuteurs difficiles mais qui défendent aussi un point de vue respectable : celui du prélèvement fiscal effectué sur les populations.

L’intendante de l’hôpital qui joue aux guides est mariée avec un français et parle aussi notre langue. On nous conduit dans une antenne de la caisse de Sécu locale, exceptionnellement située dans l’établissement. Il y a là toute une littérature médicale faite de livres, de vidéo cassette de CD Rom et autres services internet, destinés aux malades : l’objectif clairement affirmé est de permettre à ces derniers de s’informer sur leur pathologie, afin de ne pas les laisser seuls face à l’expertise des médecins. Cette expérience suédoise, car c’est une expérience, en dit long sur le chemin qu’on aurait à faire en France, à propos du secret médical !

Nous sommes accueillis par le directeur administratif, Monsieur Leif Torpefält, comme des collègues, avec toute la convivialité que cela suppose, qui se traduit par un buffet servi dans les caves de l’établissement, qui datent du XVII ème siècle.

L’ Association des caisses est gérée par un conseil d’administration qui représente les conseils des caisses locales. Il s’agit de conseillers généraux, qui doivent jouer là un rôle de défense des intérêts des caisses parfois contradictoire avec le souci d’économies exprimés par les élus. Les Suédois aussi ont quelques contradictions historiques à surmonter. Dans ce pays, la démocratie sociale ne gère pas la protection sociale. Toutefois, les représentants syndicaux et patronaux siègent dans des commissions locales non de gestion, mais d’attributions de prestations.

Le groupe a visité d’autres instances nationales parfois difficile à définir. Un débat animé n’a pas permis de trancher au jeu des comparaisons, pour savoir si le " Riksförsäkringsverket ", c’est à dire " l’Office national de sécurité sociale, était une sorte de Caisse nationale, ou de bureau A1 du Ministère, chargé de la tutelle d’Etat sur les caisses.

Par contre, la Fédération des Conseils généraux est clairement identifiable, comme son homologue Danois. La dite fédération a son siège dans un superbe immeuble en forme coque de bateau renversée, dont les bureaux au balcon donnent sur une cour intérieure dominée d’une immense verrière.

La fédération a entrepris un travail d’évaluation de la qualité médicale dont on nous a retracé les grandes lignes.

Impressions sur la médecine suédoise de témoins français (personnels de l’ambassade, interprètes) : une jeune femme exprime son étonnement, car les médecins Suédois rechignent manifestement à prescrire des médicaments, considérant que la maladie finira presque par guérir toute seule. Notre témoin, qui est aussi une maman, s’inquiète surtout pour ses enfants. Certes, un petit qui a des diarrhées par exemple, est hospitalisé sans délai, surveillé et analysé de près. Mais le virus étant identifié, on conseille de faire manger du riz, et la maman en question a du se faire envoyer de France un médicament approprié.

Un autre témoin nous raconte avoir attendu plusieurs heures aux urgences avec sa fille ayant une clavicule cassée, qui n’a eu droit ni à une radio (les Suédois n’aimeraient pas " les rayons "), ni à un plâtre ; Un autre explique que les médecins suédois ont refusé à leur arrivée dans le pays les médicaments indispensables à son allergie, même importés de France.

En approfondissant un peu, on comprend dans le premier cas qu’il convenait peut-être effectivement d’attendre le passage du virus avec un régime approprié, en l’absence de risque de désydhratation. Dans le deuxième cas, où on relèvera qu’on ne plâtre pas forcément une clavicule de toute façon, une interview un peu plus poussée d’un autre témoin nous indique qu’on attend effectivement aux urgences, mais qu’on attend pas s’il y a vraiment urgence. Quand à l’enfant allergique, son arrivée en Suède a heureusement coïncidé avec sa soudaine guérison.

Les Suédois trouvent normale la situation qu’ils subissent. Les Français, habitués à des médecins à leurs ordres, découvrent avec surprise un monde où c’est le médecin qui a réellement le pouvoir de décision, car le prescripteur n’est jamais dans l’exercice de son art le prisonnier de l’assureur ou du gestionnaire du service de soins, mais il peut l’être de son patient transformé en client. Les médecins français " libéraux " se trompent de combat.

Les médecins Suédois se contentent de guérir la maladie, ou d’accompagner cette guérison. Les médecins français soulagent les symptômes, et accessoirement soignent les angoisses des patients, et surtout des parents. Si on souffre en France de surprescription, on s’inquiète plutôt en Suède de refus de prise en charge de la souffrance.

Des conversations avec les uns et les autres, est ressorti le sentiment que les deux systèmes, totalement opposés, manifestaient peut-être un peu trop de dogmatisme chacun dans leur genre. Entre une médecine Suédoise efficace mais un peu spartiate tout de même, et une médecine plus humaine et plus attentive à la Française, mais source de gaspillages pharaoniques et de rentes de situations inacceptables, que faut-il choisir ?

Un élément de réponse se trouve peut-être dans une démarche commune aux deux pays, celle d’une recherche de l’évaluation et de la qualité. Les choses se font évidemment moins difficilement en Suède, pays du consensus laborieux mais productif, tandis qu’en France, terre d’affrontement entre le savoir médical et la légitimité des organismes sociaux, on bataille ferme autour du sujet. Mais enfin, des deux côtés on tente de mesurer et d’apprécier l’acte de soins.

Surprise et réconcilation, dans la crèche en question, des groupes de galopins plus ou moins maculés de boue, distraitement surveillées par quelques adultes, jouent en se traînant dans l’herbe. Heureusement pour eux, ils ont des vêtements, d’ailleurs assez léger malgré la fraîcheur ambiante, qui supportent l’épreuve. Chaque groupe d’enfantd vaque aux occupations de son choix, comme dans un école Freynet ; Les grands sont présents pour les aider, nullement pour les obliger. Cette crèche a, comme toutes les crèches suédoises, un thème d’étude : ici c’est la nature. Il y donc un poulailler dont s’occupent les petits. Une maman suédoise, en congé parental pour un an, un bébé sur le ventre et une petite à la main, joue aux guides en français.

Tout compte fait, vu du terrain, c’est la France qui semble tout à coup bien dogmatique : Dans notre pays, cette crèche aurait été depuis longtemps fermée par les ayatollas de l’hygiène et de la surprotection. Le poulailler aurait été rasé, les angles des tables arrondis, les enfants douchés et couverts de laines, l’établissement aurait été désinfecté, et son budget de fonctionnement probablement multiplié par deux. Les Suédois, pourtant très à cheval sur la propreté, s’accommodent pour leur part que les enfants soient un peu bohémiens.