ENQUETE AU DANEMARK

Le système de soins du Danemark : l'opposé même du système français

L’organisation du système de soins au Danemark est point par point le contraire de ce qu’on fait en France, notre pays étant dans beaucoup de domaines, l’exemple même de ce qu’il ne faut pas faire.

Deux caractéristiques dominent dans ce système: la simplicité, et la cohérence. La répartition des pouvoirs est claire et sans ambiguïté: Ce sont les élus locaux, à l’échelle de la région, qui gèrent et financent pour la plus grosse part, le système de soin. Ce sont les fonctionnaires des collectivités locales qui gèrent les hôpitaux et donc les financent avec les impôts locaux, ce qui représente d’ailleurs la moitié de leurs budgets; ce sont leurs représentants qui négocient au niveau national les conventions avec les médecins. Les gestionnaires sont les financeurs et les négociateurs. Les responsabilités, qui en France sont diluées entre plusieurs partenaires, qui au bout du compte ne sont plus réellement responsables de rien, sont, au Danemark, clairement identifiées.

Comme ceux qui payent sont aussi les gestionnaires, ils ont évidement maîtrisé l’offre de soins: contrairement à ce qui se passe dans de nombreux pays et plus particulièrement chez nous, le nombre de lits d’hôpitaux a diminué ces dernières décennies. Il doit y avoir plus de médecins et d’hôpitaux dans certains de nos départements que pour tout le Danemark.

Or ce sont les municipalités locales cette fois (alors que le « county » équivaut à notre région ou notre département) qui ont en charge les établissements de personnes âgées, les services d’infirmières, la santé scolaire et la prévention dentaire des enfants.

Les Danois ne peuvent pas, comme en France, exiger tous les droits sans contreparties ni contraintes: Ils peuvent certes exiger toute les libertés, celles de choisir leurs médecins, d’accéder directement aux spécialistes, de demander des médicaments particuliers. Mais alors, ils payent de leur poche, ils choisissent ce qu’on appelle là bas le « secteur 2 », et ils sont moins de 3 % à avoir fait ce choix là.

On ne se pose pas de problème à caractère faussement ethico-déontologico-religieux: Les médecins de ville sont des libéraux purs et durs. Mais le remboursement à 100% des consultations est de droit, et le tiers payant est la règle. Naturellement le droit du sol s’applique: Tout le monde, riche ou pauvre, Danois ou étranger, est à la même enseigne: Il n’y a aucun problème d’accès aux soins, comme dans notre beau pays, ou, pour sauvegarder des corporatismes étroits, on laisse à la porte de notre usine à gaz sociale tous les exclus.

Les Danois sont des gens parfaitement cohérents: en cas d’échec des négociations entre payeurs et médecins, contrairement à ce qui se passe en France, on en tire les conclusions: Quand cela arrive, les médecins libèrent leurs tarifs, le libre choix redevient la règle, le remboursement se fait sur une base plafonnée: tout le monde se retrouve dans le « secteur 2 » Danois. Au bout de quelques mois de ce traitement, on se remet à négocier, car personne n’y trouve vraiment son compte.

Le tiers payant généralisé permet une gestion simple: pas de montagnes de feuilles de soins à traiter dans des usines administratives: Il n’y a pas de caisses au Danemark, on les a supprimé il y a 20 ans, quelques fonctionnaires des collectivités locales suffisent à la tâche: au demeurant, 75 % des dépenses de santé sont consacrées à l’hôpital, contre 50 % seulement en France.

Le système est simple, cohérent, responsabilisant: Il est le moins coûteux de tous les pays développés: 6 % du PIB. Il satisfait ses adhérents: Plus de 90 % de taux de satisfaction. Il est efficient, les Danois semblent en forme, autant sans doute que les Français: parce qu’il font beaucoup de vélo peut-être?

Certes, tout n’est pas parfait dans cet aimable pays: certains indicateurs de santé sont parmi les moins favorables d’Europe, notamment en matière d’espérance de vie, même si la situation sanitaire est plus qu’honorable, surtout si on la rapporte à son coût: mais un effort important semble nécessaire en matière de prévention et sans doute d’hygiène de vie (tabac alcool). Si la gestion locale est responsabilisante pour ce qui concerne les activités de médecine curative, on peut se demander si l’échelon national ne serait pas plus approprié pour mettre en oeuvre une politique de santé publique et de prévention.

En résumé, pour ce qui concerne l’hôpital, le payeur, le décideur et le gestionnaire sont une seule et même identité. Dans le domaine de la médecine de ville, le Danemark est, depuis des décennies, une filière de soins à l’échelle du pays tout entier.

Le Docteur Ole Asborn Jensen est généraliste référent dans la banlieue de la capitale. Il parle Anglais, assez bien Français. Il a été Président de l’Union Européenne des médecins généralistes libéraux. Sa notoriété est grande, sa clientèle importante.

Il exerce dans un quartier en difficulté: Beaucoup de femmes seules, de problèmes sociaux, d’étrangers, de cas d’alcoolisme, peu de personnes âgées. Ici, tout le monde est en secteur 1. Un quartier « en difficulté » au Danemark ne ressemble pas à ce que nous connaissons en France: les logements sociaux sont d’une architecture simple, mais sont à l’échelle humaine, et l’usage du bois donne un peu de chaleur à ces sortes de HLM scandinaves. Et surtout, on pense aux enfants: les espaces libres entre les petits immeubles ne sont pas stupidement transformés en parking à bagnole, mais sont des espaces verdoyants réservés aux piétons et aux jeux des petits, qui sont ainsi en sécurité, à portée de regard de leurs parents.

Dans ce quartier, il y a 5 généralistes, pour environ 10 000 habitants, dont un cabinet de groupe. Les généralistes se considèrent au Danemark comme des spécialistes de la généralité, et ce sont eux qui font le plus d’études.

Le Docteur JENSEN donne 6500 consultations par an, qui durent de 2 à 20 minutes. De 8h à 9h du matin, il donne les consultations téléphoniques aux patients qui l’appellent. En une année, il donne 3200 consultations téléphoniques, 2300 prescriptions seules (exécutées par la secrétaire), et il fait 500 visites. Il est rémunéré à l’acte pour la petite chirurgie, qui va de l’extraction d’une verrue, à la pose d’un stérilet, ou aux soins concernant des petites fractures.

Il jouit d’une forte notoriété, il a 2423 clients abonnés. Il perçoit 240 couronnes (une couronne vaut à peu près un francs) par an et par clients en capitation. Chaque consultation est rémunérée 82 kr, les consultations téléphoniques 20 kr, les prescriptions seules 20 Kr, les visites 120 kr. La petite chirurgie est cotée d’ un minimum de 35 kr à un maximum de 210 kr selon les actes.

Notre généraliste coûte au comté 1 200 000 kr. La moitié de cette somme, finance son secrétariat, son cabinet. Il est en haut de l’échelle des revenus: la moyenne des honoraires des médecins est de 560 000 kr. Il affirme haut et fort le caractère libéral de son activité: il n’a pas de patron, s’en va en congrès quand il veut, ferme son cabinet pour autant qu’il s’est arrangé pour ses patients, il est maître chez lui. Il craint toutefois que les gouvernants, quand ils sont socialistes, ne soient tentés un jour de salarier les médecins. Il est un fervent partisan du généraliste référent: il cite l’exemple des femmes qui, ayant « mal au ventre », nomadisent d’un spécialiste de l’organe à l’autre, alors que le médecin de famille, qui sait lui, que le mari est alcoolique, connaît l’origine exacte du symptôme. Il aimerait toutefois que le choix du médecin ne soit pas géographiquement limité comme c’est le cas dans son pays.

Il pense aussi que les médecins ont été trop arrogants il y a 10 ou 20 ans, se croyant au dessus des autres catégories sociales, et qu’ils en payent aujourd’hui le prix, notamment dans l’opinion que les médias ont d’eux. Résultat: Les Danois aiment leur médecin de famille, qu’ils connaissent et qu’ils apprécient, mais s’ils aiment leur médecin, ils n’aiment pas les médecins.

Une prévention et une éducation sanitaire sans doute perfectibles : Des indicateurs de santé proches de ceux des pays développés, mais parmi les moins favorables: Espérance de vie pour les femmes: 77, 6 (France: 81,8), hommes: 72,3, (France: 73,7). Un taux de suicide élevé, une mortalité importante pour les femmes d’âge moyen.

Les causes de décès sont majoritairement les maladies cardio vasculaires et le cancer. Il faut rapprocher ces chiffres du nombre plus important de femmes qui fument au Danemark que dans les autres pays Européens. La consommation d’alcool est également importante.

GULLIVER AU PAYS DU « TROUDELASECU »

En ce temps là, Gulliver avait à nouveau naufragé, et débarqué sur la plage d’un pays inconnu, où un homme le trouva et le recueilli. Après s’être remis de ses émotions, Gulliver s’enquit auprès de son hôte de l’endroit où il avait échoué. celui-ci lui répondit:

« - Vous êtes arrivé, cher monsieur, au pays du « troudelasécu ».

Gulliver ignorait jusqu’à la possibilité même qu’un tel pays existât, et il demanda des explications supplémentaires. Son hôte entreprit de lui fournir quelques détails:

« - Notre pays s’appelle ainsi cher monsieur, car il s’honore de posséder le plus beau troudelasécu du monde, j’ai bien dit du monde. D’ailleurs, comme une démonstration vaut un long discours, je vous propose d’aller visiter séance tenante le susdit trou, vous serez édifié. »

Là dessus, Gulliver dont la curiosité était fort excitée, suivit son nouveau compagnon vers la visite «du très pittoresque et très extraordinaire troudela sécu» que vantaient les prospectus qu’on lui avait entre-temps remis. Après un voyage sans histoire dans un pays par ailleurs fort accueillant et laborieux, on arriva enfin en vue du fameux trou, qui était effectivement d’une profondeur et d’un gigantisme proprement vertigineux.

Gulliver observa que le trou en question était rempli d’un nombre impressionnant d’individus ou de collectivités, qui piochaient dans le trou avec une infatigable ardeur, ou en pelletaient le contenu ainsi récupéré pour inlassablement l’emporter dieu seul sait où. Autour du trou, d’autres personnes semblaient se livrer à des activités extrêmement prenantes, mais incompréhensibles au commun des mortels.

Le guide de Gulliver apporta heureusement quelques explications:

«  - Les personnes que vous voyez dans le trou sont les piocheurs et les pelleteurs. Ils ont un droit imprescriptible, reconnu par la constitution, de piocher et de pelleter sans compter pour leurs nécessaires besoins. Ceux qui sont devant, sont les gens dits « delasécu », ils sont les gardiens du trou. Ils doivent notamment empêcher les abus de piochage ou de pelletage. »

« - Ah bon » demanda Gulliver . « Mais que font les gardiens si quelqu’un abuse? »

«  - Ils le sermonnent d’importance » répondit son guide.

Gulliver prit une mine sceptique.

« - Mais cela suffit-il ? Il n’y a pas de sanction?

« - C’est à dire, repris son guide, qu’il y a proportionnellement peu d’abus manifestes, ne commencez pas à insulter les honnêtes gens voulez vous! Disons que nombreux sont ceux qui en prennent un petit peu trop, sans que cela constitue un réel abus . Eh puis il est très difficile de démontrer devant la haute magistrature, par ailleurs très susceptible, qu’il y a eu abus de droit, car le droit de piocher sans contrainte, et le droit de pelleter à tout va sont des avantages considérés comme acquis, qu’il ne saurait être question de remettre en cause . La légitimité évidente des besoins, et le respect absolu des libertés individuelles sont en effet le fondement même du dogme, garanti par ailleurs par l’infaillibilité reconnue aux piocheurs dans l’appréciation des susdits besoins ».

Il ajouta l’air grave:

« - Il y a même de très hautes instances chargées de faire respecter ces droits, très introduites politiquement, qu’on appelle « Conseil de l’ordre », et « syndicats ».

Gulliver apprit ainsi que la première de ces instances, très sourcilleuses sur les droits et les libertés de ses mandants, considérait comme un crime de lèse éthique toute tentative de limiter le droit le plus absolu de piocher autant qu’on voulait dans le trou, crime de lèse éthique alors condamné par toutes les plus hautes instances morales et politiques du pays. Le droit de pelletage sans aucun frein était tout aussi âprement défendu par l’autre instance, qui s’inquiétait beaucoup de surcroît d’un risque considéré comme majeur: celui d’un pelletage dit « à deux vitesses », qui aurait conduit à rompre le dogme de la sacro-sainte égalité. En foi de quoi chacun était convié à pelleter le plus possible et le plus vite possible.

Gulliver en avait vu d’autres depuis l’affaire des oeufs qu’il fallait casser du gros ou du petit côté selon le pays, mais là, c’était encore plus fort. Il s’inquiéta du sort des gardiens du trou, qui semblaient très actifs de leur côté aussi, mais on ne comprenait pas très bien le sens de leur activité. On s’approcha donc, et on observa mieux.

Gulliver constatât ainsi que les gardiens du trou constituaient toute une armée extrêmement structurée, avec des chefs, des sous chefs des moyens chefs partout, et même quelques grands chefs, tout cela était proprement admirable.

Certains chefs semblaient très préoccupés de l’état de leurs troupes, et s’interrogeaient longuement sur leurs capacités à obéir, à manoeuvrer savamment, à retransmettre correctement les ordres, à distribuer les récompenses et les gratifications verbales: On semblait même s’entraîner pour cela, à des « entretiens », qualifiés « d’évaluation ». Ils appelaient cette activité, apparemment très noble, « faire de la GRH ».

Certains s’inquiétaient fort de l’état des boutons des uniformes des gardiens. D’autres erraient ici et là, et le guide de Gulliver lui précisa qu’ils cherchaient « de nouveaux métiers ». Il parait d’ailleurs qu’ils en perdaient beaucoup mais en trouvaient très peu. De nombreuses personnes, dotées d’instrument de mesure très impressionnants s’affairaient beaucoup: On expliqua à Gulliver qu’elles tentaient de mesurer des « enjeux majeurs », activité considérée comme hautement stratégique au sein de cette glorieuse maison. Il y en avait aussi qui possédaient des chronomètres, avec lesquels ils mesuraient les différentes activités des uns et des autres, dans le but parait-il d’en déterminer le coût, avec la précision la plus détaillée possible. On appelait cela faire de « la comptabilité analytique ». Il sembla à Gulliver qu’on consacrait beaucoup de temps à faire des mesures chez ces gens là.

Dans un coin, la construction d’une formidable usine à gaz appelée « SESAM » semblait prendre une énergie et un temps considérables. Dans un autre endroit, des gens qui semblaient très savants, étudiaient des systèmes de mesure d’activité très sophistiqués, appelés « PMSI », ou « codage », à l’aide d’énormes ordinateurs. Là encore, on consacrait beaucoup d’énergie à mesurer les choses. Le plus étonnant est qu’on semblait sincèrement convaincu que mesurer l’activité avec plus d’exactitude permettrait de limiter le piochage et le pelletage.

Le guide fit remarquer qu’on disposait d’un ensemble de statistiques extrêmement élaboré et impressionnant, et il avait l’air si fier, que Gullliver n’osa pas lui faire remarquer qu’au bout du compte, on semblait mesurer beaucoup afin d’éviter d’avoir à faire ce qu’il aurait fallu faire.

Gulliver s’enquit du commandement de cette impressionnante armée. Son guide lui déclara alors qu’une organisation parfaitement sinusoïdale, très admirable de cohérence et de logique, présidait aux destinées des gardiens du trou delasécu. Il lui précisa alors qu’un grand commandeur nommé par le gouvernement siégeait en la capitale du royaume, mais qu’on ne savait pas très bien s’il dépendait ou pas du Ministère chargé par ailleurs de suivre les activités des gardiens, et que d’autre part, un haut représentant des pelleteurs était également à la tête de cette institution. Il ajouta qu’il y avait aussi des états majors de terrains, parmi lesquels on avait pris soin de mettre des représentants du « trou complémentaire ».

Comme Gulliver s’étonnait de l’existence d’un autre trou, son compagnon dût lui expliquer qu’on avait confié le gardiennage d’un deuxième trou à d’autres personnages, appelés « mutualistes » et «assureurs », qui étaient d’ailleurs en concurrence entre eux, ce qui fait qu’ils se donnaient sournoisement de temps à autres des coups de pioches ou de pelles dans les tibias.

« - Mais, demanda Gulliver, pourquoi diable y-a-t-il un deuxième trou?

- C’est à dire, lui déclara son guide, qu’on a décidé de confier un deuxième trou à d’autres gardiens, dans l’espoir de modérer le creusement du trou principal. Il s’est donc d’abord appelé le « trou modérateur ».

- Et cela a-t-il permis de modérer le creusement du trou principal?

- C’est à dire que le trou principal a continué de s’approfondir toujours aussi vite, mais nous avons maintenant un deuxième trou, qui est en quelque sorte un « trou complémentaire ». Les gardiens de ce deuxième trou ont obtenu de siéger dans les états majors des gardiens du trou principal, ce qui n’est que justice, étant donné qu’ils n’ont pour leur part, qu’un trou de moindre importance.

- Mais demanda Gulliver, quel rôle jouent-ils dans ces états majors?

- Ils surveillent, lui répondit gravement son guide, les éventuels excès de zèle des gardiens delasécu. Beaucoup de ces derniers acceptent en effet dans discussion le dogme du droit imprescriptible de piocher et pelleter sans compter, et s’occupent donc très utilement de leur leurs propres activités qui ne gênent personne. Mais quelques uns, manifestement un peu dérangés, tentent d’embêter les piocheurs et les pelleteurs dans leur légitime activité, voire même de remettre en cause le principe du droit de se servir sans compter dans le trou, ce qui constitue une déviation extrêmement grave de la juste ligne définie par les grands principes qui régissent le dogme. Les représentants du trou complémentaire, qu’on a fort utilement placé là pour les surveiller, sont alors les premiers à dénoncer ces fâcheuses dérives, qu’on s’empresse alors d’immédiatement réprimer. »

Il ajouta après un temps:

« - C’est ce qu’on appelle chez nous une OPA, c’est à dire une « opération partenariale d’amabilités ».

Le compagnon de Gulliver lui expliqua ensuite que de temps à autre, des représentants au plus haut niveau des gardiens du trou delasécu rencontraient des dignitaires délégués des piocheurs et des pelleteurs, et qu’on menait alors des négociations longues et difficiles mais passionnantes car pleines de revirement et de suspense, portant notamment sur la taille des pelles et leur profondeur, le nombre de coup de pioche par jour autorisé, ou encore l’incidence de l’angle de pénétration des outils dans le sol; le tout bien sûr sans ne jamais toucher au droit le plus absolu de piocher et de pelleter autant qu’on voudrait, car ils ne pouvait être question de « rationner les besoins ».

Gulliver demanda alors:

« - Que se passe-t-il en cas d’échec des négociations? On cesse de piocher et de pelleter? »

Son nouvel ami pris un air outré, et s’écria

« - Mais vous déraisonnez! On ne peut pas limiter les besoins de piochage et de pelletage! Tout continue exactement comme avant, à peu de choses près. L’important voyez vous, est de garder le contact. »

Gulliver regarda à nouveau le spectacle qui s’offrait à lui. Le trou s’agrandissait à un vitesse de plus en plus inquiétante. Les gardiens du trou delasécu, très occupés à leurs activités propres, et à vrai dire un peu découragé par les conditions de leur mission, se désintéressaient peu à peu de ce qui se passait au fond. Gulliver pensa qu’ils avaient grand tord: En s’approchant encore, il constata que les piocheurs et les pelleteurs creusaient désormais non seulement en profondeur mais aussi en largeur, et qu’il y avait sous la mince couche de terre qui supportait à peine les gens « delasécu », une immense excavation qui se creusait. A vrai dire, ladite excavation risquait non seulement d’emporter les gens « delasécu », mais, au train où on y allait, c’est le pays tout entier, qui menaçait de s’enfoncer dans son propre trou.