ELAN SOCIAL N° 24 |
LA GESTION DU RISQUE ET LES PROFESSIONNELS DE SANTE
Il y a trois sortes de professionnels de santé, et il devrait donc y avoir trois approches de gestion du risque pour les caisses.
Il y d’abord ceux qui abusent sans compter. Face à ceux là, les caisses se sont longtemps senties désarmées, car bien sûr les lois sont faites pour les gens honnêtes.
Dans l’absolu, rien n’interdit à un médecin de consulter à la chaîne, et de prescrire sans contrainte, même des produits dangereux. Seuls les médecins du service médical qui peuvent tenter de démontrer que des pratiques médicales sont inutiles, voire risquées. Mais dans ce cas, les professionnels de santé sont ensuite jugés par leur pairs, à travers les diverses commissions conventionnelles ou par la section des Assurances sociales des instances ordinales, et il faut s’enliser dans des débats d’experts. La démonstration est difficile, le parcours juridique semé d’embûches, et les sanctions bien souvent symboliques, ne font que renforcer l’impunité des intéressés.
Les parades la nomenclature
Face à ces difficultés, les caisses ont tenté des parades, puis l’Institution a négocié et proposé des mesures conventionnelles qui ont constitué les premier réels outils de maîtrise médicalisée : les seuils d’activité pour les auxiliaires de santé, et les références médicales opposables, les " RMO " pour les médecins. Mais ces deux mesures ne s’adressent pas forcément prioritairement à ceux qui abusent, et seront examinées plus loin quant à leur efficacité.
Les parades des caisses ont donc d’abord porté soit sur la quantité des actes prescrits, soit sur le respect de la nomenclature.
Dans les deux cas, on prétend défendre la " qualité des soins ", en postulant que quantité ne rime pas avec qualité. Il est vrai que les " reconstitutions d’activité " appliquées à l’activité de certaines infirmières en corrélant leurs actes avec les temps prévus par la nomenclature concluent à des journées d’activité impossibles à réaliser.
Mais dans les deux cas, ces mesures ont souvent été un remède pire que le mal : L’Institution n’a pas d’autre recours que d’imposer des contraintes administratives. On a alors beau jeu de souligner que les meilleurs des professionnels sont souvent des hyper-actifs. Il n’est pas difficile de mettre en avant le caractère obsolète des nomenclatures, jamais révisées pour cause d’économies contraintes. Dans les deux cas, le service médical et les caisses passent pour des partisans du contrôle administratif et tâtillon, extrapolés les plus souvent à partir d’échantillons d’actes plus que limités.
Difficile de démontrer que des actes médicaux sont inutiles, surabondants, voire même dangereux. Les professionnels de santé qui s’offusquent de nos contrôles purement quantitatifs ou " nomenclaturiens " et réclament d’être contrôlés sur la qualité de leur soins, ne réalisent évidemment pas qu’ils sont en fait protégés, de ce qui serait un abus de pouvoir pour les caisses. Les fameuses " RMO ", références médicales consensuelles, et opposables, sont un début de réponse à cette ubuesque situation. Mais leur nombre encore limité et leur caractère très consensuel en font pour l’instant une arme très émoussée face aux professionnels réellement malhonnêtes.
Pour une GDR plus dynamique
Tout le monde connaît par exemple dans son département, et sans qu’il soit besoin de procédures de saisie sophistiquées, de codage complexe et autres autorisations plus ou moins réticentes de la CNIL, qui sont les deux, ou trois ou quatre, ou douze prescripteurs d’indemnités journalières en grande quantité, que n’importe quel salarié sait trouver pour avoir un arrêt de travail plus ou moins justifié. Au demeurant, nous savons tous que beaucoup de ces prescripteurs là font, dans tous les départements de France, un peu de médecine, et beaucoup de politique.
Les contrôles de notoriété
Pour en rester par exemple aux emblématiques arrêt de travail plus ou moins justifiés, on pourrait peut-être contrôler systématiquement pendant quelques mois et sans aucune exception les clients des prescripteurs connus. On contrôlera aussi bien la justification médicale de l’arrêt que les heures de sorties, et peu importe les résultats desdits contrôle auprès des assurés, le but étant de faire savoir que tout client qui aura l’idée d’aller chez tel professionnel quémander un arrêt de travail, se verra contrôlé par la caisse. Car ceux qui se ressemblent s’assemblent, et ceux qui mettent avant le manque de sens des responsabilité des client, oublient que derrière des assurés qui trichent, il y a des professionnels de santé qui abusent. Le prescripteur en question peut aussi être mis en contrôle pour les RMO, voire en contrôle URSSAF dans le même temps.
En foi de quoi, la réputation de l’intéressé ne sera plus à terme celle de l’arrêt de travail facile, mais celle de l’arrêt de travail contrôlé.
Ensuite, pour le cas où on parvient malgré tout, après de nombreuses péripéties juridiques, à obtenir une interdiction de soins aux assurés, même minime, il est possible de publier une information très neutre, quotiennement publié dans tous les journaux locaux le temps que dure l’interdiction, rappelant chaque jour aux assurés, que la caisse doit se faire un devoir d’informer, que les actes prodigués par tel professionnel ne pourront pas être remboursés.
Les contrôles concertés
Il y a des contrôleurs dans les CPAM, dans les services médicaux, dans les CRAM. Mais il y en a aussi dans nos URSSAF, et chez nos partenaires, les DDASS par exemple. La technique, dite du " contrôle concerté ", s’avère très efficace, dans les établissements de toute nature, certaines maisons de retraite par exemple.
Mais il faut savoir dans ce domaine, cultiver le partenariat et non pas la polémique ou la critique réciproque. Notre monde est ainsi fait que les pouvoirs sont dispersés: certains établissements, payés par les CPAM, ont passé convention avec les CRAM, et ont un prix de journée agréé par les DDASS. Il faut transformer cette faiblesse une force, en s’unissant pour les contrôles.
Le media management
Les journalistes ont leur propres contraintes: L’immédiateté de la publication quotidienne interdit une vérification des sources, surtout quand on se contente de rapporter des propos. Mais les journalistes invitent au droit de réponse. Un circuit court, via les fax, négociés avec ces dernier permet de répondre à toute attaque d’interlocuteurs mal intentionnés. Et l’expérience montre, quand on répond avec force, qu’on est plus attaqué. Et il faut, avant d’entreprendre une répression des abus sans défaillance, au préalable avoir construit ses relations avec la presse.
C’est le " media management ", dont la maitrise est absolument nécessaire aujourd’hui à tout décideur, sauf à accepter de se faire mettre injustement en cause à la première action, sans savoir comment répondre. Cette compétence est désormais dans la fiche de poste d’un agent de direction, et l’ignorer relève de l’insuffisance professionnelle. C’est pourtant une révolution culturelle, car notre tradition, proche de celle des fonctionnaires, est celle du devoir de réserve, et nous considérons comme inconvenant de cultiver notre image.
Les abus et l’iceberg
Tout le monde dit, les professionnels de santé en tête, qu’il y a peu de gens qui abusent, et c’est certainement vrai. On ne voit pas pourquoi il y aurait plus de brebis galeuses chez les professionnels de santé que dans les autres professions, même la notre, sauf à vouloir gouverner à grand coup de condamnations collectives, ce qui est socialement dangereux et n’a aucun sens.
Mais ceux qui sont malhonnêtes sont la partie visible de l’iceberg des gaspillage. On pourrait les négliger, en soulignant qu’au fond il ne représentent pas, financièrement parlant, la plus grosse dépense. Ce serait une erreur, car les effets pervers se cumulent. L’impression d’impunité des plus grands voleurs ne fait qu’inciter les petits tricheurs à en rajouter un peu plus chaque fois, avec la bonne conscience de tout ceux qui ne peuvent que subir un système injuste qui génère des comportements pervers: L’absence de sanctions individuelle entraîne des sanctions collectives.
Renoncer à lutter contre les abus les plus manifestes, dans l’intérêt même des professionnels de santé, est un abandon: et la somme des petits abandons fait les grands renoncement.
Il faut imaginer un jeune médecin, qui a subi un parcours d’obstacles réputé sélectif, à qui on a parlé d’éthique et de déontologie, de paiement à l’acte et de la liberté absolue de prescription.
Installé parfois au hasard, dans un village certes pittoresque, mais où il y a déjà trois confrères qui se partagent une clientèle plus que limitée, il découvre qu’on a formé des bataillons médecins : 40 000 en 1947,175 000 en 1995.
La Sécurité sociale permet un conventionnement d’office, et cela même, quand les représentants syndicaux du corps médical n’ont pas signé de convention.
Le choix est donc possible, pour survivre, de s’installer dans les créneaux des médecines douces, homéopathiques, sans aller jusqu’à jouer au gourou, parce que là, ce n’est plus remboursé, ils sont un peu bornés dans l’administration. Sinon on peut revoir un peu plus souvent les quelques clients qu’on a, auxquels on aura prescrit quelques analyses pour les inviter à revenir entendre les commentaires de leur résultat. On consulte donc plus que nécessaire, et on prescrit de même, et le client, qui n’en demandait pas tant, est content, il fera même de la publicité : enfin un médecin qui l’écoute et le reçoit le temps qu’il faut! On fait donc de la "qualité ", voire même de la prévention, on " évite des hospitalisation ", et on " fait faire des économies à la sécu "! On s’accommode d’une certaine bonne conscience, car même les plus honnêtes gens, quand ils sont coincés dans un système pervers, doivent, pour survivre, s’inventer ce que des philosophes qui ne sont plus à la mode depuis longtemps, appelaient " une belle âme ".
Ainsi est né le laxisme, engendré notamment par une démographie médicale non maîtrisée, source de multiples petites tricheries pas vraiment graves prises isolément, mais dont la somme à créé un déficit vertigineux. Certains disent que l’Institution a trouvé un remède absurde en prétendant que ses problèmes venaient d’un trop grand nombre de médecins. Ils ont raison: le mal ne vient pas du nombre des professionnels de santé, il vient du nombre de professionnels de santé dont les clients sont automatiquement remboursés.
L’offre crée la demande: tout professionnel de santé qui s’installe génère dans les mois qui suivent des millions de dépense, au point qu’il vaudrait mieux les embaucher, même à ne rien faire, leur salaire n’étant pas forcément plus cher que les honoraires, mais au moins ils ne prescrivent pas!
Tout le monde le sait, il y a au coin de la rue un assureur fou, les yeux bandés et les mains attachées, qui rembourse n’importe quoi à n’importe qui : la Sécu.
les armes technocratiques
L’Assurance maladie, l’Etat et même les professionnels de santé ont tenté, ensemble, de chercher des parades, qui ont pour la plupart l’inconvénient de chercher à endiguer le torrent des milliards en aval, sur le front des dépenses, et non en amont, à la source de l’offre.
L’Institution a proposé, négocié, et concrétisé ce qu’on a appelé la " maitrise médicalisée ". Soulignons que Gilles Johanet était bien seul en son temps pour vendre ce concept, que tout le monde, syndicats médicaux et Force ouvrière en tête, défend aujourd’hui comme s’il s’agissait un antidote miracle au plan Juppé. Mais il faut bien dire que la maîtrise médicalisée est un remède à long terme, et que la potion " maîtrise comptable " a bien du être administrée pour répondre, dans l’urgence, aux problèmes financiers qui devenaient vertigineux.
Les outils de la maîtrise médicalisée visent à conjuguer au mieux la quantité avec la qualité, ainsi que la connaissance des actes et des dépenses: Ce sont des seuils d’activité en nombre d’actes annuels, des références médicales qui peuvent être " opposées " aux prescripteurs (qui se traduisent par " il n’y a pas lieu de.... ") le codage de actes, des prescriptions et des pathologies.
Pour les infirmiers et les kinésithérapeutes, on a négocié des seuils d’activité, au delà desquels des sanctions financières sont prévues. Pour les kinésithérapeutes et les médecins, des RMO sont mises en oeuvre.
L’annonce de la mise en oeuvre des RMO a, en 1994, immédiatement créé un effet " psychologique " comme on dit, qui a amené les prescripteurs à " lever le stylo ". L’évolution des dépenses, quoique Balladurienne, s’est un peu ralentie. La campagne électorale ayant conduit à quelques légère surenchères dans les promesses, les dépenses, quoique Chiraquiennes, sont reparties de plus belle. La suite du feuilleton est connue.
Maîtrise médicalisée ou maîtrise comptable, la dialectique est subtile, elle est peut-être stérile. Du reste, " l’avant Plan Juppé " conjuguait les deux techniques, puisque la maîtrise comptable s’appliquait ouvertement aux laboratoires d’analyes, aux cliniques privées, et...aux hôpitaux, car qu’est-ce d’autre la dotation globale, qu’une maîtrise comptable déguisée? et on n’oubliera pas en passant les caisses qui subissent depuis des années ici la PAB, là les COPAC, et ce n’est pas gratuit en nombre de poste supprimés.
Tout cela ne résout pas le problème de la maîtrise non point des dépenses, mais de l’offre. Dans une réelle économie libérale, si l’Assurance maladie n’existait pas, si les clients n’étaient pas remboursés, le marché aurait déjà fait le ménage. Une bonne partie des professionnels auraient déjà mis la clé sous la porte. Nos remboursements solvabilisent artificiellement une clientèle ; la cohabitation d’une profession libérale et d’un assureur unique et obligatoire oblige à réguler l’offre de soins, faute de pouvoir, comme un assureur privé, l’acheter.
Pour lutter contre le laxisme, il faut une maîtrise médicalisé, parfois une maîtrise comptable, et en prime une maîtrise de l’offre.
DE LA RESPONSABILITE
Le concept de responsabilité mérite qu’on s’y penche quelque peu. Le débat récent à propos de la fameuse phrase " responsable mais pas coupable " est en effet particulièrement révélateur.
Naturellement, l’ex ministre qui a fait cette déclaration a déclaré à l’époque, quelque chose de parfaitement cohérent. Chacun d’entre nous, dès lors qu’il est investi d’un pouvoir, peut être responsable et non coupable. Il est responsable parce qu’il a le pouvoir d’organiser. Il n’est coupable que s’il a laissé faire sciemment une faute. Dans la Sécurité sociale au moins, la notion de " responsabilité " pour l’employeur en cas d’accident du travail aurait du donner quelque culture au moins aux professionnels que nous sommes dans ce domaine.
Est responsable, de tout ce qui se fait en son nom, et qu’il en ait eu connaissance ou pas, celui qui a pouvoir de nommer et d’organiser.
Quand un malade vient voir un médecin, c’est bien sûr ce dernier qui a le pouvoir de nommer, de diagnostiquer, de prescrire, d’hospitaliser. Les médecins revendiquent assez le caractère libéral de leur profession, le paiement à l’acte, la liberté absolue de prescrire. Cette liberté et ce pouvoir s’accompagnent naturellement de la nécessité de refuser les demandes abusives et donc de la responsabilité des dérives. Mais cette responsabilité est dévoyée par une concurrence, faussée par les remboursements, entre un trop grand nombre de praticiens. Originellement pourtant, elle appartient bien aux médecin, et non au malade. Car s’il est facile de refuser des demandes non fondées quand sa notoriété de médecin installé fait qu’on a peu de temps à consacrer à ses patients, c’est bien sûr une autre affaire pour un débutant qui n’a que quelques clients pour boucler des fins de mois difficiles.
L’irresponsabilité n’est pas le fait des acteurs pris individuellement, et n’a pas pour cause une profession particulière. Un groupe social n’a pas de morale, ses membres tentent de survivre le moins mal possible dans un contexte donné. Les responsables, les vrais, sont ceux qui avaient le pouvoir d’organiser l’intérêt général, mais qui, par incompétence ou par laxisme, ont hésité, ont cédé face aux groupes de pression, au moment où c’était possible et nécessaire, de prendre des mesures difficiles mais indispensables..