ELAN SOCIAL N° 23 |
Interview
DE LA MAITRISE DES DEPENSES A LA MAITRISE DE L’OFFRE
Interview: G. ARCEGA, JC. EUZET
Lors de notre première rencontre avec Gérard RAMEIX, nous l’avions comparé à un capitaine au long cours, Gilles JOHANNET étant évidemment le corsaire.
Dans la tempête actuelle, tandis que Gilles JOHANNET écrit un livre de référence, qui toutefois frise très légèrement la polémique, " Dépenser sans compter ", Gérard RAMEIX tente de tenir la barre du navire amiral de l’Assurance maladie, dont l’escadre des caisses croise dans des eaux un peu agitées, en conservant un sang froid de bon aloi.
A l’heure où nous écrivons, les directeurs de caisse nationales doivent être investis du pouvoir de désigner les directeurs de caisse. On aurait préféré sans doute qu’ils soient investis du pouvoir de sanctionner certaines dérives.
Il paraît que le but affiché de la manoeuvre est de " renforcer " les pouvoirs des directeurs des caisses. Malgré l’obligation de rester " politiquement correct ", on ne peut s’empêcher de penser, même si on est pas dupes des euphémismes du langage politique, qu’il y avait des présentations oratoires moins maladroites ou provocatrices..
Car au delà d’une simple redistribution des pouvoir entre les différents acteurs de l’Assurance maladie, dont les directeurs ne sont dans cette affaire que les otages, c’est l’essence même de la fonction qui est en jeu: On ne dispose pas des mêmes marges de liberté, notamment dans les actions de gestion du risque, selon qu’on est nommé par les uns ou par les autres. On a donc bien sûr demandé à Gérard RAMEIX son point de vue sur ce délicat sujet.
En matière de gestion du risque, on a tenté avec le directeur de la CNAMTS d’aller au fond des choses. Le livre de Gilles Johannet est arrivé à point nommé: Comment gérer non point le risque en aval, mais l’offre de soins en amont? Avant d’écoper les inondations avec des casseroles, mieux vaut peut-être s’inquiéter de la cause des problèmes à la source.
Depuis son arrivée, Gérard RAMEIX a découvert que dans les caisses on travaille beaucoup, et qu’on y est aussi compétent qu’ailleurs. Le Directeur de la CNAMTS est un homme affable et courtois, qui fait preuve dans Ses relations d’une impavide gentillesse, au sens noble du terme. Certain semblent penser que deux doigts de hargne ne nuiraient pas forcément dans quelques circonstances. Le débat est ouvert, mais Gérard RAMEIX semble avoir deux des qualités absolument indispensables à un dirigeant, et donc à un négociateur: Il sait ce qu’il veut, et il est tenace, e nous avons bien besoin de désir et de volonté.
ES: M. le Directeur, vous allez désormais désigner les directeurs de caisse. Avez-vous l’intention d’assumer seul et pleinement cette responsabilité, où vous entourerez-vous des cautions d’usage? Seriez-vous favorable par exemple à ce que le projet de " Comité de suivi des carrières " qui devait aider les conseils dans leurs décisions, soit concrétisé, mais pour éclairer cette fois les choix des directeurs de caisse nationale?
G. RAMEIX: Je suis favorable à la création ou la concrétisation de ce type d’instance, qui permettrait d’assurer une présélection dans un contexte objectif.
ES: Avez-vous déjà une orientation de gestion des carrières des dirigeants? Préférez-vous par exemple un parcours professionnel ayant privilégié des poste de pleine direction dans des organismes de dimension modeste, ou au contraire des postes d’adjoints dans des grandes caisses? Voulez-vous promouvoir une mobilité obligatoire? Envisagez-vous des mutations sanctions? Comment allez-vous gérer la mobilité inter-branche?
G. RAMEIX: Je vous répondrais spontanément que les expériences de pleine direction me paraissent plus enrichissantes, et que une mobilité inter-branche me paraît être une bonne chose pour les Institutions. Pour le reste, je dois vous confier que les mesures de ce qu’on appelle le plan Juppé nous mobilise beaucoup sur d’autres fronts dans l’immédiat, et je n’ai pas encore réfléchi à une quelconque doctrine dans ce domaine.
Cela dit, le directeur de la CNAMTS a déjà une certaine connaissance de la matière: Je nomme les Médecins conseils.
ES: A ce sujet, qu’avez-vous pensé des propositions de l’Association des directeurs de CPAM visant à mettre les médecins chefs sous l’autorité hiérarchique des directeurs d’organismes?
G. RAMEIX: Est-ce le moment de gérer un conflit éventuel avec le Service médical, qui est un des acteurs essentiels de nos actions de maîtrise? Cela ne pourrait que contribuer à jeter un discrédit sur la réforme, on nous dirait que le jugement des médecins serait subordonné à des décideurs administratifs. Cela dit, je reconnais que la coodination entre nous est un problème difficile à résoudre.
ES: Dans quel délai peut-ton prévoir que seront nommé à la tête des caisses les plus importantes des Enarque, dont le choix pourrait vous être suggéré par les Ministères?
G. RAMEIX: Dans très longtemps! Je ne crois pas qu’il faille confondre le déplacement du pouvoir juridique de nomination, et le changement des hommes. Même à terme, je ne suis pas sûr que le pouvoir confié aux directeurs de caisses nationales modifie l’origine des hommes.
Dans ce domaine comme dans bien d’autres, mon opinion est que beaucoup de choses vont dépendre de l’unité et de l’identité que va se construire l’Assurance maladie.
ES: La double légitimité des directeurs, nommés par les Conseils et agréés par l’Etat, leur donnait jusqu’alors des garanties pour exercer leur métier en résistant aux diverses pressions. Que direz-vous demain à un directeur un peu remuant, pour lequel on vous aura suggéré qu’il serait politiquement plus correct qu’il fit un peu moins de vagues? Je précise en passant que le plus court chemin d’une intervention passe généralement par un détour parisien.
G. RAMEIX Je ne néglige pas vos arguments, qui comportent une part de vérité. Je crois aussi que la liberté des acteurs de terrain est nécessaire. Il est inutile et de toute façon illusoire de tout vouloir décider depuis Paris, encore que l’éloignement parisien est parfois, malgré tout, un avantage sur ce point.
Mais l’Assurance maladie a besoin de s’affirmer en tant que telle, et pour celà, une certaine harmonisation est nécessaire. Le plan JUPPE donne justement aux partenaires sociaux la possibilité de s’affirmer pleinement. Je reconnais que les Conseils d’administration perdent un de leur pouvoir les plus importants avec la désignation de directeurs. L’Association des directeurs en a tiré d’ailleurs des conclusions très rapides et très directes dans ses propositions. Mais cela c’est le constat au niveau local: Pour ce qui concerne la CNAMTS, les partenaires sociaux peuvent au contraire avoir un rôle majeur à jouer, un rôle renforcé.
Les caisses nationales n’ont pas donné à leur branches la dimension qu’elles auraient du prendre en 1967, après les Ordonnances. Je pense qu’il faut renforcer notre identité et notre présence, et en ce sens, la désignation des directeurs par le directeur de la caisse nationale est un renforcement de vos pouvoirs.
ES: Qu’avez-vous pensé des propositions de l’Association des directeurs de CPAM?
ES: Les mesures du plan Juppé tentent de corriger dans l’urgence en aval, toutes les décisions qu’on a jamais prises en amont, notamment en matière de maîtrise de l’offre. Même si l’heure n’est pas à de telles négociations, ne pensez-vous pas que l’Assurance maladie doit profiter des circonstances pour proposer une doctrine forte et cohérente dans ce domaine?
G. RAMEIX: Il y a deux sortes de maîtrise dans ce domaine: soit on choisi des offres de soins, soit on agit pour diminuer une offre surabondante en jouant sur plusieur claviers: Pour les prescripteurs, on peut agir sur le début, le milieu ou la fin des carrières par exemple.
L’Assurance maladie peut procéder à des exclusions, parce que les règles du jeu n’ont pas été respectées par exemple. Cette action est nécessaire, mais elle ne serait pas suffisante. On peut à l’inverse, choisir les acteurs avec lesquels on va conventionner: Mais c’est difficile, pour un régime qui a le monopole de la couverture des soins de 80% de la population.
ES: Le directeur de la CNAMTS a-t-il lu le livre de Gilles JOHANNET, " Dépenser sans compter "?
G. RAMEIX: Je l’ai lu, selon l’expression consacrée, " le crayon à la main ". C’est un livre de référence, même si le ton est parfois un peu polémique, mais ceux qui connaissent Gilles JOHANNET ne s’en étonneront pas.
Pour revenir à notre débat, je suis d’accord avec tout ce qu’a écrit Gilles JOHANNET, avec seulement quelques nuances, notamment sur le caractère entièrement démonstratif de certaines de nos conclusions, puisque nos moyens de connaissances sont limités, dans l’attente notamment des codages.
S’agissant de la maîtrise de l’offre, la proposition de mon prédécesseur vise à une régulation par des déconventionnements dans le cadre des actions de maîtrise médicalisée. Je ne crois pas que cela suffise.
ES: Etes-vous d’accord avec notre proposition de négocier au moins un moratoire des conventionnements, dans les régions ou département où l’offre est notoirement surabondante qui seraient déclarées " zones rouges ", dans le cadre de commissions conventionnelles par exemple?
G. RAMEIX: La proposition, à condition qu’elles soit limitée territorialement, me paraît intéressante et devrait effectivement pouvoir être proposée à la négociation.
ES: vous avez évoqué, quand vous avez réuni récemment l’ensemble des directeurs, un système de conventionnement qu’on pourrait qualifier de conventionnement à " deux vitesses ", les professionnels qui refusent d’être conventionnés voyant leur client bénéficier d’un remboursement moins important, mais qui ne serait pas aussi limité que le tarif de responsabilité actuel.
G. RAMEIX: C’est une piste de réflexion qui pourrait effectivement permettre de mieux maîtriser l’offre sans remettre en cause de façon dramatique des professions entière. La difficulté est que nos partenaires ne sont pas encore prêts à aborder de tels problèmes et une telle négociation.