A c t u a l i t é |
FILIERE SUEDOISE : Notes de voyage : la Suède, une filière de 8 millions de personnes (1) |
Le Centre national d’études supérieures de sécurité
sociale a organisé à la fin du mois de
Septembre 1988 un voyage d’étude en Suède sur " le monde de la santé et
les services sociaux ". Vaste programme. Je me limiterais à l’aspect
Assurance Maladie.
La principale difficulté d’un tel voyage m’est apparue après coup, à mon retour en France en lisant l’ouvrage de Jean Pierre Dumont sur les systèmes de protection sociale en Europe (2). Le piège principal pour observer une pratique étrangère est celui des mots et des statistiques. Nous ne disons pas la même chose avec les mêmes mots et parfois avec les mêmes statistiques. Attention donc aux paradigmes confortables et aux conclusions brutales auxquelles ils peuvent nous amener.
(1) Expression empruntée à Gérard Arcega1- Que tirer de ce voyage d’étude au delà des monographies d’expériences ou de radioscopies de réalisations.
Premier élément bien connu : les résultats du système de protection sociale suédois sont honorables : les indicateurs de morbidité et de mortalité sont corrects et sont obtenus dans un rapport dépenses de santé/produit intérieur brut acceptable. Il faut se rappeler également que la Suède connaît de grosses difficultés économiques depuis le début des années 1990 qui ont pour conséquence de remettre en cause les avantages du modèle suédois(3) .
Deuxième observation : le fonctionnement du système paraît proche des usagers. La gestion du système de santé est complètement décentralisé. Ce sont les départements qui ont la charge de sa gestion et de son financement. Autrement dit, le gestionnaire est celui qui lève l’impôt et qui est responsable devant ses électeurs. Le secteur privé, encore très marginal, est en développement.
Concernant les prestations que nous appelons prestations en espèces, le système est déconcentré autour d’une caisse nationale ; l’implication des élus locaux est très importante dans l’attribution des prestations.
Troisième observation : le système paraît simple. Les modalités de recouvrement des impôts et des cotisations se font par prélèvement sur le salaire d’une façon globale. Les revenus de substitution ( sauf les indemnités chômage et l’aide sociale) sont gérées par le même organisme.
Quatrième point : les contraintes sont réelles. Les gestionnaires ( les élus départementaux et communaux pour le maintien à domicile des personnes âgées) sont soumis fortement et directement à la contrainte budgétaire. Ce qui se traduit par des restructurations d’établissements et des réductions d’effectifs.
Les élus lèvent l’impôt pour financer le système, ce qui n’est jamais facile, surtout dans un pays largement imposé.
Les assurés sont contraints par des règles précises d’utilisation du système de soins : franchise financière incompressible, accès " fortement " recommandé à un centre de soins primaires de proximité dont l’une des fonctions est d’orienter le patient dans le système.
Enfin les professionnels de santé soumis à une enveloppe financière limitée doivent en optimiser l’utilisation d’où la mise en place de démarche d’amélioration de la qualité, de registres de qualité sur certaines affections pour comparer les traitements.
(3) Mais existe-t-il encore ? Le Monde du 1er décembre 1998 – Antoine JACOB2- Quels enseignements à retenir pour notre contexte hexagonal ?
D’abord la confirmation qu’un système d’accès aux soins n’est pas totalement reproductible d’un pays à l’autre. Les contraintes qu’acceptent les suédois dans leur " circulation " dans le système de soins (notamment le filtre par le centre de soins primaires) seraient complètement rejetées en France pour des raisons culturelles. Il est vrai que passer du laisser faire total à un encadrement rigoureux est très difficile. Une démarche progressive, qui offre un véritable choix à l’assuré social, est indispensable.
Deuxième point : il ne faudrait pas exagérer les défauts du système suédois. Les files d’attente, si souvent décriées dans les systèmes étatiques, sont certes connues des suédois qui les relativisent car elles s’expliquent souvent par des raisons médicales. Cet état de fait ne doit pas excuser les files d’attente " clandestines " qui existent dans les hôpitaux français. A l’inverse, il faut les faire apparaître.
Troisième enseignement : l’expérience suédoise conforte l’idée que, si l’on veut vraiment restructurer le paysage hospitalier, il est nécessaire de faire que le gestionnaire soit le véritable payeur et que les deux cités, payeur et gestionnaire, soient proches de l’usager. Il n’y a que les élus locaux qui remplissent ces deux conditions. Pourquoi ne pas confier à la Région la responsabilité et le financement de la politique hospitalière régionale ? L’expérience suédoise, québécoise ou suisse montre que ce n’est pas incompatible avec des préoccupations d’équilibre national, de sécurité sanitaire et d’excellence de qualité. La proximité du décideur, et sa responsabilité politique devant ses concitoyens, est aussi la garantie d’une politique hospitalière dynamique.
Quatrième enseignement : la démarche de qualité des soins, d’optimisation des enveloppes financières est présente partout. Elle exige d’une part l’élaboration d’un secret médical rénové qui permette d’assurer la liberté collective de choix. Elle exige aussi une politique dynamique d’évaluation qui, en Suède, prend la forme de registres de qualité complétés par des établissements de soins volontaires. Cependant, la connaissance précise des soins dispensés, des pathologies ne semble pas meilleure qu’en France. Notre pays n’a donc pas à rougir de son dispositif d’évaluation des soins, mais au contraire à mieux utiliser les atouts qu’il a en main.
Finalement, je ressors de ce voyage d’études, avec deux convictions.
D’une part, il faut, comme le préconise la caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés(4), mettre en place des modes d’accès différenciés dans le système de santé et permettre à l’assuré social de choisir entre un nomadisme aveugle et coûteux et un système d’accès transparent et plus économique. L’option conventionnelle rénovée est une avancée importante. Assortie d’une réelle incitation économique pour l’assuré, comme l’Association des directeurs de caisses d’assurance maladie le propose dans son projet de réseau des médecins de famille français, elle serait déterminante.
La multiplicité des modes d’accès demandera cependant un régulateur régional pour éviter les effets pervers possibles, notamment les phénomènes de sélection adverse, de dumping et d’insécurité des assurés. Les unions régionales des caisses d’assurance maladie gérées par les partenaires sociaux sont certainement bien placées pour remplir ce rôle(5).
Par ailleurs et c’est ma seconde conviction, le rééquilibrage des ressources et la réduction des inégalités inter régionales, tel que le souhaite le Haut comité de la Santé publique(6), est nécessaire, mais il demeure insuffisant ( et ne se fera peut-être jamais) s’il ne s’accompagne pas d’une réforme politique donnant compétence en matière hospitalière aux conseils régionaux. De quoi relancer la décentralisation !
Le débat est ouvert.
Vincent Ravoux
(4) Orientations stratégiques de l’assurance maladie . Conseil d’administration de la CNAMTS 13 Octobre 1988 (5) Ceci n’est pas sans rappeler le débat sur les fonds de pension et le contrôle nécessaire des partenaires sociaux. Cf la note d’orientation rédigée par Jérôme Cahuzac député PS du Lot et Garonne. (6) Haut comité de la santé publique Rapport à la conférence nationale de santé 1998 Allocation régionale des ressources et réduction des inégalités de santé| Les autres actualités que vous trouverez dans ELAN SOCIAL : |
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