Chaque annonce à son effet « psychologique » : Les RMO ont entraîné une moins forte progression des dépenses, et l’année suivante, on a rattrapé. Le Plan Juppé et la maîtrise dite « comptable » ont fait aussi leur petit effet, et cette année on rattrape à nouveau. Tout cela est très éprouvant, les syndicats de médecins devraient « exiger » que les « caisses payent » une prime de pénibilité psychologique.

Il y aurait un conflit entre l’Etat les partenaires sociaux, et tous nos malheurs viendraient de là.

A vrai dire, ce conflit est à ranger au rang des idées reçues à la mode, qui sont actuellement au nombre de quatre :

Il faut régionaliser, et tout ira pour le mieux dans le meilleur des mondes possibles, les problèmes se résolvant par miracle dès lors qu’on les régionalise, tout le monde sait cela.

Il faut rendre fongible les enveloppes ambulatoires et hospitalières, dernier né des remèdes miracles qui permettront de mieux se disputer le pactole, au lieu de bêtement chercher à moins dépenser.

Il faut réussir SESAM, qui est « l’enjeu majeur » (et stratégique) de cette fin de deuxième millénaire pour l’Assurance maladie.

Et enfin, il faut trancher le conflit Etat/Partenaires sociaux, cause de tous nos maux actuels et à venir.

Or, heureusement qu’il y a ce fameux conflit entre l’Etat et les partenaires sociaux ! Car le susdit conflit est extrêmement pratique pour masquer la cruelle réalité : l’impossibilité totale pour les deux acteurs de faire ce qu’il faudrait faire. L’Etat et les partenaires sociaux, hors du jeu de comédie sociale et médiatique, seraient fort embarrassés si demain, l’un ou l’autre avait seul en main le destin de notre institution, et surtout celui du système de soins.

Imaginons un instant cet intéressant cas de figure :

Les solutions sont connues, et mises en oeuvre dans les autres pays : le système de soins doit être géré, car il ne l’est pas actuellement. Manager le système de soin, cela s’appelle aux USA le « managed care », ainsi qu’on le découvrira dans ce numéro d’ELAN SOCIAL.

Cela suppose au passage la remise en cause de la liberté absolue de consulter et de prescrire, et la fin d’un système qui consiste à faire gérer, payer et contrôler l’hôpital par Pierre, Paul et Jacques à la fois.

Le tout suppose en prime de restructurer la pléthore ambulatoire et hospitalière: c’est la Sidérurgie Lorraine, à l’échelle de tout le pays, et avec les médecins et les hôpitaux.

Enfin, il y a cet agaçant problème d’accès aux soins, alors même que le système coûte une fortune en prélèvements de toute sorte.

Résoudre ce problème suppose, le ménage étant fait du côté des dépenses inutiles avec les moyens ci-dessus, que l’Assurance maladie rembourse évidement intégralement ce qui est strictement médicalement nécessaire et suffisant, ce qui veut dire se mettre à dos tous les acteurs de la complémentarité (Mutualité, Assureurs privés et organismes de prévoyances), qui bénéficient de la rente de situation du ticket soit disant modérateur.

Si l’Etat avait seul en main les décisions, il devrait donc s’attaquer à droite au groupe de pression des médecins et autres professionnels de santé, à gauche à la forteresse syndicale hospitalière, et en face aux lobbies « pluriels » de la complémentarité. Le gouvernement précédent a déjà essayé, on a vu le résultat, et qu’on ne vienne pas dire que c’est une question de « dialogue ». Personne n’accepte de telles remises en cause sans combattre, même si on le dit avec des fleurs. A ce stade, c’est même le dire avec des fleurs qui est insultant.

Quand aux partenaires sociaux, s’ils avaient les mains libres, que pourraient-ils faire ? Les employeurs défendent très normalement les intérêts des assureurs privés, les mutualistes surveillent légitimement les intérêts de leur maison : les CPAM sont des organismes qui ont en quelque sorte dans leurs conseils d’administration leurs concurrents. Quant aux syndicats de salariés, ils défendent l’hôpital ou la charité, ils défendent prioritairement l’intérêt des salariés. Qui dans tout ça se soucie de défendre la sécu? Tout le monde bien sûr, mais comment faire quand les intérêts de l’Institution s’opposent à ceux de son organisation ? Comment faire pour approuver la fermeture d’un établissement de soins par exemple ?

Bref, tout ce monde a des intérêts diamétralement opposés, mais provisoirement et objectivement alliés pour que rien ne bouge.

L’Assurance maladie n’est pas l’UNEDIC. Les enjeux financiers sont bien plus importants, les partenaires extérieurs concernés bien plus nombreux et bien plus puissants.

Si la présence des partenaires sociaux est positive dans les branches recouvrement, famille et retraite (parce qu’elle permet notamment de résister aux pressions politiques), elle est un facteur d’immobilisme mortel dans la branche maladie, du moins tant qu’on prétend que c’est eux les « gestionnaires ».

Or, au delà des apparences, leur responsabilité de gestion a de toute façon toujours été limitée dans les faits. Localement, ils se sont contentés depuis des décennies de voter les budgets de fonctionnement des caisses, soit 5 % des dépenses, et de donner des « avis » sur les budgets hospitaliers. Au niveau national, ils ont signé avec les professionnels de santé des conventions de pure forme, puisque rien ne se passait quand il n’y avait pas de convention signée.

S’il faut réellement « éclaircir les rôles », ne serait-il point temps de les inverser, et de donner la gestion à l’Etat, et la surveillance de cette gestion aux conseils d’administration ?

Cela fait des décennies que les politiques croient ce que les syndicats de médecins ressassent à l’infini : que le libéralisme c’est le laxisme. On découvrira dans ce numéro d’ELAN SOCIAL le management à l’américaine du système de soins, qu’il faut rapprocher de celui du Danemark. Gérer le système, ce n’est évidement ni rationner les soins, ni salarier tous les médecins. Mais c’est remettre en cause quelques uns de leurs privilèges, de leurs libertés, de leurs revenus. Ils ne sont pas d’accord, on les comprend. Pourtant, c’est inéluctable, et si ce n’est nous, ce sera d’autres qui le feront.

Il est temps encore d’inventer une Assurance maladie à la Française, originale, qui conjugue le dynamisme et la créativité du secteur privé, et respecte les fondements éthiques de la solidarité entre générations. Des solutions existent, qui laissent une liberté responsable aux professionnels de soins, et qui ménage une place à l’excédent de l’offre médicale, et aux assureurs complémentaires. Elles sont exigeantes, mais elles sont possibles. Mais le temps presse, il y a le feu à la maison, et l’heure n’est plus aux palinodies « consensuelles ».

LE PRESIDENT DE L’AECNESSS
Gérard ARCEGA

"les syndicats de médecins devraient «exiger» que les «caisses payent» une prime de pénibilité psychologique."

"...Or, heureusement qu’il y a ce fameux conflit entre l’Etat et les partenaires sociaux !"...

"...Enfin, il y a cet agaçant problème d’accès aux soins, alors même que le système coûte une fortune en prélèvements de toute sorte."...

"...Si l’Etat avait seul en main les décisions, il devrait donc s’attaquer à droite au lobby des médecins et autres professionnels de santé, à gauche à la forteresse syndicale hospitalière, et en face aux lobbies « pluriels » de la complémentarité."...

"...Bref, tout ce monde a des intérêts diamétralement opposés, mais provisoirement et objectivement alliés pour que rien ne bouge."...

"...Mais le temps presse, il y a le feu à la maison, et l’heure n’est plus aux palinodies 'consensuelles'."...