Président de la Cnamts et du Cnessss
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INTERVIEWS/DEBATS |
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Jean-Marie
Spaeth Président de la Cnamts et du Cnessss |
Jean-Marie SPAETH, est Président de la CNAMTS, du CNESSS, de l’ADECRI , et peut-être de quelques autres établissements dont nous n’avons pas connaissance. L’homme est Mosellan, cela se sait et s’entend, et comme il parle souvent, cela s’entend beaucoup. Il s’est finalement imposé dans le paysage de l’Assurance maladie, où il exerce avec ténacité le sacerdoce présidentiel d’une institution qui est passée du temps de la superbe à l’ère de la crise, dont il hérite.
Pour autant, l’incompréhension est encore grande sur quelques sujets entre le Président de la CNAMTS et les gens des caisses, notamment à propos de la CMU. Certains sujets mériteront un jour d’être débattus autour d’une table ronde.
On a tenté d’obtenir de Jean-Marie SPAETH toutes les explications qu’attendent les personnels des caisses. Il faut le remercier de s’être prêté au jeu avec conviction et passion.
INTERVIEW : Gérard ARCEGA
I - Vous présidez le Cnesss depuis plusieurs années maintenant. Quelle est votre appréciation de l'Ecole, et des hommes qu'elle sélectionne puis qu'elle forme ?
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Tout d'abord, je dirai que le Cnesss a montré qu'il est une école qui sait s'adapter. La formation initiale et continue, indissociables pour la qualité des équipes de direction des caisses, a été renouvelée. Elle s’est adaptée, et devra continuer à la faire, aux besoins nouveaux du management, aux réformes et aux enjeux de chaque branche. Par ailleurs, l’ouverture vers l’extérieur a été développée. Partenariats notamment avec d’autres écoles de management ou de la protection sociale, mais aussi ouverture vers les pays étrangers, par la multiplication des échanges avec ces pays en matière de protection sociale. Enfin, les modifications apportées aux concours de recrutement devraient diversifier le profil des futurs agents de direction. |
Ces actions, que le plan pluriannuel du CNESSS permettra de poursuivre et d'approfondir, confirment sa capacité d’adaptation et de réactivité. Elles sont un atout pour les organismes de sécurité sociale qui sont dirigés par un personnel hautement qualifié. Elles sont nécessaires pour faire face aux réformes en cours et les changements qu’ils impliquent, tant au niveau de l’organisation des caisses que des relations avec leurs usagers et leurs partenaires.
II –La nomination du nouveau directeur a fait l'objet d'une étroite concertation entre la direction de la sécurité sociale et vous-même. Etes-vous satisfait de la façon dont s'est déroulée la procédure ?
Oui, elle est à l'image de la complète confiance qui s’est instaurée entre le CNESSS et le Ministère. Et ceci n’est pas sans relation avec l’action du CNESSS ces dernières années. Je me réjouis en outre de l’unanimité qui s’est dégagée au sein du Conseil d’Administration du CNESSS autour du nouveau directeur, et au-delà de ses qualités humaines et professionnelles, que le choix se soit porté sur un agent de direction de l’institution.
III - L'Ecole forme des anciens élèves parmi lesquels des agents de l'Institution. Elle propose aussi d'autres formations qualifiantes, pour les agents comptables ou les agents dits de la "2ème section" c'est-à-dire nommés sans concours. Cette multiplication hiérarchisée des épreuves n'est pas propice à la formation d'un esprit de corps et favorise finalement la promotion de responsables qui n'ont pas la chance de bénéficier de toute la formation du CNESSS. Qu'en pensez-vous ?
Cette diversité des modes de recrutement est une des caractéristiques du CNESSS. La Sécurité Sociale dispose ainsi d’un vivier de cadres supérieurs, ses personnels ont la chance de se voir offrir des perspectives de promotion sociale et c’est une richesse pour les équipes de direction, et par conséquent les organismes. Il convient donc de la préserver. Certes bénéficier de toute la formation du CNESSS est un atout. Mais disposer d’une expérience professionnelle reconnue et sanctionnée pour des agents de direction au travers d’autres formations qualifiantes, en est un autre. L’important, et c’est le cas, est que ces autres formations qualifiantes présentent tous les gages de qualité et de sélectivité afin de maintenir une certaine homogénéité en termes de compétences.
IV – L'association des anciens élèves se positionne désormais au-delà de la stricte défense corporatiste des intérêts matériels et moraux de ses membres. Nous essayons de défendre la fonction d'agent de direction quand elle est mise en cause, parfois en raison même d'une grande exigence dans son accomplissement. Nous nous affirmons aussi comme des "militants de la Sécu". Cette orientation vous pose-t-elle problème ?
La défense des intérêts matériels et moraux, c'est à dire l'objet même de l'action syndicale, ne saurait se confondre de mon point de vue avec le corporatisme ou la stricte défense d'intérêts catégoriels. Je défends pour ma part une vision plus ambitieuse du syndicalisme confédéré : un syndicalisme qui sait faire des arbitrages entre catégories de salariés et montrer la voie de l'intérêt général.
A côté de l'action syndicale proprement dite, il y a place pour des lieux d'échanges et de confrontation où peuvent se retrouver les "militants de la sécu" dont vous parlez : l'association des anciens élèves est là dans son rôle. Qu'elle soit aussi force de proposition pour les partenaires sociaux ne me pose aucun problème.
V – Nous avons pu lire dans les journaux à propos de la CMU, je cite : "l'assurance maladie ne veut pas gérer la part complémentaire des exclus". Tous les cadres et agents de direction pour ne pas dire tout le personnel des caisses, ont été extrêmement surpris de lire une telle affirmation qui ne reflète pas vraiment leur point de vue. Ne pensez-vous pas qu'il y a dans ce domaine une grande incompréhension entre des administrateurs nationaux et les personnels de l'Institution ?
Deux choses en guise de préambule : La première, c'est que l'on ne peut pas limiter le débat sur la CMU aux seuls aspects liés à l'organisation de la couverture complémentaire de 6 millions de personnes qui en bénéficieront gratuitement. La CMU représente d'abord une avancée sociale, tout à fait considérable, à travers la reconnaissance d'un droit universel, ouvert à toute personne résidant sur le territoire de bénéficier de l'assurance maladie ce qui met fin à des cas d'exclusion scandaleux dans un pays développé. Ensuite pour que l'accès aux soins devienne une réalité tangible pour tous, il fallait simultanément faciliter la couverture complémentaire à ceux qui en sont écartés du fait de la précarité de leur situation ou de la faiblesse de leurs revenus. L'enjeu de la CMU, c'est aussi cela, et ce 2ème volet concerne 6 millions de personnes, qui ne sont pas tous des exclus.
La deuxième idée, c'est que, sur l'organisation de la couverture complémentaire, se jouent quelques questions de principe fondamentales du point de vue de la conception d'ensemble du rôle et des missions de la protection sociale dans ce pays. Le débat, je le sais, a donné lieu à des échanges passionnés et passionnants dans toute l'Institution. Mais opposer à cet égard, la vision de "certains" administrateurs nationaux à celle de l'ensemble des personnels m'apparaît non seulement caricatural mais en plus erroné. Comme si le conseil d'administration vivait sur une autre planète que les salariés de l'assurance maladie !
Quels sont donc les enjeux sur l'organisation de la couverture complémentaire associée à la CMU ? Pourquoi n'avons nous pas souhaité que les caisses primaires se situent sur le même terrain que les organismes complémentaires dans la gestion du dispositif ? D'abord à cause des risques de confusion quant aux rôles respectifs des régimes obligatoires et des organismes complémentaires.
En effet, une mise en concurrence des caisses d'assurance maladie et des organismes complémentaires pour gérer cette protection complémentaire spécifique peut à terme ouvrir la voie à de possibles remises en cause plus fondamentales des frontières entre les régimes obligatoires et les organismes complémentaires. Par ailleurs, loin d’appliquer une solution de droit commun aux populations défavorisées, elle conduit à créer un système spécifique qui ne fait que conforter la marginalisation de ces personnes. Enfin, elle conduit les caisses d’assurance maladie à effectuer des remboursements de dépenses de santé sous condition de ressources, ce qu’elles n’ont pas vocation de faire. Je crains que ce précédent se reproduise
VI – Le risque d'une prétention des assureurs complémentaires à gérer la part primaire si les caisses gèrent la part complémentaire semble très discutable. On ne voit pas en quoi cette prétention deviendrait soudainement légitime, la répartition des rôles ne s'appuyant pas sur une logique de partage équitable d'un "marché" mais sur une éthique de solidarité. Quand bien même cela arriverait, des millions d'assurés quitteraient-ils du jour au lendemain l'assurance maladie pour se précipiter ailleurs ? Enfin , la solution inverse ne contient-elle pas en germe exactement le même risque, puisqu'elle légitime la gestion d'une assurance de solidarité par des acteurs privés, et n'est-ce pas d'ailleurs exactement ce qu'ils veulent démontrer ?
Tous vos arguments se résument à une même thèse : seule l'assurance maladie, parce qu'elle est un service public et un régime obligatoire est pleinement légitime pour gérer un dispositif de solidarité, tel que la CMU. Cette vision procède d'une erreur d'optique.
Je privilégie pour ma part une autre conception : la couverture complémentaire des populations qui en sont aujourd'hui écartées doit se concevoir dans des formules le plus proche du droit commun applicable à l'ensemble de la population. Tout le monde aujourd'hui peut soit souscrire un contrat auprès d'une compagnie d'assurance, soit adhérer à une mutuelle, et en changer s'ils ne sont pas satisfaits. Evitons les ghettos qui, si l'on rajoute les effets de seuils du fait des conditions de ressources, créent autant d'inégalités que le dispositif à vocation à en faire disparaître.
Je reste profondément convaincu que la sécurité sociale doit rester sur le terrain qui est le sien qui consiste à offrir le même niveau de prise en charge à toute la population quel que soit le niveau de revenus. Différencier les niveaux de remboursements en fonction des revenus, c'est sortir du système solidaire créé en 1945 où la solidarité s'exerce à travers les cotisations et où chacun reçoit des prestations égales et en fonction de ses besoins sanitaires.
VII – Admettons qu'un accord notamment avec les mutualistes puisse être une bonne chose, en permettant un rapprochement entre les grands assureurs à but non lucratif, faut-il pour autant s'en tenir à cette répartition des remboursements primaires et complémentaires qui n'a ni légitimité, ni utilité ni même à long terme d'intérêt pour les acteurs complémentaires eux-mêmes ? Ne pourrait-on passer d'une complémentarité de remboursement à une complémentarité de prestations ?
Une réflexion générale tout d'abord. Vous me semblez enfermé dans une vision très "sécu-centriste" de l'assurance maladie où, en somme, vous estimez que les caisses devraient rembourser à 100 % les dépenses de santé médicalement utiles, en ne tolérant l'existence du complémentaire que sur le reste, c'est à dire le confort et le superflu. Sans doute peut-on rêver d'un monde parfait où l'assurance maladie pourrait supporter une telle charge financière, je crois que nous en sommes loin et pour longtemps. La réalité qui s'impose massivement, que la loi CMU illustre d'une certaine façon, c'est que pour accéder aux soins aujourd'hui la sécurité sociale ne suffit pas et qu'il faut une complémentaire maladie. De même qu'une retraite décente (pour les salariés du secteur privé en tous cas) suppose également une retraite de base et une retraite complémentaire. C'est un fait, pas un jugement de valeur.
Je n'exclus évidemment pas que la couverture maladie obligatoire progresse. Je le souhaite bien au contraire et vous aurez remarqué que certaines propositions du Plan Stratégique vont dans ce sens, par exemple dans le domaine de la dentisterie ou de l'optique. Mais en particulier, dans ces secteurs où l'assurance maladie s'est dramatiquement désengagée ces 30 dernières années, l'amélioration de la couverture sociale globale suppose un accord entre régimes obligatoires et régimes complémentaires. C'est le sens profond de l'accord avec les organismes complémentaires que vous évoquez. Au contraire, jusqu'à présent le "chacun pour soi" des complémentaires et des régimes obligatoires, n'a fait qu'alimenter l'inflation des dépenses et l'exclusion des populations les plus fragiles.
VIII – Il n'en reste pas moins que l'existence d'un ticket modérateur est la première source d'exclusion et la cause majeure d'une gestion complexe, coûteuse et ubuesque. Tous les problèmes de terrain sont pour l'essentiel liés aux problèmes liés à la part complémentaire, bien plus qu'au remboursement primaire, surtout depuis la loi de 93 qui permet une ouverture des droits immédiate et provisoire. C'était déjà ingérable avec un seul partenaire, les conseils généraux, qu'en sera-t-il avec plusieurs assureurs complémentaires ?
Je partage votre constat sur le ticket modérateur mais je suis moins pessimiste que vous sur la complexité de la gestion de la CMU dans les caisses. Surtout ne perdons pas de vue l'objectif derrière les éventuelles difficultés de mise en œuvre : les caisses doivent pouvoir ouvrir des droits de façon immédiate à des personnes qui aujourd'hui en sont exclues. Les bénéficiaires de la CMU doivent pouvoir accéder à l'ensemble des soins avec une dispense totale d'avance des frais, donnant lieu ensuite à un règlement unique des professionnels de santé. Je fais confiance aux gestionnaires pour surmonter les difficultés techniques qui, inévitablement se poseront.
IX – Les exclus n'ont pas naturellement tendance à être des vecteurs de gaspillage des dépenses parce qu'ils sont des exclus. Il n'empêche que le tiers payant et le remboursement intégral s'ils ne sont pas la cause d'une surconsommation des soins, sont néanmoins des facteurs d'amplification massive des dépenses dès lors qu'on reste dans un système très permissif, en l'absence de toute autre régulation. Par ailleurs, la majeure partie des fraudes de certains professionnels s'exerçait dans le champ de l'aide médicale départementale. Comment allons-nous maîtriser cette dépense ?
Il n'est pas exclu que les 6 millions de bénéficiaires de la couverture complémentaire gratuite, qui aujourd'hui consomment moins de soins que la moyenne des Français, consomment demain davantage qu'aujourd'hui. Ce serait logique que l'on assiste à une consommation "de rattrapage" et c'est sans doute en partie nécessaire, sans forcément se traduire par un surcoût net : des soins précoces sont souvent moins coûteux qu'une hospitalisation.
Pour le reste, bien sûr la vigilance s'impose pour veiller à l'application par tous les professionnels des tarifs de prise en charge des biens et de services remboursables qui seront fixés pour les bénéficiaires de la CMU. Y aura-t-il demain davantage de fraude qu'avec les cartes-santé actuelles ? Le nombre de bénéficiaires mis à part, ce risque ne me semble pas une fatalité.
X – La solution simple et efficace n'est-elle pas de proposer des filières de soins de qualité en faveur des exclus d'abord qui seraient alors remboursés à 100 % par l'assurance maladie seule de ce qui est médicalement nécessaire et suffisant, et ce qui permettrait de maîtriser la dépense ? Ne peut-on proposer une option "filière-CMU" ou soutenir une "option médecin référent" privilégiée pour les bénéficiaires de la CMU ?
Il faut relever avant toute chose que la mise en œuvre du "médecin référent" se heurtera à une réelle difficulté pour les bénéficiaires de la couverture complémentaire associée à la CMU : pour eux, choisir un médecin référent représente a priori une contrainte sans contrepartie, puisque la dispense d'avance des frais et la prise en charge des soins à 100 % est la règle générale. Il n'y a donc pas pour cette population d'incitation à s'engager dans la continuité des soins. Nous réfléchissons actuellement au problème.
Je reste néanmoins philosophiquement hostile à cette vision qui consiste à organiser un système de soins "pour les pauvres" à côté du système de droit commun pour l'ensemble de la population. Quels que soient les habillages, les justifications ou les précautions prises, cela resterait un système à deux vitesses, à l'opposé de la sécurité sociale solidaire, pour laquelle je me bats à la tête de la CNAMTS.
XI – La CNAMTS a accepté de payer les médecins pour "faire le travail des caisses" selon leur expression consacrée. Tous les autres professionnels de santé demandent donc la même chose, à commencer par les pharmaciens, qui télétransmettaient pourtant depuis des années en y trouvant leur avantage. Fallait-il même pour sauver le projet Vitale, céder ? L'expérience ne montre-t-elle pas que céder n'a jamais apporté ni considération ni efficacité à long terme ?
L’aide à la télétransmission accordée aux médecins couvre les frais de télétransmission des pour accomplir cette tâche. Cette aide se matérialise par une somme forfaitaire par feuille de soins électronique. L’accord signé avec eux implique une obligation de résultats. Je n’ai pas le sentiment que la CNAMTS ait cédé devant les médecins pour sauver le projet SESAM VITALE car sa montée en charge atteste que c’est un mouvement irréversible. La CNAMTS n’a pas non plus accepté de payer les médecins pour faire "le travail des caisses ". Que la feuille de soins soit produite au stylo ou au clavier, il n’y a de ce point de vue, pas de changement pour les professionnels de santé. Les premiers bénéficiaires de la feuille de soins électronique sont les assurés qui jusqu’à présent transmettaient eux-mêmes leurs feuilles. La CNAMTS, dans le cadre de ses prérogatives, a simplement négocié avec les médecins généralistes les conditions d’un accord qui tout en répondant à certaines de leurs légitimes revendications, réponde aux intérêts et aux attentes de l’assurance maladie. J’espère qu’il en sera de même avec l’ensemble des professions de santé.
S’agissant des pharmaciens, ils sont conduits, comme les autres professionnels de santé, à acquérir un lecteur et à modifier certains de leurs équipements pour télétransmettre des feuilles de soins sécurisées. La télétransmission, hors Sésam-Vitale, était limitée au tiers payant et à un cadre géographique donné, et elle était doublée de flux papier. L’accord négocié avec les pharmaciens permettra donc d’étendre la télétransmission sécurisée à l’ensemble de leur activité, facilitant notamment, mais cela ne concerne pas seulement les pharmaciens, la montée en charge du codage. L’assurance maladie pourra ainsi disposer d’informations indispensables à la gestion du risque.
XII – Les organismes de sécurité sociale sont sur la brèche. Sans sombrer dans la revendication ordinaire, la liste des urgences, notamment dans la branche maladie, est impressionnante : Vitale, le médecin référent, l'Euro, l'an 2000, le changement de modèle informatique national, les 35 heures, la CMU, le plan stratégique. Tout est urgent, tout est important et recruter les effectifs que nous garderons près de trente ans mérite peut-être une réflexion approfondie. Ne pourrait-on pas hiérarchiser les priorités ?
J’ai, et je me fais l’écho du Conseil d’Administration de la CNAMTS, conscience que les organismes de la Branche Maladie sont sur la brèche, et je remercie l’ensemble du personnel pour la qualité du travail accompli. Nous sommes en effet dans une période de profonds changements qu’ils soient ou non initiés par l’Assurance Maladie. Mais peut-on pour autant définir un ordre de priorités dans les différents chantiers que vous citez ? L’EURO, la CMU, les 35 heures, relèvent du domaine de la loi. Le plan stratégique, le médecin référent et SESAM VITALE participent à la refondation du système de soins qui ne peut plus attendre. Quant à l’AN 2000 et le changement de modèle informatique national qu’il induit…Face à cette situation les instances délibérantes de la CNAMTS ont été amenées à plusieurs reprises à approuver l’octroi de moyens temporaires supplémentaires aux organismes, afin de leur apporter une réponse, certes à court terme, mais une réponse. Dans le même temps, j’ai demandé au directeur de la CNAMTS, dans le prolongement du plan stratégique, de lancer la réflexion autour d’un projet de branche. Ce projet précisera les missions de l’Assurance Maladie, les moyens nécessaires pour les exercer ainsi qu’une clarification du champ de compétences des différents acteurs. La gestion prévisionnelle des ressources entre dans le cadre de cette réflexion en cohérence avec la mise en place des 35 heures.
XIII – le plan stratégique est lancé. Il rencontre une opposition qui était prévisible mais dont l'ampleur a peut-être surpris. Quel est votre sentiment sur les chances de ce plan ?
| Je n'ai pas la même perception que vous de la situation et je ne crois pas que le plan stratégique ait reçu l'accueil que vous dites. A l'inverse, je crois qu'il faut d'emblée saluer le fait que, passer quelques –rares- réactions épidermiques, la démarche de la Cnamts, la qualité de son diagnostic et sa volonté de proposer un ensemble cohérent a été salué de manière très consensuel. Ceci est clairement à mettre à l'actif de l'assurance maladie et en particulier de la majorité de gestion du conseil d'administration. Ce qui a été unanimement apprécié également, c'est le processus de dialogue qui a été voulu et porté par l'ensemble de la branche. La seconde version du plan stratégique apporte la preuve que le débat n'était pas factice et qu'il a permis d'amender et d'enrichir de façon importante les propositions initiales de la Cnamts. |
| Que certaines mesures suscitent des oppositions, ou du moins des réticences, en particulier dans le corps médical, ce n'est pas étonnant. Il n'y a qu'à lire le code de la sécurité sociale pour deviner une telle réaction : depuis l'origine des conventions nationales, la loi –et en particulier celle qui définit le champ de compétence de ces accords- ne traite jamais des droits des patients, mais uniquement de ceux des médecins. Sans doute cela résultait-il à l'origine, d'une pénurie de médecins qu'il fallait attirer dans le giron conventionnnel. Les temps ont changé, mais pratiquement pas les textes. La démarche du plan stratégique c'est tout simplement revenir à l'essentiel, c'est-à-dire mettre le système de soins au service du patient et de ses besoins sanitaires. Ceci étant dit, cela n'exclut pas une responsabilisation des patients également. Mais ce n'est pas au vu de ces réactions réticentes, qu'il faut en déduire un rejet généralisé de nos propositions. Le sondage que nous avons récemment fait réalisé et que nous avons rendu public le 5 juillet 99 montre l'inverse : la population attaché au système de soins et son organisation solidaire en ressent néanmoins les défauts et est prête à des réformes, y compris celles qui empiéteraient sur une partie des libertés qu'elle a aujourd'hui. |
XIV – Madame la Ministre affirme haut et fort que la gestion de l'hôpital n'est pas la problème de l'assurance maladie. Ne peut-on demander, si c'est vraiment le cas, qu'on épargne alors aux URSSAF le devoir d'en recouvrer les recettes à travers les cotisations, aux organismes prestataires la fiction d'en assurer le financement, et à tous les acteurs de la sécurité sociale, d'assumer la responsabilité affichée de plus de la moitié des déficits ?
L’Assurance Maladie a longtemps joué un simple rôle de payeur aveugle, tant pour l’hôpital que pour l’ambulatoire d’ailleurs. S’est-on posé pour autant la question d’épargner aux URSSAF de recouvrer les cotisations pour le secteur ambulatoire ? Non.
Cela dit, l’Assurance Maladie, au travers du plan stratégique, ne revendique pas la gestion de l’hôpital. Mais parce ce qu’elle est le financeur du système de soins, parce qu'elle défend les intérêts des assurés sociaux, l’assurance maladie pose un certain nombre de principes communs à l’ensemble des segments du système de soins. L’aspect institutionnel viendra dans un second temps. C’est par la pertinence de ses propositions que l’Assurance Maladie se positionnera comme un interlocuteur incontournable.
XV –Une majorité du conseil d'administration de la CNAMTS approuve ce plan et le soumet au Gouvernement et menace de démissionner s'il n'est pas pris en compte de manière significative. Les Gouvernements manifestent rarement un grand enthousiasme pour prendre en compte des mesures qui fâchent. Cette situation où un acteur national très important met en demeure un Gouvernement de se prononcer est inédite. Cela en fait-il la dernière chance de l'assurance maladie ?
Il appartiendra à chaque organisation syndicale et patronale de se prononcer sur ce point. Cela dit, ce plan est porté beaucoup plus largement que vous ne le dites. Il est devenu le plan de l'ensemble des régimes obligatoires de l'assurance maladie comme l'a montré la journée que nous avons organisée le 5 juillet dernier avec tous les responsables de caisses. Il est également porté par les institutions complémentaires. Je crois là que nous avons une première, un projet porté par l'ensemble de la société civile.
XVI – Nous craignons non pas le refus total du plan stratégique, mais son enlisement dans une acceptation de quelques mesures, accompagnée de longues réflexions pour d'autres. L'assurance maladie ne risque-t-elle pas surtout de se dégrader encore, dérivant sans qu'on en prenne conscience réellement vers un système "hispanique" avec une couverture obligatoire médiocre, et des assurances complémentaires de plus en plus présentes et nécessaires ?
Pour toutes les raisons que je viens d'évoquer, je ne conçois pas que le Gouvernement, ni le Parlement puissent ignorer le plan stratégique qui rassemble les propositions de l'ensemble des régimes d'assurance maladie. Je ne peux donc pas me placer dans cette hypothèse.
