INTERVIEW : Jean Claude EUZET

La CPAM de St. Nazaire fait un procès aux fabricants de tabac. La CPAM d'Avignon envisage aussi une procédure. Emoi dans le landerneau institutionnel : qu'arrive-t-il aux directeurs de ces deux caisses, par ailleurs Présidents d'Association honorablement connues?

Médiatisation à l'américaine? Vedettariat personnel? Déresponsabilisation dans l'air du temps? Que n'a-t-on pas entendu!

Interview de Gérard ARCEGA, pour mieux comprendre. Le sujet semble être passionnel, et divise les partisans en deux clans irréductibles. On peut ne pas partager une opinion. Encore faut-il connaître toute la problématique, pour ce faire une opinion, c'est l'objet de cette interview

ES : Gérard ARCEGA, quels sont les objectifs de ce procès contre les fabricants de tabac?

G. ARCEGA : Il y a trois ambitions : d'abord faire son travail d'assureur, c'est une procédure classique de recours contre tiers pour être remboursé du préjudice financier que nous avons subi, en remboursant les frais occasionnés par les maladies liées au tabac.

Au delà, dans un domaine plus symbolique, c'est un cri d'alerte sur un désastre sanitaire continu, sournois, méconnu, qui et le premier de France : le tabac est la première cause de mortalité "prématurée", à raison de 60 000 par an. Pour donner l'échelle, le SIDA fait 2 000 morts par an. En terme de santé publique, on est un mort "prématuré" avant 65 ans. Les maladies épidémiologiques ont presque disparu, aujourd'hui on meurt très âgé, de maladies dites "chroniques", telle que le cancer. Avant, on meurt d'accident, du tabac, de l'alcool, on meurt sur la route, on se suicide.

Ces morts, ces maladies ou ces accidents, on peut les éviter, et dans les pays développés où existe une politique de santé publique volontariste, on y parvient, il suffit de se rendre dans un pays moins avancé sur ce plan pour s'en rendre compte.

Un assureur santé digne de ce nom sait qu'il faut d'abord agir dans ce domaine, avant de financer à coup de milliards des structures de soins qui sont aussi les rentes de situation d'une multitude de lobbies.

Enfin, c'est un acte de prévention, un message à l'attention des pré-adolescents que nous rencontrons dans les écoles tout au long de l'année, dans le cadre de ce qu'on appelle "l'éducation sanitaire".

Il me semble DONC que je fais SIMPLEMENT mon travail.

ES : Que répondre à ceux qui pensent que tout cela relève d'abord de la responsabilité individuelle, et qu'on assiste encore plus les gens?

G. ARCEGA : Les propos que j'entends sur la responsabilité individuelle me paraissent s'en tenir à une vision superficielle des choses. Depuis des décennies, les marchands de tabac font de la désinformation à propos des dangers encourus, et ils ont augmenté délibérément les taux de nicotine pour en augmenter l'addictivité. Ce sont les populations les plus fragiles socialement qui sont piégées par cette désinformation.

Par ailleurs, leur stratégie marketing est tournée essentiellement vers les pré-adolescent : la pub pour le tabac est faite de cow-boys, d'aventuriers, de voitures de course. A l'âge ou les enfants s'identifient à des héros, où ils ont des comportements d'imitation d'adultes réels et mythiques, ils sont endoctrinés, et quand ils deviennent adolescents, quand ils entrent dans l'âge de la prise de risque, ils se mettent à fumer, c'est devenu pour de nombreux jeunes un rituel de passage à l'âge adulte. Nous savons, en tant que professionnels de la prévention, que les éducateurs sanitaires doivent apprendre aux enfants à dire "non" au tabac avant 13 ans, après ils ne nous entendent plus.

Ces ados fumeurs vont devenir ensuite des adultes dépendants d'une drogue dure. Certes, avec de la volonté, on peut s'affranchir du tabac, mais nous ne sommes pas égaux devant la dépendance, et ceux pour lesquels il est aisé d'être vertueux peuvent toujours stigmatiser le vice des autres, cela ne nous avance pas beaucoup.

La stratégie des marchands de tabac est délibérément de droguer nos enfants pour en faire des adultes clients captifs. Si responsabilité il y a, elle est au moins largement partagée, et en tout cas cela se discute, cela même se plaide.

ES : Peut-on être opposé à ce que des jeunes prennent des risques?

G. ARCEGA : Bien sûr que non, vivre, entreprendre, c'est constamment prendre des risque. Mais prendre un risque en adulte, c'est évaluer un danger et un gain, c'est s'accomplir dans l'effort, c'est se dépasser soi même. Le sport aide les adolescent à intégrer cela. Mais en quoi fumer est-il une prise de risque? Le danger est lointain, imperceptible, il n'y a ni effort ni dépassement de soi-même. Je crois qu'un adulte doit aider un adolescent qui est dans un âge de confrontation au danger, à apprendre à calculer ses risques, à élaborer une stratégie de prise de risque. C'est avoir un grand mépris pour les jeunes de leur faire croire que fumer c'est assumer de "prendre un risque".

ES : Admettons. Mais aujourd'hui la publicité est interdite par la Loi Evin.

G. ARCEGA. Certes, il y a la Loi Evin, et c'est une bonne chose. En Espagne par exemple, ou la pub est libre, la publicité est omniprésente, et elle vise massivement la jeunesse.

Mais les décès et les souffrances endurées aujourd'hui ont leur cause dans le passé. De plus, les marchands de tabac détournent systématiquement la loi Evin : On a échappé de peu à la cigarette "Chevignon", qui ne visait évidement pas un créneau de clientèle du quatrième âge. Il suffit de se promener dans la rue pour voir les pub sur le Camel trophy, les raid Gauloises, les vêtements Malboro classics, et il faut aller au cinéma pour être la cible de Phillips Morris. Malboro est en train de développer toute une ligne de produits dérivés sur le thème de "l'adventure", griffée à ses couleurs. Les films américains pour la jeunesse font de la publicité détournée : dans "Independance day", il y a tout un rituel autour du cigare du vainqueur. Les intellectuels qui n'ont vu dans ce film qu'un grossier message politique n'ont pas bien ouvert les yeux. Dans "Men's in black", il y a carrément des bagages miniatures d'extra terrestre qui sont des paquets de Malboro.

Dès qu'on baisse la garde, les cigarettiers se remettent immédiatement à faire de la pub à l'attention des jeunes, et à tenter d'atténuer les risques liés au tabac, ouvertement ou sous un mode détourné. On se souvient aussi qu'on a eu droit il y a un an ou deux à une grande campagne de désinformation sur le thème "ce n'est pas plus dangereux de fumer que de boire de l'eau du robinet" (je résume), qui a dû être stoppée car elle a quand même choqué beaucoup de monde. Même le chanteur Renaud s'était fendu d'un courrier public scandalisé (voir ELAN n°27). D'un autre côté, échaudé dans les pays développés, les cigarettiers sont en train de massivement droguer les jeunes des pays en voie de développement, où on annonce des désastres sanitaires sur grande échelle dans les années qui viennent.

ES : Mais en quoi le fait de faire un procès contribue à la prévention?

G. ARCEGA : les jeunes, les pré-adolescent, sont comme tous les enfants très sensibles à la parole publique, à la symbolique de l'autorité. Si des parents et des éducateurs sanitaires disent que fumer c'est dangereux, et qu'on tolère la publicité pour le tabac, les jeunes ne comprennent pas, il ne croient pas à ce danger. Pour eux, si "c'est autorisé", donc c'est que ce n'est pas si dangereux que cela, la confiance en l'autorité du monde adulte est encore absolue. Donc on les trompe.

Si une CPAM, organisme public, fait un procès, c'est pour les enfants la preuve que c'est dangereux. On est dans le domaine de la symbolique sociale, on fait de la contre-pub. A l'heure où on parle de la dépénalisation des drogues douces, il faut peut-être rappeler aux acteurs publics dont nous faisons partie, qu'ils ont quelques responsabilités dans le discours social.

ES : On est à nouveau dans le domaine de la responsabilité. En quoi tout cela est-il de la responsabilité d'une Caisse primaire? Où s'arrête la liberté individuelle, après tout, aujourd'hui les gens sont informés.

G. ARCEGA. Une nouvelle fois, il s'agit d'une responsabilité particulière, celle des pré-ado qui vont devenir des adolescents. Mais le discours sur la responsabilité que j'entends me paraît simpliste et démissionnaire. Prenons l'exemple de la route. Tout automobiliste est persuadé d'avoir individuellement un comportement responsable. La somme de ces "responsabilités" individuelles fait des milliers d'accidents si on ne limite pas la vitesse. Prenons l'exemple de l'assurance maladie. La plupart des assurés et des professionnels de santé sont persuadés, en toute bonne foi, d'être individuellement responsables. La somme des ces "responsabilités" individuelles donne un gigantesque déficit. Comme dit le directeur de la CNAMTS, il n'y a pas de vraie liberté sans contrainte. Et le rôle des responsables publics, comme leur nom l'indique, c'est de gérer les responsabilité publiques et donc collectives, et pas de vénérer seulement la sacro-sainte liberté individuelle:

il n'est pas interdit d'interdire, c'est même recommandé, n'en déplaise aux démissionnaires de tout bord.

Au delà, le discours qui consiste à dire : les gens sont informés, donc ils sont responsables, quel sens a-t-il? Si ce discours suffisait à tout aboudre, alors il faudrait autoriser la vente de sachets de cocaïne chez les buralistes, en imprimant dessus : "Abus dangeureux". Après tout, au nom de quoi interdit-on aux gens de librement se droguer, dès lors qu'ils sont informés que "l'abus est dangereux"?

ES : Mais alors tout cela n'est-il pas de la responsabilité de l'Etat? Les taxes sur le tabac sont lourdes, et une partie est reversée à la CNAMTS. En quoi un " simple " directeur de CPAM est-il concerné?

G. ARCEGA: Les cigarettiers se croient dédouanés de toute responsabilité, puisqu'il payent des taxes. D'abord, ce n'est pas eux, ce sont les consommateurs qui payent ces taxes. Ensuite je ne vois pas le rapport. L'essence est lourdement taxée, il y a la TVA, il y a des taxes sur le tabac, et alors? Cela ne change rien. Quand à la partie qui est reversée à l'Assurance maladie, par l'Etat, et non par les marchands de tabac, d'abord il faudrait en mesurer le dédommagement, ensuite ce versement est "indolore", comme certains prélèvements. Il est invisible, sans caractère pédagogique social. Mieux vaudrait y renoncer et laisser les CPAM agir pour récupérer leur dépenses, les choses seraient parlantes.

Mais enfin, on peut effectivement trouver une foule de bonnes raisons pour ne rien faire, au motif qu'on ne serait pas concerné. C'est ce que beaucoup de monde s'est dit à l'époque du sang contaminé. Moi je crois qu'il vaut mieux trouver des raisons pour agir, et à mon avis, il n'y a pas besoin de chercher beaucoup.

ES : Qu'opposer à l'argumentaire sur les économies induites en matière de retraite ...?

G. ARCEGA : Chacun appréciera le cynisme de l'argument selon lequel on économisera en pensions les décès liés au tabac, ce qui est d'ailleurs une reconnaissance des méfaits du tabac.

L'argument est cynique, et il est là encore, simpliste. On meurt du tabac à tout âge, et beaucoup à partir de 50 ans. Un cinquantenaire qui meurt, au sommet de sa maturité, c'est un cotisant actif, peut-être très dynamique et entreprenant qui disparaît. C'est peut-être aussi un père, un mari, un frère. "L'économie" sociale n'est pas évidente du tout. Et puis il n'y a pas que les morts. Il y a les infirmes, les amputés, ceux qui respirent avec un trou dans la gorge. Ils coûtent cher en soins, touchent des pensions, et souffrent, longtemps.

ES : On vous reproche presque de ne pas vous attaquer à l'alcool.

G. ARCEGA : Il me semble que la situation est très différente. La consommation d'alcool est maîtrisée par une majorité de la population, seule une minorité devient dépendante. C'est l'inverse pour le tabac. L'abus d'alcool entraîne des dégâts sociaux, et donc une sanction sociale immédiate. Le tabac est socialement accepté, les dégâts sont lointains, imperceptibles, sournois. L'action dans ce domaine concerne surtout la prise en charge de ceux qui sont déjà malades.

Pour le reste, les spécialistes de santé publique nous ont appris qu'il est vain dans ce domaine de combattre les abus. C'est en faisant baisser la moyenne de la consommation qu'on fait baisser mécaniquement les abus. Pour l'alcool, la publicité vise moins directement les enfants. Pour autant, ne faut-il pas l'interdire entièrement, et cette publicité est-elle vraiment un bien pour les viticulteurs français? Elle assure la promotion d'abord des alcools importés. Un grand bourgogne ou un grand bordeaux n'a nullement besoin du pub. La publicité favorise les produits de masse de qualité médiocre, et demain elle favorisera peut-être les vins de cépage américanisés. A long terme, ce n'est pas un cadeau, et la typicité des vins français risque de tourner à une sorte de coca cola alcoolisé.

Quoiqu'il en soit, il y a une autre grande différence avec le tabac : la vente est interdite aux mineurs.

ES : Faut-il vraiment interdire la vente du tabac aux mineurs? Mais une telle loi serait détournée!

G. ARCEGA : Je crois que c'est une chose de faire croire aux ados qu'ils sont responsables parce qu'ils sont "informés", et que cela en est une autre de les mettre dans la situation de transgresser un interdit social. Et il n'est pas interdit d'interdire, au contraire, répétons le. Quand aux détournements, ils existent toujours, mais enfin, mieux vaut une minorité qui contourne une loi, qu'une majorité qui fume ou qui boit.

ES : Que penser des réactions à ce procès?

G. ARCEGA : Que l'homme de la rue soit surpris, parle de médiatisation à l'américaine, de déresponsabilisation, on peut le comprendre, d'autant qu'on sort de décennies de publicité et de désinformation de la part des manufacturiers de tabac.

Je suis plus embarrassé de la réaction de collègues ou de responsables publics divers.

Il me semble que nous manquons, dans l'assurance maladie, de culture de santé publique. Ce que je dis à propos du tabac, ce sont les propos de nombreuses autorités sanitaires, et même de l'OMS (cf. Encadré). Mais l'ignorance ambiante est telle que le dialogue est parfois difficile. Je crois qu'il est temps, pour les acteurs de l'assurance maladie au moins, d'acquérir un peu d'expertise dans ces domaines. Comment bâtir des réseaux de soins, comment faire de la prévention, si on n’a aucune notion de santé publique et d'économie de la santé? Le CNESSS devrait se soucier de cette situation, ce sont des sujets qui ne concernent pas que les médecins conseils. Si demain il faut gérer une offre de soins et de prévention, mieux vaut savoir un peu de quoi on parle.

Quant aux accusations de vedettariat personnel pour Pierre Rousseau et moi-même, que répondre? Nous sommes tous les deux Présidents d'Association, donc dans une situation un peu moins fragile que les collègues, et nous nous sommes ainsi risqués à ce procès.

Mais nous ne sommes pas les seuls à agir. Patrick Négaret au Mans à pris des coups en faisant un procès sur les prothèses de hanches, Claude Frémont à Nantes s'attaque à la délinquance médicale. François Poisneuf, puis Claude Delaveau ont porté le projet Vitale dans un environnement très difficile. Sur tous ces collègues, on entend beaucoup de critiques, comme sur Daniel Bertin à Montpellier, qui gère au moindre coût une caisse qui rembourse sans délais, et qui est classé la première de France. L'Institution n'aime pas les directeurs qui manquent un peu de discrétion, comme s'il était encore possible dans une société hyper médiatisée, de se cacher derrière son bureau dès qu'on voit un journaliste, ainsi qu'on l'a fait pendant des décennies.

Il me semble que nous devrions serrer les coudes autour de ceux qui prennent quelques risques professionnels. Aujourd'hui c'est nous, demain ce sera d'autres collègues, les talents ne manquent pas dans les caisses, mais ils s'auto-censurent. Il me semble que nous devrions acquérir un peu d'esprit de corps et d'audace. Nous essayons, à travers les Associations d'y contribuer. ELAN SOCIAL a toujours pris la défense des collègues entreprenants. Sur qui faut-il compter d'abord pour notre avenir et pour celui de la sécu : sur les administrateurs, sur l'Etat, ou sur nous même?

ES : l'accusation de vedettariat personnel , mais on vous voit quand même souvent dans les journaux ou à la télévision. Rien ne vous oblige à y aller.

G. ARCEGA : On ne peut pas agir dans la symbolique sociale et ne pas assumer les conséquences médiatique!

Il me semble que ce que je dis a un peu de sens, et un contenu qui va au delà de la simple pantalonnade médiatique. On peut légitimement ne pas partager cette approche, mais enfin, je me permets de croire qu'au moins elle mérite débat, un débat de fond sur le sujet, pas des accusations superficielles sur les hommes.

ES : Quelles sont les réponses des cigarettiers?

G. ARCEGA : En sus de l'habituelle litanie sur la responsabilité dite "individuelle", on nous sert deux arguments, d'ailleurs drapés dans de grandes bonnes intentions à aider à la prévention : d'une part, ils considèrent avoir déjà payé les morts avec les taxes ; d'autre part, nous serions les jouets de l'avocat du Centre national de lutte contre le tabagisme, comme si on avait besoin de l'intéressé pour être convaincus! Apparemment ces messieurs nous connaissent très mal. Évidemment, les quelques milliers de francs d'honoraires qu'on nous reproche d'avoir "gaspillé sur le dos des contribuables" (je cite) ne représentent qu'un coût infime comparé à ce que nous coûtent les dépenses de soin et la prévention. De toute façon, on n’a pas demandé un Euro de plus aux cotisants pour cela, tout est évidement pris sur les dépenses courantes, ce sont des choix de gestion.

ES : Où en est-on au juste de ces procès?

G. ARCEGA : Pierre ROUSSEAU a engagé une procédure de mise en cause de la responsabilité collective sans faute des cigarettiers. Le chiffrage du préjudice, qui est complexe, est terminé, la procédure va suivre son cours.

Pour ma part, j'ai été pris dans la tourmente médiatique alors que nous étions en cours d'étude sur le choix de la méthodologie. Au stade où j'en suis maintenant, je ne peux choisir que la procédure classique de recours contre tiers, dans laquelle la caisse est subrogée individuellement par assuré.

C'est une démarche plus professionnelle, qui consiste à obtenir une jurisprudence sur quelques cas, puis à mettre en oeuvre le recours contre tiers pour tous les cas qui se présenteront dans l'avenir. On gère le flux, et non le stock. Mais il y a deux obstacles majeurs : il faut savoir quelle marque l'assuré à fumé, car on ne peut pas attaquer indistinctement tous les cigarettiers, et il y a des problèmes de secret médical qui sont peut-être incontournables.

Dans la procédure de St. Nazaire, les obstacles sont politiques, dans le recours contre tiers, ils sont techniques.

ES : Si les difficultés techniques sont insolubles, vous êtes bloqués?

G. ARCEGA : Le MEDEF a demandé à ses administrateurs de refuser tout vote pour un procès aux manufacturiers. Toutes les caisses sont donc désormais barrées sur cette procédure. Si le recours contre tiers s'avère impossible, seule la caisse de St. Nazaire restera en lice.

ES : Alors ce sera une impasse? Après un certain projet de filières de soins, cela ne fait-il pas beaucoup d'échecs?

G. ARCEGA : Comme on peut le constater, les directeurs entreprenants et leurs conseils rencontrent effectivement des obstacles considérables. Pour autant, il n'y a pas d'échec, l'histoire ne s'arrête pas sur un seul obstacle. Il y a des entreprises qui nécessitent une qualité un peu oubliée en cette époque vouée à l'éphémère : la ténacité.

Le projet de filière de soins du Vaucluse a posé les bases de ce qu'est une filière, et ce qui scandalisait à l'époque devient accepté : sans parler du médecin référent, de nombreux projets similaires sont en cours, et l'Association des directeurs de CPAM est très active dans ce domaine. Il y aura demain des filières de soins, la seule question à se poser est de savoir si ce sont les caisses ou les assureurs privés qui sauront les concevoir, les constituer et les gérer.

Il y a des domaines où il faut du temps au temps, il faut semer, batailler un peu, provoquer le dialogue et la réflexion. Pour le tabac, c'est pareil, même si cette première démarche devait être barrée, ce n'est que provisoire, nous avons tout le temps, il y aura d'autre rendez-vous, ce n'est qu'un début